陳麗萍

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 血液科, 江蘇 江陰, 214400)

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小劑量美羅華聯(lián)合重組人血小板生成素治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的護理

陳麗萍

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 血液科, 江蘇 江陰, 214400)

摘要:目的探討小劑量美羅華聯(lián)合重組人血小板生成素(rhTPO)治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)的療效及其護理。方法對診斷為難治性ITP的4例患者采用小劑量美羅華聯(lián)合rhTPO治療，治療過程中實施有效的心理護理，嚴(yán)格規(guī)范藥液的保管、配置及輸注，積極預(yù)防和處理藥物不良反應(yīng)，并對副作用進行嚴(yán)密觀察和護理。結(jié)果4例患者中，1例獲完全反應(yīng)(CR)，3例獲部分反應(yīng)(PR)，發(fā)熱1例、肝功能異常1例，所有患者均順利完成治療。結(jié)論小劑量美羅華聯(lián)合rhTPO為難治性ITP的治療提供了新途徑，是一種安全有效的治療方法，精心的護理能有效預(yù)防藥物的毒副作用，保證治療效果。

關(guān)鍵詞:小劑量美羅華; 重組人血小板生成素; 難治性ITP; 護理

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病，以血小板減少和皮膚黏膜出血為主要臨床表現(xiàn)。目前認(rèn)為自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度吞噬破壞是ITP發(fā)病的主要機制[1]，B細(xì)胞在其中發(fā)揮了主要作用。ITP常規(guī)治療方法有糖皮質(zhì)激素、大劑量免疫球蛋白、達(dá)那唑、免疫抑制劑等藥物及脾切除，但仍對約25%的成人ITP患者無效[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性ITP患者中，巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，導(dǎo)致血小板生成不足，因此現(xiàn)代ITP治療措施含阻止血小板過度破壞和促血小板生成[3]。近來資料[4]表明，美羅華可以有效清除血液、骨髓、淋巴結(jié)中活化的B淋巴細(xì)胞，減少ITP自身抗體的產(chǎn)生，進而減少血小板的破壞。美羅華常用劑量為375 mg/m2靜脈滴注，每周1次，4周為1療程[5]。但美羅華因價格昂貴而在臨床應(yīng)用受限，故小劑量美羅華治療ITP仍在探索中。重組人血小板生成素(rhTPO)的結(jié)構(gòu)與人TPO完全一致，可通過提高骨髓巨核細(xì)胞的數(shù)量，促進其分化和成熟來調(diào)節(jié)血小板生成[6], 從而提高血小板計數(shù)。本科2011年9月—2015年5月應(yīng)用小劑量美羅華聯(lián)合rhTPO治療4例難治性ITP患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將護理過程報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

選擇2011年9月—2015年5月在本院臨床診斷為難治性ITP的患者4例，均為女性，年齡42～59歲，中位年齡48歲，病程6個月～30年，診斷均符合《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。4例患者此前接受過糖皮質(zhì)激素、大劑量丙種球蛋白、促血小板生長因子、免疫抑制劑等治療。1例患者已行脾切除治療，在脾切除后1個半月復(fù)發(fā)；3例患者為不愿或因伴發(fā)疾病不能接受脾切除治療。3例患者為首次使用美羅華，1例患者為經(jīng)小劑量美羅華治療好轉(zhuǎn)后19個月復(fù)發(fā)者。美羅華治療前患者血小板計數(shù)在(2～8)×109/L, 所有患者都有不同程度的出血表現(xiàn)，其中皮膚黏膜出血3例、牙齦出血1例、鼻腔出血1例、消化道出血1例。

1.2治療方法

美羅華由美國羅氏公司生產(chǎn), 3例患者均予小劑量美羅華100 mg加入生理鹽水100～250 mL中靜脈滴注，每周1次，每次維持2 h，連續(xù)4周。同時聯(lián)合應(yīng)用rhTPO(特比澳，沈陽三生)15 000 U皮下注射，1次/d，連續(xù)7～14 d。美羅華治療前給予鹽酸異丙嗪、糖皮質(zhì)激素(甲基強的松龍或地塞米松)、10%葡萄糖酸鈣抗過敏。輸注過程中監(jiān)測患者生命體征，治療期間定期檢測血小板計數(shù)、白細(xì)胞、肝功能, 4周后復(fù)查淋巴細(xì)胞CD20表達(dá)水平。血小板計數(shù)上升至50×109/L或100×109/L即予停rhTPO。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]

以血小板計數(shù)作為療效評定標(biāo)準(zhǔn)，即血小板計數(shù)>100×109/L為完全反應(yīng)(CR)、血小板計數(shù)在(>50～100)×109/L為部分反應(yīng)(PR)、血小板計數(shù)在(20～50)×109/L為輕微反應(yīng)(MR)，否則為無反應(yīng)(NR)，總反應(yīng)率(OR)以CR+PR+MR計算。

1.4治療結(jié)果

4例接受治療的患者血小板明顯升高，3周內(nèi)起效3例，6周起效1例，總反應(yīng)率4/4(100%)。所有患者出血情況均得到改善，未再出現(xiàn)新的出血征象，血液中B淋巴細(xì)胞明顯下降，治療前CD20明顯表達(dá)，治療后下降。1個療程結(jié)束后, 1例患者獲CR, 3例患者獲PR。治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱1例，肝功能異常1例，不良反應(yīng)較輕，患者均能耐受，全部患者治療中均未出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用。

2護理

2.1用藥前護理

2.1.1心理護理：本組有1例美羅華治療后復(fù)發(fā)的患者，另3例患者均為反復(fù)使用其他治療方法無效而采用美羅華治療，對藥物缺乏了解，而且此藥物價格昂貴，為自費藥品，患者對治療既寄予希望，又擔(dān)心能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，常表現(xiàn)出信心不足、緊張不安、焦慮等心理。針對此種情況，護士在用藥前應(yīng)告知患者及家屬美羅華的藥理作用、治療方法、治療效果及可能發(fā)生的副作用，鼓勵其不要輕言放棄。向患者及其家屬解釋治療過程中醫(yī)護人員會密切觀察病情變化，及時處理異常情況，并告知副作用可以通過藥物預(yù)防來減少或減輕其發(fā)生，即使出現(xiàn)副作用，通過積極處理也能夠改善且不影響藥物的繼續(xù)使用。幫助患者尋求支持系統(tǒng)，鼓勵家屬陪護并給予經(jīng)濟支持，使患者消除顧慮，增強對治療的信心，主動、積極配合治療。本組4例患者均能積極配合治療，順利完成總療程。

2.1.2藥物保管與配置：美羅華(利妥昔單抗)由美國羅氏公司生產(chǎn)，是一種人鼠嵌合型的單克隆抗體，瓶裝制劑應(yīng)在2～8 ℃冰箱內(nèi)避光保存。配置好的藥液在室溫下可保存穩(wěn)定12 h，如不能立即使用，在2～8 ℃冰箱內(nèi)可保存24 h。配置藥液時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，將美羅華溶于生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，配藥時避免產(chǎn)生泡沫，輕柔顛倒輸液袋使溶液混勻，嚴(yán)禁劇烈晃動，以免蛋白質(zhì)分解降低藥效。使用前觀察注射液有無微?；蜃兩?。rhTPO是利用基因重組技術(shù)由中國倉鼠卵巢細(xì)胞表達(dá)經(jīng)提純制成的全長糖基化血小板生成素，與內(nèi)源性血小板生成素具有相似的升高血小板的藥理作用，于2～8 ℃避光保存。

2.1.3用物準(zhǔn)備：治療前床邊準(zhǔn)備心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、搶救車、輸液泵。搶救車內(nèi)備好地塞米松、鹽酸異丙嗪、腎上腺素等，以便在發(fā)生過敏反應(yīng)時能及時搶救。

2.2用藥期間護理

2.2.1飲食護理：指導(dǎo)患者用藥期間不要進食海鮮類易過敏食物，以免過敏而影響判斷。囑患者多飲水，少量多餐，避免進食油膩、辛辣等刺激性食物，以減輕反應(yīng)，可進食清淡、易消化食物如蔬菜、水果等。

2.2.2藥物輸注護理：美羅華含有鼠蛋白結(jié)構(gòu)，應(yīng)單獨一路靜脈通道輸注，不與其他藥物共用靜脈通道，以免影響藥效，用輸液泵精確控制輸注速度，避免輸液速度過快而引起不良反應(yīng)。美羅華對外周靜脈刺激性大，靜脈輸注時易引起靜脈炎，藥液應(yīng)盡量從PICC或CVC輸入，無條件時可使用淺靜脈留置。美羅華滴注前后予生理鹽水沖洗血管，以減少藥物對血管的刺激。穿刺時宜選擇容易固定且便于患者活動的較粗大的靜脈，經(jīng)常更換穿刺部位，合理使用血管。密切觀察輸液是否通暢，滴速是否適宜，穿刺部位有無紅腫、疼痛等不適。一旦出現(xiàn)藥物外滲，應(yīng)立即停止輸注，用利多卡因+地塞米松局部封閉，外涂喜遼妥軟膏，更換部位后再次輸入。本組2例外周靜脈使用者未發(fā)生靜脈炎。

2.2.3副作用的觀察及護理：美羅華在治療中的不良反應(yīng)大多是輸注相關(guān)或細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致的，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、高血壓、竇性心動過速、疲乏、瘙癢、蕁麻疹、咽喉發(fā)緊、短暫低血壓等，但程度較輕。這些癥狀常發(fā)生于首次注射后0.5～2 h內(nèi)，通常緩慢輸注或暫停輸注可緩解上述癥狀，癥狀輕重與給藥劑量無關(guān)，在多次給藥后癥狀會逐漸減輕或消失[9]。本科在美羅華輸注前30 min，遵醫(yī)囑予肌注鹽酸異丙嗪25 mg、靜脈注射地塞米松5 mg或甲基強的松龍40 mg、10%葡萄糖酸鈣抗過敏處理。本組1例患者在美羅華治療前曾出現(xiàn)上消化道出血，為防止再次引起出血，未使用糖皮質(zhì)激素抗過敏。美羅華剛開始輸注時，每15 min巡視病房1次，嚴(yán)格按輸注程序控制輸液速度，多觀察、多詢問，耐心傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生，必要時醫(yī)護人員可陪護在床邊。治療前12 h避免應(yīng)用降壓藥[10], 輸注中翻身動作要緩慢，以防低血壓的發(fā)生。如出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)減慢輸注速度，血壓繼續(xù)下降則應(yīng)暫停輸注美羅華，將藥物放在2～8 ℃冰箱內(nèi)保存，待患者血壓恢復(fù)后再由慢到快輸注。本組4例患者未出現(xiàn)血壓下降。輸注過程中予心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察病情變化，每15 min記錄1次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，無異常改為每1 h記錄1次至美羅華輸注結(jié)束。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停止美羅華輸注改為生理鹽水輸注，給予吸氧，并通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥搶救。rhTPO可引起肌肉酸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、乏力、血壓升高等不良反應(yīng)，使用中應(yīng)密切觀察，并與美羅華副作用相鑒別。有報道[11]稱應(yīng)用rhTPO治療過程中，不良反應(yīng)較輕微，患者可耐受。本組1例患者在第2次使用美羅華后第3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.2 ℃, 無其他感染癥狀，內(nèi)毒素及真菌D葡聚糖檢測G實驗均正常，予停用rhTPO，給予多飲水，后來體溫下降，未再出現(xiàn)發(fā)熱。由于治療期間血小板極度低下，患者應(yīng)絕對臥床休息，保持大便通暢，密切觀察皮膚、黏膜等出血情況，定期檢查外周血小板計數(shù)，必要時輸注血小板懸液支持治療。

2.3用藥后護理

大多數(shù)研究表明應(yīng)用美羅華后可出現(xiàn)明確的B細(xì)胞清除效應(yīng)，70%～80%患者B細(xì)胞耗竭，少數(shù)患者伴有血漿免疫球蛋白降低，有增加潛在感染的風(fēng)險[12]。醫(yī)護人員應(yīng)密切監(jiān)測患者的白細(xì)胞計數(shù)、體溫、肝功能及乙肝DNA定量變化，加強口腔、鼻腔、肛周、會陰部皮膚的清潔，減少探陪人員，保持病室空氣流通，病室內(nèi)每天予紫外線照射消毒30 min，避免受涼，減少感染的發(fā)生。本組1例患者原有“乙肝病毒攜帶”病史，肝功能異常，乙肝DNA定量<1000拷貝/mL，治療期間經(jīng)抗病毒及保肝治療后肝功能恢復(fù)正常，乙肝DNA定量未見升高。本組1例患者治療中出現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后肝功能恢復(fù)正常。

2.4出院指導(dǎo)

在90 d后，隨著B淋巴細(xì)胞分化成熟、逐漸恢復(fù)，針對血小板自身抗體增加，可導(dǎo)致血小板破壞增加[13]。囑患者出院后應(yīng)加強自我監(jiān)測，注意觀察皮膚、黏膜、牙齦、鼻腔等有無出血現(xiàn)象，每周監(jiān)測血小板計數(shù)，定期隨診復(fù)診。

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Nursing for patients with refractory idiopathic thrombocytopenic purpura by combination treatment of small dose of rituximab and recombinant human thrombopoietin

CHEN Liping

(DepartmentofHematology,JiangyinHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Jiangyin,Jiangsu, 214400)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy and nursing for patients with refractory idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) by combination treatment of small dose of rituximab and recombinant human thrombopoietin (rhTPO). MethodsFour patients diagnosed as refractory ITP were treated with small dose of rituximab and rhTPO, and meanwhile they were conducted with effective psychological nursing, strict regulation of liquid storage, configuration and infusion, positive prevention and management of adverse drug reactions. Side effects were observed strictly. ResultsFour patients completed treatment successfully, and there were one case of CR, 3 cases of PR, one case of fever and one case of abnormal liver function. ConclusionSmall dose of rituximab combined with rhTPO is a new way for treatment of refractory ITP. Careful nursing care can effectively prevent the side effects of drug and ensure the therapeutic effect.P.

KEYWORDS:small dose of rituximab; recombinant human thrombopoietin; refractory ITP; nursing

中圖分類號:R 472.9

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)08-047-03

DOI:10.7619/jcmp.201608015

收稿日期:2015-11-14