孫長鵬,陳云琦,管宏俊,顧寅峰

(江蘇省建湖縣人民醫(yī)院 胸心外科,江蘇 建湖,224700)

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吻合口漿肌層間斷包埋在食管癌頸部機(jī)械吻合中的應(yīng)用

孫長鵬,陳云琦,管宏俊,顧寅峰

(江蘇省建湖縣人民醫(yī)院 胸心外科,江蘇 建湖,224700)

關(guān)鍵詞:食管癌; 頸部吻合; 機(jī)械吻合; 漿肌層包埋

食管癌是人類較為常見的消化道惡性腫瘤之一，全世界每年約有40萬人死于食管癌[1-3]。食管中上段癌手術(shù)時應(yīng)行頸部吻合，以最大限度地切除病變的食管[4-7]。本研究探討吻合口漿基層間斷包埋在食管癌頸部機(jī)械吻合中的應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

42例患者的主要癥狀是進(jìn)食梗噎感或進(jìn)行性吞咽困難，術(shù)前40例患者胃鏡確診為食管鱗癌，2例為食管黏膜上皮高級別內(nèi)瘤變。A組患者22例，其中女7例，男15例，平均年齡61歲；胸上段癌7例，胸中段癌15例；術(shù)后病理均為鱗癌；TNM分期為Ⅰ期3例,Ⅱa期5例,Ⅱb期5例,Ⅲ期9例。B組患者20例，其中女8例，男12例，平均年齡58歲；胸上段癌11例，胸中段癌9例；術(shù)后病理為鱗癌19例，腺鱗癌1例；TNM分期無Ⅰ期病例,Ⅱa期2例,Ⅱb期8例，Ⅲ期10例。

1.2手術(shù)方法

2組患者在全麻滿意后，均先取左側(cè)90°臥位，取右胸后外側(cè)切口，斷第6后肋進(jìn)胸，切斷奇靜脈，游離食管，上至胸廓入口處，下至食管裂孔，清掃隆突、肺下靜脈旁、上縱膈及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，胸內(nèi)操作完成后，于縱膈置入負(fù)壓引流管1根，頂部位于右胸頂，在游離好的食管后側(cè)，從第8肋間腋后線引出，在右胸第7肋間腋中線置入32號胸管1根，常規(guī)關(guān)胸?；颊呷∑脚P位，上腹部正中做一長約10 cm縱向切口，進(jìn)腹游離胃，幽門部要充分游離，并清掃腫大的淋巴結(jié)，保留胃網(wǎng)膜右血管及胃右動脈的第2～3個分支，在賁門部切斷食管，殘端消毒，用10號線縫扎。把胃從腹部切除提出，從胃底小彎側(cè)向遠(yuǎn)端用100 mm一次性切開縫合器2次及60 mm關(guān)閉器1次，裁剪胃呈管狀，寬約4 cm,閉合緣用1號絲線間斷全層加強(qiáng)。常規(guī)行左頸部切口，逐層分離，沿頸動脈鞘內(nèi)側(cè)游離出頸部食管，將管狀胃從縱膈床上提至左頸部切口內(nèi)，頸段食管游離至鎖骨上3～4 cm,切斷食管上荷包鉗，置入國產(chǎn)瑞索斯21號吻合器的中心桿(型號規(guī)格為YW-W-21)，從管狀胃底的最高點切開，碘伏棉球消毒胃腔，用中心桿上原有的塑料桿芯從胃后壁戳孔，引入中心桿進(jìn)入胃腔，置入吻合器的主件，旋緊吻合器，檢查吻合口周圍無組織夾入，擊發(fā)完成吻合，管狀胃底用6 cm關(guān)閉器關(guān)閉。A組患者吻口不做進(jìn)一步處理，B組患者在吻合前用3-0薇蕎縫線在吻口后壁食管與胃壁相應(yīng)位置先間斷縫合3針包埋縫線，用小紋鉗臨時牽引。方法為:先縫合吻合口的正后壁包埋線，進(jìn)出針距吻合口邊緣5～6 mm,針距約6～8 mm,把已縫合未打結(jié)的線向兩側(cè)牽引，吻合完成后打結(jié)，同樣方法完成吻合口側(cè)壁及前壁的包埋縫合。胃底殘端用3-0薇蕎縫線間斷包埋。吻合口置入食管床后置入十二指腸營養(yǎng)管及胃腸減壓管，溫水沖冼頸部切口，置入皮片引流1根，常規(guī)關(guān)腹及縫合頸部切口。

2結(jié)果

A組22例患者中，有4例并發(fā)吻合口瘺，發(fā)生率為18%。經(jīng)換藥、抗炎、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等治療后1個月左右均愈合。吻合口狹窄患者3例，發(fā)生率為13%，均為吻合口瘺愈合后的患者。3例患者均在吻合口瘺愈合后約3個月出現(xiàn)進(jìn)食不暢感，經(jīng)上消化道鋇餐檢查示吻合口寬4～6 mm,經(jīng)擴(kuò)張治療1～2次后好轉(zhuǎn)。B組患者無吻合口瘺及吻合口狹窄病例。A組有2例、B組有1例患者術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷，聲音嘶啞，致咳嗽無力、阻塞性肺炎，后行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，最終均行氣管切開治療后痊愈。2組患者均無圍術(shù)期死亡。

3討論

食管的全部黏膜在不同時期均有發(fā)生癌變的可能，食管次全切除可能降低殘留食管再發(fā)癌變的概率[8]。食管癌手術(shù)后的并發(fā)癥主要是吻合口瘺、吻合口狹窄及反流性食管炎，而吻合口瘺是術(shù)后短期內(nèi)可能造成患者死亡的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[9]。本研究A組患者吻合口未做進(jìn)一步處理，B組患者吻合完成后吻合口全層間斷包埋1周，術(shù)后A組吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率顯著高于B組(P<0.01)。

食管癌頸部吻合術(shù)后吻合口瘺高發(fā)的原因有:① 胃遠(yuǎn)端游離的不充分，吻合口張力偏大，吻合口的鈦釘對食管壁及胃壁形成切割效應(yīng)，造成吻合口瘺[10-12]; ② 手術(shù)操作游離胃底部時動作粗暴，造成胃底部胃壁的挫傷，或胃底閉合緣與吻合口太近，影響吻合口的血供，從而造成吻合口瘺或胃底部壞死[13-14]; ③ 胃排出障礙，消化液反流致吻合口逐漸腐蝕形成瘺口[15-16]; ④ 頸段食管縱行的食管營養(yǎng)血管未予細(xì)線縫扎，吻合后造成吻合口食管一側(cè)的血腫，影響血供，從而造成吻合口瘺; ⑤ 在頸部吻合時，因吻合器的主件聯(lián)接中心桿后，在旋緊時管狀胃不夠松弛，造成吻合后胃側(cè)切緣后壁組織偏少，甚至部分胃圈不完整，術(shù)后易造成吻合口瘺; ⑥ 術(shù)后劇烈咳嗽的高壓氣體導(dǎo)致胸內(nèi)壓和吻合口內(nèi)壓增加，可增加吻合口瘺的發(fā)生[17-18]; ⑦ 術(shù)后頸部引流不充分，造成吻合口周圍炎性滲液未能及時引出，從而誘發(fā)吻合口瘺; ⑧ 年老體弱、貧血、低蛋白血癥等也是影響吻合口愈合的重要因素，加強(qiáng)靜脈及腸內(nèi)營養(yǎng)支持對促進(jìn)吻合口的愈合至關(guān)重要。

本研究中，B組20例患者在頸部機(jī)械吻合完成后，用3-0薇蕎縫線間斷漿肌層包埋1周，減少了吻合口的張力，特別是在吻合口的后壁，部分患者在檢查切緣時發(fā)現(xiàn)胃圈后側(cè)的肌層菲薄，僅有黏膜完整，這是吻合口全周間斷漿肌層包埋能減少吻合口瘺的主要原因。在包埋縫合時，每一針的進(jìn)出都要基本相同，距吻合口約5～6 mm,針距約6～8 mm,打結(jié)時松緊要合適，使每一針的包埋線承受相同的吻合口張力。應(yīng)避免某一針縫合過寬或打結(jié)過緊，造成包埋線的張力過大，甚至造成切割效應(yīng)，從而誘發(fā)吻合口瘺。

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收稿日期:2016-03-23

中圖分類號:R 735.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-092-02

DOI:10.7619/jcmp.201615028