黃　新

(四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)人民醫(yī)院,四川 綿陽(yáng),621000)

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腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)治療胃食管反流病的療效

黃新

(四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)人民醫(yī)院,四川 綿陽(yáng),621000)

關(guān)鍵詞:腹腔鏡; Nissen胃底折疊術(shù); 胃食管反流癥

胃食管反流病的主要特征為反酸、胃灼痛等，常見并發(fā)癥有食道狹窄、食管潰瘍、上消化道出血、食道癌、Barrett食管等[1-2]。與傳統(tǒng)藥物相比，腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)的長(zhǎng)期抗反流的效果更加顯著，而且腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、美容效果好、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3-5]。本研究探討腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)治療胃食管反流病(GERD)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月—2015年1月本院收治的112例胃食管反流病并實(shí)施腹腔鏡 Nissen胃底折疊術(shù)患者，男61例，女51例，患者的平均年齡為(48.8±9.4)歲。所有患者中胃灼燒、反酸92例，吞咽困難14例，胸骨后疼痛46例，咳喘8例，不能平臥睡眠16例。112例患者中，有105例患者經(jīng)過常規(guī)內(nèi)科藥物治療3個(gè)月效果不佳或停藥后反復(fù)，進(jìn)而選擇腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)，6例患者直接選擇腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)。

患者入院后完善以下檢查:① 胃鏡:有64例患者通過該途徑得到診斷，按照洛杉磯分級(jí)Barrett食管4例，D級(jí)2例，C級(jí)6例，B級(jí)24例，A級(jí)28例。② 上消化道造影:有68例患者有食管裂孔疝。③ 食管測(cè)壓:112例患者的下食管括約肌的平均壓力為(8.4±3.5) mmHg,遠(yuǎn)低于參考值(22.00±6.12) mmHg。④ 24 h的pH值監(jiān)測(cè)(De Meester評(píng)分)[6]:112例患者的24 h的pH值的平均水平為(114.8±48.8),遠(yuǎn)高于參考值(7.36±3.76)。

1.2治療方法

患者行氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P雙下肢外展體位，頭高腳低30°,術(shù)者站于患者的兩腿之間。建立氣腹，氣腹壓力為12～15 mmHg。一般需要在上腹部做2個(gè)1.0 cm和3個(gè)0.5 cm孔，置入相應(yīng)大小的套管針(Trocar)。第1個(gè)1.0 cm孔位于臍與劍突中下1/3交界處，放入30°內(nèi)鏡；第2個(gè)1.0 cm孔位于左鎖骨中線肋緣下2 cm,為主操作孔，放入超聲刀等主要操作器械。第1個(gè)0.5 cm孔位于左腋前線肋緣下，放入無損傷抓鉗等助手所用器械；第2個(gè)0.5 cm孔位于右鎖骨中線肋緣下，為主刀的次操作孔，放入抓鉗或分離鉗；第3個(gè)0.5 cm孔位于劍突下，放入巴布科克(babcock)鉗抓住食管裂孔上方筋膜托開肝臟，暴露裂孔位置。有食管裂孔疝者先將疝內(nèi)容物復(fù)位，用超聲刀逐段離斷胃底與脾之間的網(wǎng)膜組織及胃短血管，游離切斷胃膈和食管膈韌帶，暴露左膈肌腳，用超聲刀離斷胃小彎側(cè)網(wǎng)膜組織，游離右側(cè)膈肌腳和食管前面腹膜；游離出食管長(zhǎng)度≥5 cm,以制造食管后方間隙。用2-0絲線間斷縫合兩側(cè)膈肌腳縮小食管裂孔，若裂孔直徑大于5 cm,可酌情使用補(bǔ)片修補(bǔ)。將胃底經(jīng)食管后方拉至食管前方，與食管左側(cè)的胃壁縫合，用2-0絲線間斷縫合2～3針，寬約1.5～2.0 cm,至少要有2針縫于食管肌層，形成360°的寬松折疊無張力包繞全部食管下段。檢查有無其他臟器損傷和出血，清點(diǎn)手術(shù)器械無誤后，縫合各個(gè)小切口。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)手術(shù)前后的胃鏡、食管測(cè)壓，監(jiān)測(cè)上消化道造影和24 h食管pH的變化，觀察并記錄手術(shù)過程中的出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后癥狀的緩解情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料采用方差分析或者t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

112例患者的平均手術(shù)用時(shí)為(63±42) min,手術(shù)過程中平均失血量為(156±78) mL,術(shù)后平均住院時(shí)間為(4.4±3.8)d，術(shù)中無大出血、氣胸、食管破裂、其他臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或死亡者。手術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)，患者有燒心、反酸5例，吞咽困難2例，胸骨后疼痛2例，咳喘、不能平臥睡眠0例，較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。術(shù)后復(fù)查上消化道造影發(fā)現(xiàn)2例患者仍有食管裂孔疝，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3個(gè)月后行胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)，Barrett食管0例，D級(jí)0例，C級(jí)1例，B級(jí)2例，A級(jí)3例，其余58例患者恢復(fù)正常。術(shù)后患者的平均食管下括約肌靜息壓為(22.4±8.2)，較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。術(shù)后24 h的pH值(DeMeester評(píng)分)為(7.3±3.6),較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。

3討論

腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)治療胃食管反流病在歐美等西方國(guó)家的使用率逐年上升。在發(fā)展中國(guó)家中，質(zhì)子泵抑制劑仍然是治療胃食管反流病的主要手段[7]。腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)是治療胃食管反流病的首選方法，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不高，是胃食管反流病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。通常外科手術(shù)進(jìn)行前，臨床醫(yī)師都要對(duì)患者進(jìn)行一個(gè)全面的評(píng)估，考慮可能影響手術(shù)的術(shù)前不良因素、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后影響因素，以便選取手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。胃食管反流病患者的術(shù)前評(píng)估非常重要，除了需要對(duì)患者行一些常規(guī)的內(nèi)科檢查、內(nèi)鏡以及放射學(xué)檢查外，還需要對(duì)患者行食管測(cè)壓和24 h的pH值檢測(cè)，方便評(píng)估手術(shù)的效果[9]。

腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)治療食管反流癥的手術(shù)過程比較復(fù)雜，因此要求手術(shù)醫(yī)師必須具備嫻熟的手術(shù)技能和技巧，以便應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷完善和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥逐年降低[10]。腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)后最常見的并發(fā)癥為吞咽困難。有研究[11]證實(shí)，腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)后早期幾乎所有患者均會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的現(xiàn)象，這可能與術(shù)后局部水腫有關(guān)，一般在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)會(huì)自行緩解，但也有少數(shù)患者出現(xiàn)長(zhǎng)期吞咽困難的現(xiàn)象。有學(xué)者[12]認(rèn)為，為了防止術(shù)后吞咽困難，胃底的折疊需要與食管有一點(diǎn)距離，并且不建議超過2 cm。另外，為防止縫合過緊，應(yīng)在行胃底折疊縫合時(shí)在試管內(nèi)置入探條。對(duì)于食管運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者要避免行360°胃底折疊[13]。

綜上所述，腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、療效佳的特點(diǎn)，是目前治療胃食管反流病的最常用的手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。

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收稿日期:2016-04-11

中圖分類號(hào):R 573

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-094-02

DOI:10.7619/jcmp.201615029