顧衛(wèi)紅,陳小建

(江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 普外科,江蘇 南通,226300)

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腹股溝疝無張力修補術后復發(fā)再手術臨床分析

顧衛(wèi)紅,陳小建

(江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 普外科,江蘇 南通,226300)

關鍵詞:腹股溝疝無張力修補術; 復發(fā)疝; 疝環(huán)填充式

自上世紀80年代人工材料應用于成人腹股溝疝無張力修補手術以來，各種無張力修補方式已成為成人腹股溝疝的主要手術方式[1]。隨著經(jīng)濟的發(fā)展及醫(yī)療技術的廣泛普及，無張力疝修補術在基層醫(yī)療機構也逐漸得到普及。但隨著手術例數(shù)的增加，疝術后復發(fā)病例也時有發(fā)生。術后復發(fā)病例復發(fā)原因復雜[2]，再手術中解剖層次不清，都使再手術的難度加大。2006年1月—2014年12月，本院收治各種腹股溝疝無張力修補術后復發(fā)疝共25例，均采取疝環(huán)填充式進行再修補，術后觀察手術并發(fā)癥，并進行隨訪，現(xiàn)將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例共25例，均為男性，年齡55～75歲，平均63.6歲，術前評估按照Nyhus分型[3]復發(fā)疝均為Ⅳ型疝。合并高血壓病5例(20%),2型糖尿病12例(48%),慢阻肺6例(24%),前列腺增生癥13例(52%)。首次手術采用疝環(huán)填充式修補術式的有15例(60%),李金斯坦平片修補術式的7例(28%),改良Kugel修補術式的3例(此3例首次手術在本院，其他病例首次手術均在外院，其中1例改良Kugel修補術式的患者在首次手術后2月余受過外傷致多發(fā)肋骨骨折，胸椎骨折，在外院手術后出現(xiàn)腹股溝疝復發(fā))。

1.2手術方法

麻醉方式均采用腰麻，再次修補均采取了疝環(huán)填充式修補術式。具體手術步驟如下：腰麻麻醉平面產(chǎn)生后，手術野消毒，鋪無菌巾、單，沿原手術切口依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，這時一般可見原補片大多攣縮、黏連、致密，復發(fā)疝囊大多位于攣縮補片的外下緣，這是找復發(fā)疝囊的關鍵著眼點，因為一般復發(fā)疝囊不會太大，平臥手術臺后大多已自動復位，而原始的解剖標志這時已無法看到，再想應用頸肩理論，游離精索后找到復發(fā)疝囊較為困難，所以以攣縮補片的外下緣為解剖標記，基本可以正確找到復發(fā)疝囊，且耗時較短，這時不要剝離取出原補片[4],適當游離精索，找到復發(fā)疝囊，剝離疝囊至疝囊頸部打開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，據(jù)疝環(huán)缺損大小，裁剪網(wǎng)塞，填充回納至腹膜前間隙，適當固定網(wǎng)塞，注意縫合幾針適當關閉縮小腹橫筋膜裂隙，再將平片覆蓋于精索后方，適當固定，注意平片放置平整，頭端越過恥骨結節(jié)約1～2 cm,并固定牢靠[5],防止術后平片再攣縮移位。

2結果

本組25例病例，手術時間25～65 min,平均47 min,術后6～12 h患者可下床活動,24 h后均能生活自理，術后住院5～7 d,平均6.2 d。術后1例出現(xiàn)陰囊水腫，出院2月內(nèi)予陰囊局部穿刺抽吸后消退; 2例出現(xiàn)尿潴留，及時留置導尿24 h后拔除，能自主排尿。所有患者均未使用嗎啡、哌替啶等強效鎮(zhèn)痛劑，術后常規(guī)使用一代頭孢類抗生素3 d,無1例發(fā)生切口感染。術后均有隨訪至今，無1例復發(fā)。

3討論

腹股溝疝是普外科常見病，治療上基本采用無張力修補術，但臨床上仍有較多病歷出現(xiàn)復發(fā)，手術復發(fā)率達1%～3%[6]。通過研究本組患者的發(fā)病特點，將復發(fā)[7-9]原因歸結為以下幾個方面:① 本組大多為高齡患者，大多此類患者存在膠原代謝障礙，腹橫筋膜中膠原纖維含量比青、中年患者明顯降低，而且常合并慢性便秘、前列腺增生癥、慢阻肺等易造成腹內(nèi)壓增高等疾病，所以腹橫筋膜薄弱、缺損大，易復發(fā)。② 本組有3例有腹股溝疝家族史患者，有8例患者曾患有雙側腹股溝疝，現(xiàn)復發(fā)側多為曾發(fā)病部位，由此考慮此類患者自身存在膠原纖維形成相關基因缺陷。③ 復發(fā)者基本上都可見復發(fā)區(qū)的補片已攣縮移位，缺損區(qū)域再次暴露，可見首次手術選擇合適大小的修補材料及采取有效方法固定網(wǎng)塞或補片非常重要。因此，首次手術要求網(wǎng)塞位置放置正確，網(wǎng)塞要與內(nèi)環(huán)口腹橫筋膜固定牢靠。

目前，采取連續(xù)縫合法，疝環(huán)口太大時，宜先將疝環(huán)口縫合幾針，使之與網(wǎng)塞大小吻合；對疝環(huán)口特別大者或可選用改良Kugel補片，行此補片修補的注意點在于必須充分游離腹膜前間隙，腹膜前間隙的建立必須是在腹壁下血管的深面，向內(nèi)達腹直肌后側、外上緣達內(nèi)環(huán)外側3～4 cm、下緣應至Cooper韌帶下方，一般用紗布塊鈍性推剝，剝離后如間隙內(nèi)滲血較多，建議適當放置引流，以免術后血腫形成，造成術后感染，嚴重時可能會被迫取出補片，放置補片于此間隙內(nèi)必須得以完全展開，靠Kugel補片上的記憶環(huán)自行展開是絕對不確切的。注意這些細節(jié)，可有效減少術后術后網(wǎng)塞或補片移位的概率。此外，手術中必須注意加強對精索、睪丸血管及局部神經(jīng)的保護，術者為避免術后患者腹股溝手術區(qū)的慢性疼痛而主張術中特意切斷局部神經(jīng)，這樣操作會造成局部感覺喪失，并且局部組織活性降低，會大大增加疝復發(fā)的可能性，得不償失。腹股溝疝無張力修補術后復發(fā)再手術方法應注意：復發(fā)疝患者術野嚴重粘連，補片大多攣縮，解剖層次不清，這種情況下再手術，疝囊顯露困難，易造成對精索、神經(jīng)、睪丸血管的損傷，術后易有睪丸的萎縮甚或缺血性壞死，陰囊漿液腫，腹股溝區(qū)慢性疼痛或局部皮膚感覺麻木等并發(fā)癥[10]。

本組病例解剖層次時首先以原補片的外下緣為著眼點，復發(fā)疝囊大多位于攣縮補片的外下緣，以此為解剖標記較易找到復發(fā)疝囊，并且耗時較短，注意不去刻意剝離取出原補片，只是在其邊上適當游離精索，在其外下方找到復發(fā)疝囊[11],剝離疝囊至疝囊頸部打開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，據(jù)疝環(huán)缺損大小，裁剪網(wǎng)塞，填充回納至腹膜前間隙，適當固定網(wǎng)塞，關閉腹橫筋膜疝囊頸部，再將平片覆蓋于精索后方，適當固定，平片頭端越過恥骨結節(jié)約1～2 cm,并與恥骨結節(jié)處腱膜縫合固定牢靠。

復發(fā)者基本上都可見復發(fā)區(qū)的補片已攣縮移位，所以再次修補的關鍵就在于想辦法將補片牢固覆蓋于此，采取將平片頭端越過恥骨結節(jié)約1～2 cm,并與恥骨結節(jié)處腱膜縫合固定牢靠，標準為縫合固定后，術者用手指試推動補片沒有浮起感。對于無張力修補術治療腹股溝疝后復發(fā)再手術方法有很多種，采取術者最熟悉的方式，盡量減少術中的副損傷，縮短手術時間，減輕患者身體及經(jīng)濟上的負擔，盡快促進患者恢復健康，有效避免二次復發(fā)等是關鍵。最后，加強圍術期管理，積極防治一些誘發(fā)因素，比如吸煙、慢性尿潴留、便秘、慢性咳嗽等，術后避免過早參加重體力勞動等。內(nèi)科協(xié)助治療慢性肺氣腫、慢性支氣管炎等亦是有效降低腹股溝疝無張力修補術后復發(fā)的重要舉措。

參考文獻

[1]任慧.無張力疝修補術治療腹股溝疝90例的臨床效果分析[J].吉林醫(yī)學,2014,35(29):6563-6565.

[2]王開振.腹股溝疝復發(fā)相關性分析[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版 [J] .2013,7(1):28-31.

[3]Nyhus LM.Classification of groin hernia:milestones[J].Hernia,2004,8(2):87-88.

[4]鄭啟昌.重視復發(fā)疝的預防和處理[J].臨床外科雜志,2009,17(3):163-164.

[5]馬俊.腹股溝復發(fā)疝的研究現(xiàn)狀及治療進展[J].外科理論與實踐,2010,15(6):688-690.

[6]中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J].中國實用外科雜志,2014,34(6):484-486.

[7]劉衛(wèi)懷.腹股溝疝無張力修補術后復發(fā)的再手術體會(附5例報告)[J].外科理論與實踐,2013,18(2):170-171.

[8]李偉杰.腹股溝復發(fā)疝104例開放式手術治療體會[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版,2015,9(6):463-465.

[9]譚洪亮.腹股溝疝無張力修補術復發(fā)再手術的探討[J].北方藥學,2011,8(8):100-102.

[10]黃新.腹股溝復發(fā)疝17例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009,8(2):95-97.

[11]周屹恒.無張力疝修補術治療腹股溝復發(fā)疝31例體會[J].華北煤炭醫(yī)學院學報,2010,12(6):839-840.

收稿日期:2016-04-02

通信作者:陳小建,E-mail:ttsky001@126.com

中圖分類號:R 656.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-101-02

DOI:10.7619/jcmp.201615032