西安市中心醫(yī)院(西安710003)　黃　新　申亞偉　 鄭　晨　馬小安　 唐　毅

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免釘合腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)126例*

西安市中心醫(yī)院(西安710003)黃新申亞偉 鄭晨馬小安 唐毅

摘要目的：探討應(yīng)用巴德3DMax補(bǔ)片行免釘合腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析126腹股溝疝患者行TEP手術(shù)的臨床資料。結(jié)果：126例患者中，123例腹股溝疝均成功施行了TEP,24例術(shù)中出現(xiàn)腹膜撕裂,3例中轉(zhuǎn)TAPP手術(shù)。其中單側(cè)手術(shù)時(shí)間23～60min;平均39 min,雙側(cè)46～120 min,平均63 min;術(shù)中出血5～15 ml,平均10 ml。手術(shù)次日均鼓勵患者下床活動。術(shù)后住院2～4 d,平均2.3 d。術(shù)后13例出現(xiàn)傷口疼痛(10.3%),術(shù)后3～7 d均可緩解,未出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛。術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)血清腫18例(8.7%),均發(fā)生于橫斷疝囊的患者,經(jīng)穿刺抽液和口服藥物治療后消失,其中8例(6.3%)患者出現(xiàn)下腹部暫時(shí)性感覺異常,尿潴留10例(7.9%),經(jīng)再次留置導(dǎo)尿后緩解。未發(fā)生傷口感染和其他并發(fā)癥。結(jié)論：應(yīng)用巴德3DMax補(bǔ)片行免釘合的TEP手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。

主題詞疝,腹股溝/外科學(xué)腹腔鏡檢查/方法 @3DMax補(bǔ)片

腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(Totally extraperitoneal hemioplasty,TEP)是目前比較流行的微創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)式之一,較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)具有復(fù)發(fā)率低、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、切口小而且美觀、且術(shù)中可以同時(shí)處理斜疝、直疝和股疝,尤其是對復(fù)發(fā)疝具有優(yōu)勢,近年來越來越得到大家的認(rèn)可[1]。本院于2009年4月至2014年2月對126 例腹股溝疝患者行TEP,取得良好手術(shù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料腹股溝疝患者126例,男117例,女9例,年齡29～83歲,平均年齡52.3±12.4歲；其中斜疝81例,直疝19例,復(fù)合疝26例；112例為單側(cè)疝,14例為雙側(cè)疝；6例為復(fù)發(fā)疝；8例曾有下腹部手術(shù)史。

2手術(shù)方法采用全身麻醉,為保護(hù)膀胱常規(guī)留置導(dǎo)尿管。取仰臥位。術(shù)者及助手立于患者健側(cè)操作，監(jiān)視器位于足側(cè)。于臍部下緣長約1 cm 弧形切口,依次切開皮膚,皮下脂肪,分離至腹直肌前鞘,于腹直肌內(nèi)側(cè)緣分離至后鞘， 在腹直肌后鞘前用手指向下鈍性分離顯露腹直肌后鞘,擴(kuò)大腹膜前間隙,插入10 mm戳卡,巾鉗固定，接氣腹機(jī)充入CO2氣體，建立氣腹,壓力13 mmHg。插入腹腔鏡，腹腔鏡鏡頭向下呈扇形游離腹膜前間隙,在臍和恥骨結(jié)節(jié)連線的上中及中下1/3分別置入5 mm戳卡。使用血管鉗鈍性分離Retizus 間隙直至顯露恥骨疏帶。然后繼續(xù)轉(zhuǎn)向外側(cè)分離外側(cè)間隙，繼續(xù)擴(kuò)大分離腹膜前間隙，要求內(nèi)側(cè)到達(dá)恥骨結(jié)節(jié),下方超過恥骨梳韌帶2～3 cm，上方超過弓狀緣約3 cm,外側(cè)達(dá)髂前上棘和腰大肌。顯露腹股溝區(qū)恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索。斜疝疝囊須在精索前面將其分離,并將腹膜返折的邊緣從精索上游離下來,分離時(shí)注意防止腹膜破裂。疝囊和腹膜游離后,將疝囊送回腹腔,精索血管及輸精管壓回到腰大肌表面，完成精索的盆壁化。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物與疝囊粘連，需切開疝囊，游離粘連帶，將疝內(nèi)容物送回腹腔，再縫合關(guān)閉近端腹膜缺口。如果不慎撕裂腹膜，缺口較小可暫不處理。如進(jìn)入腹腔氣體較多,導(dǎo)致腹膜膨隆,手術(shù)操作空間變小影響手術(shù)操作時(shí)可將氣腹針置入腹腔，邊排氣邊操作,或縫合后進(jìn)行手術(shù)操作,或改行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)(TAPP)。直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝,疝囊游離后不需處理。如斜疝疝囊較大,已進(jìn)入陰囊，將精索游離后結(jié)扎切斷疝囊，遠(yuǎn)端保留不需處理。術(shù)前根據(jù)病人體型選擇不同的補(bǔ)片，巴德3DMax補(bǔ)片分為中號(13.7cm×8.5cm)或大號(16.0 cm×10.8 cm) ,將補(bǔ)片卷好后經(jīng)10 mm戳卡放入至腹膜前間隙內(nèi)，其中Mark標(biāo)志正對內(nèi)環(huán)口,覆蓋整個(gè)恥骨肌孔,展平后,保證周邊無卷曲，邊排氣邊退血管鉗,使腹壁在自然狀態(tài)下復(fù)原,壓迫補(bǔ)片,雙側(cè)疝同樣方法處理對側(cè)。

3結(jié)果126例患者中,123例腹股溝疝均成功施行了TEP手術(shù)，24例術(shù)中出現(xiàn)腹膜撕裂，3例中轉(zhuǎn)TAPP手術(shù)，其中1例雙側(cè)腹股溝斜疝在建立腹膜外空間時(shí)于半月線邊緣撕裂腹膜,2例因下腹部手術(shù)史,游離切口粘連時(shí)腹膜撕裂,中轉(zhuǎn)TAPP手術(shù)。其中單側(cè)手術(shù)時(shí)間23～60 min,平均39 min,雙側(cè)46～120 min,平均63 min。術(shù)中出血5～15 ml,平均10 ml。手術(shù)次日均鼓勵患者下床活動。術(shù)后住院2～4 d,平均2.3 d。術(shù)后13例出現(xiàn)傷口疼痛(10.3%)，術(shù)后3～7d均可緩解,未出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛。術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)血清腫18例(8.7%),均發(fā)生于橫斷疝囊的患者，經(jīng)穿刺抽液和口服藥物治療后消失,其中8例(6.3%)患者出現(xiàn)下腹部暫時(shí)性感覺異常，尿潴留10例(7.9%)，經(jīng)再次留置導(dǎo)尿后緩解。未發(fā)生傷口感染和其他并發(fā)癥。術(shù)后均隨訪6～24個(gè)月。

討論

1術(shù)中補(bǔ)片的選擇和放置術(shù)前正確選擇補(bǔ)片的大小和術(shù)中正確的放置，對于TEP手術(shù)成敗具有決定性的作用。傳統(tǒng)TEP術(shù)中需用釘合器固定補(bǔ)片,防止移位和卷曲,但是存在術(shù)后疼痛和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn),且手術(shù)費(fèi)用增加[2]。與傳統(tǒng)TEP不同，我們采用的是免訂合3DMax補(bǔ)片,這是一種三維立體補(bǔ)片,其根據(jù)恥骨肌孔解剖結(jié)構(gòu)預(yù)先成型,術(shù)中無需裁剪,易于放置,且不用釘合固定，不僅減少了患者手術(shù)費(fèi)用，且減少了因釘合引起的術(shù)后神經(jīng)疼痛和血管出血，提高了手術(shù)效率。3DMax補(bǔ)片分為中號(13.7cm×8.5cm)或大號(16.0cm×10.8cm) 補(bǔ)片,可根據(jù)患者體型選擇。恥骨肌孔的概念由法國醫(yī)師Fruchaud首先提出[3]。直疝、斜疝、股疝均由恥骨肌孔向外突出。不管選擇哪一種型號的補(bǔ)片，任何疝修補(bǔ)必須將恥骨肌孔這個(gè)薄弱區(qū)修補(bǔ)。另外補(bǔ)片放置手術(shù)中正確的手術(shù)空間的游離是必要的,要求其需要內(nèi)至恥骨聯(lián)合,外至髂腰肌和髂前上棘，上至聯(lián)合肌腱上至少3 cm,內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方,外下方至精索腹壁化處,確保補(bǔ)片展平,覆蓋整個(gè)恥骨肌孔[4]。由于我們應(yīng)用的的3DMax預(yù)裁補(bǔ)片,術(shù)中免釘和固定,但是有文獻(xiàn)報(bào)道對于疝缺損大于4 cm的III和IV型疝需用疝釘固定,防止補(bǔ)片移位。通過我們的126例患者的觀察,3DMax術(shù)中可以很好的與腹膜粘合,有很強(qiáng)的摩擦力,只要補(bǔ)片足夠大,并未見術(shù)后補(bǔ)片移位的患者,無疝復(fù)發(fā)患者,另外這可能與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧有關(guān)。

2術(shù)中疝囊的處理行TEP手術(shù)時(shí),疝囊的處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵,我們手術(shù)發(fā)生的24例腹膜撕裂其中有19例都發(fā)生在處理疝囊時(shí),直疝疝囊處理較簡單,將疝囊和假性疝囊分離后拉回腹腔即可。處理斜疝疝囊必須耐心輕柔操作，斜疝疝囊往往與精索粘連,須將其從精索表面仔細(xì)游離，將其向頭側(cè)牽拉游離，即將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管與輸精管再游離6～8 cm,充分暴露精索,這一過程稱為“精索腹壁化”[5]。游離時(shí)必須仔細(xì)游離,防止精索血管損傷和腹膜破裂,這是腔鏡手術(shù)中關(guān)鍵的一個(gè)步驟。斜疝疝囊較小時(shí),游離后放回腹腔即可,對于斜疝疝囊較大時(shí),往往須將疝囊充分游離,與疝囊頸部結(jié)扎后再橫斷,遠(yuǎn)端曠置。

3術(shù)中周圍組織的保護(hù)正確的手術(shù)層次的游離,和對腹股溝區(qū)解剖認(rèn)識是熟練操作TEP的關(guān)鍵，TEP是真正意義上的后入路腹股溝疝手術(shù),解剖層次與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)不同[6]。腹壁下動脈在腹橫筋膜淺層中走行，分離間隙時(shí)要靠近腹膜游離，直視下邊分離,邊前進(jìn),避免分離過淺和過多,防止腹壁下血管損傷，造成出血，導(dǎo)致手術(shù)失敗[7]。死亡冠為異常的閉孔動脈,在處理恥骨梳韌帶時(shí),防止損傷此血管[8]。另外,游離斜疝疝囊時(shí),盡量鈍性游離,防止銳性分離造成腹膜或精索的損傷。對于需行釘合補(bǔ)片的TEP,要注意保護(hù)疼痛三角和死亡三角，防止釘合導(dǎo)致術(shù)后頑固性疼痛，同時(shí)游離精索時(shí)，避免過分游離，注意輸精管和精索血管中間的死亡三角，此處有髂血管經(jīng)過，避免大出血。其外側(cè)有生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)經(jīng)過,造成術(shù)后頑固性疼痛。

4TEP與復(fù)發(fā)疝復(fù)發(fā)疝患者由于手術(shù)區(qū)域?qū)哟尾磺?，術(shù)中易出現(xiàn)腹膜撕裂，易損傷輸精管，精索血管等重要組織，術(shù)后更容易發(fā)生血清腫及術(shù)后慢性疼痛等并發(fā)癥。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)都是前入路手術(shù),TEP是典型的后入路手術(shù),其操作空間在腹膜和腹橫筋膜之間[9]。由于復(fù)發(fā)疝患者此層次清晰,受手術(shù)瘢痕影響較小，所以更適合復(fù)發(fā)疝患者。我們完成的126例TEP手術(shù)中有6例為復(fù)發(fā)疝,均成功完成手術(shù),未中轉(zhuǎn)TAPP,術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)此層次有明顯黏連,同時(shí)手術(shù)中可以同時(shí)處理隱匿疝，可以防止假性復(fù)發(fā)疝。

5重視TEP存在的并發(fā)癥①血清腫：行TEP手術(shù)時(shí),需充分游離腹膜前間隙,存在著一定的創(chuàng)傷,從而產(chǎn)生較多的滲液,從而被認(rèn)為是術(shù)后血清腫發(fā)生的最主要原因，因此手術(shù)中操作輕柔，盡量銳性操作,術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)后患側(cè)加壓包扎,可以減少血清腫的發(fā)生。國外有研究報(bào)道[10]，血清腫的發(fā)生率為4.5%,我們手術(shù)8.7%發(fā)生率較高,可能與病例的選擇,術(shù)中操作及術(shù)后患者活動早有一定的關(guān)系,但所有患者經(jīng)過觀察5～10 d,或口服藥物后,部分患者行陰囊穿刺,全部得到緩解。②術(shù)后疼痛：疼痛三角位于骼恥束的下方和精索血管的外側(cè)，腰叢神經(jīng)的分支從中通過，而股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支極易受到損傷[11]。因此為了避免術(shù)后患者疼痛的發(fā)生盡可能輕柔操作,注意疼痛三角，正確放置補(bǔ)片,防止補(bǔ)片邊緣卷曲刺激神經(jīng)非常重要。③尿儲留：是TEP手術(shù)時(shí)另一常見并發(fā)癥,目前原因不清,多認(rèn)為是由于多種原因造成的,如前列腺增生，麻醉，術(shù)中補(bǔ)液較多及術(shù)后不習(xí)慣床上排尿等有關(guān)[12]。

綜上所述,TEP目前已成為成人疝修補(bǔ)的首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、美觀、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、雙側(cè)疝不需增加切口的優(yōu)點(diǎn)， 是一種技術(shù)路線最為合理的后入路無張力疝修補(bǔ)術(shù)式。但是傳統(tǒng)的TEP手術(shù)補(bǔ)片常需要固定，術(shù)中有出血和造成術(shù)后長期慢性疼痛的并發(fā)癥，且使手術(shù)費(fèi)用增加，不利于患者接受，我們采用巴德3DMax補(bǔ)片行免釘合手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥減少，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得廣泛推廣。

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(收稿：2015-11-05)

Applications Bard 3DMax patch-free stapling line totally extra peritoneal laparoscopic hernia repair treatment of 126 cases

Xi’an Central Hospital(Xi’an 710003) Huang Xin Shen YaweiZheng Chenet al

ABSTRACTObjective：To explore the Bard 3DMax patch-free stapling line clinical value of laparoscopic totally extra peritoneal hernia repair.Methods：The clinical data were retrospectively analyzed 126 patients undergoing TEP inguinal hernia surgery. Results：126 cases of patients, 123 cases of inguinal hernia were successfully underwent laparoscopic TEP,24 cases of intraoperative peritoneal tear occurred,3 cases of transit TAPP surgery. Which unilateral operation time 23～60 min, average 39min, bilateral 46～120 min,average 63 min.Bleeding 5～15 ml,average 10ml. The next day surgery patients were encouraged to get out of bed.Postoperative hospital stay 2～4 days,on average 2.3 days.After 13 cases had wound pain (10.3%),after 3～7 days can alleviate chronic pain after surgery does not appear. Postoperative seroma groin area in 18 cases (8.7%),occurred in patients with transverse sac of fluid through the puncture disappeared after treatment with oral medications,including eight cases (6.3%) patients in the lower abdomen transient paresthesia, urinary retention in 10 cases (7.9%),the ease again after catheterization.Wound infections and other complications.Were followed up for 6～24 months after surgery.Conclusion：Applications Bard 3DMax patch row free surgical stapling of TEP has surgical trauma,faster recovery,fewer complications,recurrence rate,should be widely applied.

KEY WORDSHernia,inguinal/surgery Laparoscopy/methods @3Dmax

【中圖分類號】R657.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.015

*陜西省社會發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目(2015SF068)