陜西省漢中市3201醫(yī)院胃腸外科(漢中723000)　吳　偉

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吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)后排便困難的原因分析及防治

陜西省漢中市3201醫(yī)院胃腸外科(漢中723000)吳偉

摘要目的：探討吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合(PPH)術(shù)后排便困難的原因及防治對(duì)策。方法：對(duì)1276例行PPH術(shù)的Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔及環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔患者進(jìn)行隨訪，其中63例發(fā)生排便困難。原因?yàn)椋何呛峡讵M窄32例,肛門疼痛12例,肛緣水腫9例,術(shù)前合并功能性便秘7例,其他原因3例。給予相關(guān)治療。結(jié)果：63例排便困難患者中,58例痊愈,2例癥狀減輕,1例復(fù)發(fā),2例無效。結(jié)論：PPH術(shù)后排便困難強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療,多有明顯效果。但對(duì)于嚴(yán)重便秘的患者，需慎重選擇PPH手術(shù)治療方式。

主題詞 痔切除術(shù)排便異常/病因?qū)W排便異常/治療 排便異常/預(yù)防與控制

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)自1998年應(yīng)用于Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔及環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔后,因其具有微創(chuàng)、安全、有效、不破壞肛墊組織等優(yōu)點(diǎn),在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]。但是對(duì)于PPH術(shù)后并發(fā)癥特別是術(shù)后排便困難的研究較少,2008年6月至2014年5月我科接受PPH患者1276例,其中有1005例得到隨訪,隨訪時(shí)間6月至3年，診斷為排便困難的有63例,現(xiàn)將其原因分析及治療對(duì)策報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料施行PPH術(shù)Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔及環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔患者1276例,男589例,女687例,年齡19～91歲,病程6月至49年。術(shù)后2周左右,1～2月,6月,1～3年到門診隨訪,79%(1005/1276)的患者得到了隨訪,失訪271例。排便困難診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：2 ～ 4 d 排便1次，甚至長(zhǎng)達(dá) 5 ～ 8 d；排便時(shí)間延長(zhǎng)(30 ～ 60 min)、排便費(fèi)力,無便意或雖有便意,但每次排便量少,伴排便不盡感,多數(shù)伴有肛門墜脹感,部分病人需輔助排便。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為排便困難63例，其中男39例，女24例，年齡26～84歲，平均年齡46±1.2歲。Ⅱ度痔2例,Ⅲ度痔15例,Ⅳ度痔21例,環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔25例。排便困難癥狀最常見于術(shù)后2周至6月。排便困難的原因：吻合口狹窄32例；肛門疼痛12例；肛緣水腫9例；術(shù)前合并功能性便秘7例；其他原因3例，如長(zhǎng)期服用導(dǎo)致便秘藥物，既往有糖尿病等。

2治療方法 ①吻合口狹窄：32例，占50.8%(32/63)。其中重度狹窄8例，中度狹窄14例，輕度狹窄10例。對(duì)于無癥狀的輕度狹窄及中度狹窄行手法擴(kuò)肛,1.5%利多卡因35 ml行骶麻,先用食指沿吻合口狹窄環(huán)行順時(shí)針或逆時(shí)針用力擴(kuò)肛,待狹窄環(huán)松弛后再用雙手食指向相反方向反復(fù)擴(kuò)肛，并注意防止擴(kuò)肛后吻合口出血。每周2次，持續(xù)2～4周。直至吻合口狹窄環(huán)明顯松解，排便通暢，肛門鏡可順利通過吻合口。對(duì)于擴(kuò)肛治療效果不佳及重度狹窄患者需行手術(shù)治療。1.5%利多卡因35 ml行骶麻,麻醉起效后置入肛門鏡顯露吻合口狹窄環(huán),用高頻電刀縱行切開狹窄環(huán),先切開截石位3點(diǎn)、9點(diǎn)及6點(diǎn)位置,如狹窄環(huán)松解不理想,再縱行切開截石位12點(diǎn)位置(直腸前壁)，直至狹窄環(huán)完全松解,兩指可通過吻合口。術(shù)畢嚴(yán)密止血，放置凡士林紗布及肛管以排氣及觀察傷面滲血情況,術(shù)后應(yīng)用太寧栓及吲哚美辛栓納肛,每日2次,擴(kuò)肛每周2次。②肛門疼痛：12例,占19%(12/63)。對(duì)于吻合口距齒狀線較近或環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔患者,術(shù)畢應(yīng)手法擴(kuò)肛,緩解術(shù)后肛門收縮引起的疼痛,吲哚美辛栓術(shù)畢納肛。術(shù)后因肛門疼痛不敢排便的患者,給予洛索洛芬鈉口服止痛,必要時(shí)可給予帕瑞昔布鈉靜脈鎮(zhèn)痛。術(shù)后每日給予患者金玄痔科熏洗散肛門熏洗治療,能有效緩解患者肛門疼痛，減輕肛門水腫。③肛緣水腫：9例，占14.3%(9/63)。術(shù)前加強(qiáng)腸道準(zhǔn)備、術(shù)畢手法擴(kuò)肛、術(shù)后囑患者鍛煉提肛運(yùn)動(dòng)均能明顯減少肛緣水腫的發(fā)生率，除術(shù)后常規(guī)金玄痔科熏洗散肛門熏洗治療外,可給予七葉皂苷鈉靜滴，減輕術(shù)后肛緣水腫。④合并功能性便秘：7例，占11.1%(7/63)。建議其合理的飲食,增加富含纖維素飲食,加大飲水量, 養(yǎng)成定時(shí)的排便習(xí)慣,增加運(yùn)動(dòng)量并積極調(diào)整心態(tài)。除上述治療外，還給予患者全胃腸動(dòng)力藥依托必利，滲透性通便藥聚乙二醇4000散及雙歧桿菌活菌制劑三聯(lián)治療。⑤其他原因：如合并2型糖尿病、長(zhǎng)期服用導(dǎo)致便秘藥物等3例,占4.8%(3/63)。治療主要為治療原發(fā)疾病，如停用導(dǎo)致便秘的藥物,術(shù)后控制血糖平穩(wěn)等,在此基礎(chǔ)上,給予患者促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物及通便藥物。

3結(jié)果63例排便困難患者中,有6例中度狹窄及8例重度狹窄進(jìn)行了手術(shù)治療，其余均給予保守治療。58例痊愈，排便正常。2例癥狀減輕，排便時(shí)間較前縮短，排便不盡感及下墜感減輕。1例重度狹窄患者術(shù)后1月再次出現(xiàn)吻合口狹窄，術(shù)后2月發(fā)展為重度狹窄，再次在骶麻下切開狹窄環(huán)，此次切開多個(gè)點(diǎn)，術(shù)后手法擴(kuò)肛，每周3次，連續(xù)6個(gè)月。6個(gè)月后復(fù)查直腸指診無吻合口狹窄。2例術(shù)前合并頑固性便秘的患者經(jīng)各種保守治療無效,行胃腸起搏器置入或全結(jié)腸切除,回腸-直腸吻合后治愈。

討論

1吻合口狹窄及防治吻合口狹窄是PPH術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.2%～0.6%[3]，狹窄程度可分為3型[4]。①重度狹窄：指尖才能通過吻合口或不能通過，大便無法自行排出，需灌腸或手助排便；②中度狹窄：食指用力才能通過吻合口，排便費(fèi)力，大便便條變細(xì)；③輕度狹窄：患者多無明顯癥狀，食指可通過吻合口。目前認(rèn)為PPH術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的原因?yàn)椋孩貾PH將直腸下段黏膜及黏膜下層環(huán)形切除、縫合，再加上雙層鈦釘?shù)尼敽献饔?，形成一個(gè)較正常直腸黏膜不易擴(kuò)張的硬環(huán)，此為吻合口狹窄形成解剖原因[5]；②吻合口過低，鈦釘不易脫落，術(shù)后吻合口疼痛反復(fù)刺激導(dǎo)致狹窄；③術(shù)后吻合口絲線縫扎止血過多，限制了吻合口處的彈性松解；④術(shù)后吻合口下血腫，局部感染，組織增生導(dǎo)致吻合口增厚，攣縮而形成狹窄；⑤術(shù)后大便不成形，減少了對(duì)吻合口的擴(kuò)張作用[6]；⑥患者瘢痕體質(zhì)，吻合口容易形成巨大瘢痕導(dǎo)致吻合口狹窄。PPH術(shù)后吻合口狹窄早期多為輕度狹窄，且無癥狀，如發(fā)展為中度狹窄可出現(xiàn)排便困難及大便變細(xì)。對(duì)于輕度及部分中度狹窄患者，僅需要每周定期的擴(kuò)肛，均能緩解癥狀。如發(fā)展為重度狹窄或不能耐受擴(kuò)肛，則需要手術(shù)切開狹窄環(huán)才能緩解，術(shù)后2月必須定期擴(kuò)肛以避免瘢痕組織增生再次形成狹窄。預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄，除術(shù)中注意吻合口高度及深度外，還要注意：①術(shù)畢行手法擴(kuò)肛，以舒展吻合口；②囑患者術(shù)后定期復(fù)查，術(shù)后2周至1月進(jìn)行復(fù)查，以發(fā)現(xiàn)早期狹窄，及時(shí)進(jìn)行治療；③術(shù)中盡量減少8字縫合止血，代之以淺表的縱行縫合止血；④術(shù)后避免過多服用通便藥，保持大便成形。

2肛門疼痛及防治肛門疼痛為PPH術(shù)后最常見的癥狀之一。PPH手術(shù)切口位于肛緣與齒狀線附近，為排便必經(jīng)之路。PPH術(shù)后患者用力排便時(shí)，因肛門疼痛不由自主的快速收縮肛門外括約肌，向上擠壓糞便，使其逆向運(yùn)動(dòng)，便意消失。術(shù)后患者臥床，禁食等導(dǎo)致大便秘結(jié)，干硬的大便變形性小，排便時(shí)擴(kuò)張肛門，可能撕裂傷口，疼痛加重?；颊咭蚋亻T疼痛而畏懼排便，緊張、焦慮等情緒引起大腦皮質(zhì)-下丘腦-副交感神經(jīng)興奮，使胃腸張力減弱，消化道分泌液減少；同時(shí)患者因畏懼排便而減少飲食攝入，經(jīng)常抑制便意，使直腸壓力感受器敏感性下降，大便積存于直腸下段，加重了排便困難。從而形成了“肛門疼痛-畏懼排便-排便困難”的惡性循環(huán)[7]。吻合口過于靠近齒狀線為PPH術(shù)后肛門疼痛最主要的原因，肛門疼痛導(dǎo)致排便困難的防治最主要就是注意吻合口的位置，應(yīng)距離齒狀線上2～3 cm行吻合，這樣術(shù)后肛門疼痛的發(fā)生率明顯下降。術(shù)后肛門內(nèi)放置止痛栓劑，必要時(shí)口服或靜滴止痛藥物。鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)及盡早排便，避免形成排便困難的惡性循環(huán)。

3 肛緣水腫及治療PPH術(shù)后肛門疼痛與肛緣水腫相互作用，導(dǎo)致排便困難。PPH術(shù)后傷口疼痛刺激肛門內(nèi)括約肌持續(xù)收縮，擠壓了穿行其間的血管及淋巴管，血液回流受阻；用力排便導(dǎo)致肛周微循環(huán)受阻，滲液積聚于肛周疏松組織中；PPH術(shù)后局部組胺、5-羥色胺等炎癥介質(zhì)釋放增多， 作用于肛周血管壁，使血管壁通透性增高，滲液增加[8]；肛周水腫導(dǎo)致排便壓力感受器敏感性下降。上述多種原因?qū)е屡疟憷щy。PPH術(shù)后肛緣水腫無法完全避免。術(shù)前加強(qiáng)腸道準(zhǔn)備能有效減少術(shù)后肛緣感染及水腫的發(fā)生，術(shù)畢手法擴(kuò)張肛門及囑患者鍛煉提肛動(dòng)作可以緩解肛門內(nèi)括約肌持續(xù)性收縮，減少回流障礙。術(shù)后肛門內(nèi)止痛栓劑的應(yīng)用及肛周中藥熏洗治療，不但能減輕肛周組織滲液，而且能減少炎癥介質(zhì)的釋放。有效的減少排便困難的發(fā)生。

4合并功能性便秘及治療功能性便秘為多因素致病，由胃腸功能紊亂引起，多無器質(zhì)性疾病。多數(shù)功能性便秘均有胃腸道傳輸減慢，腸動(dòng)力降低無法將大便及時(shí)送達(dá)至直腸產(chǎn)生便意；排便習(xí)慣不良也是病因之一，經(jīng)常抑制排便可能導(dǎo)致胃腸道傳輸緩慢，直腸壓力感受器敏感性下降，形成便秘[9]。此外，飲水過少，長(zhǎng)期精神焦慮、抑郁也是原因之一。合并便秘的患者，PPH術(shù)后由于疼痛、水腫及吻合口狹窄多種原因，導(dǎo)致排便困難加重，治療效果不佳。對(duì)于合并功能性便秘的患者, 提倡個(gè)體化的綜合治療，以恢復(fù)正常的腸動(dòng)力和排便生理功能，緩解便秘癥狀[10]。合理的飲水、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、定時(shí)排便、積極調(diào)整心態(tài)，為緩解術(shù)后排便困難常規(guī)治療。此外給予胃腸動(dòng)力藥、滲透性瀉藥及調(diào)整腸道菌群的藥物能進(jìn)一步改善術(shù)后的排便困難。但對(duì)于頑固性便秘或長(zhǎng)期服用瀉劑形成“瀉劑結(jié)腸”的患者，應(yīng)慎重選擇PPH手術(shù)，手術(shù)后患者排便困難癥狀加重，且一般治療效果不佳。本研究中2例合并頑固性便秘的患者給予相關(guān)治療后癥狀不緩解，且無肛門疼痛及吻合口狹窄等原因。最終行胃腸起搏器置入或全結(jié)腸切除，回腸-直腸吻合后治愈。

5其他原因及治療其他原因：長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致便秘的藥物，如氫氧化鋁、鈣通道拮抗劑、抗抑郁藥等。囑患者停藥后排便困難癥狀多緩解。合并糖尿病患者PPH術(shù)后也易發(fā)生排便困難，可能與糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān)，大多數(shù)患者控制血糖平穩(wěn)，并適當(dāng)給予胃腸動(dòng)力藥物及瀉劑后可緩解。

6小結(jié)排便困難是PPH術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，它影響了患者術(shù)后的舒適度，且可能導(dǎo)致術(shù)后混合痔復(fù)發(fā)。PPH術(shù)后排便困難強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，多有明顯效果。但對(duì)于嚴(yán)重便秘的患者，需慎重選擇PPH手術(shù)治療方式。

參考文獻(xiàn)

[1]李朝陽,趙青川.改良PPH術(shù)治療混合痔60例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(10)： 1309-1311.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.中國(guó)慢性便秘診治指南(2013 年武漢)[J].中華消化雜志,2013,33(5)：291-296.

[3]趙燕,蘇學(xué)榮,姜福全,等.PPH術(shù)后直腸狹窄34例臨床處理[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2013,16(10):809-811.

[4] 朱軍,丁健華,趙克,等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華胃腸外科雜志,2012,12(3):232-233.

[5] 唐淑敏,谷云飛,劭萬金.PPH術(shù)切除直腸粘膜寬度的臨床研究[J].陜西中醫(yī),2008,29(1)：42-43.

[6] Giuratrabocchetta S, Pecorella G, Stazi A,etal. Safety and short‐term effectiveness of EEA stapler vs PPH stapler in the treatment of degree Ⅲ haemorrhoids: prospective randomized controlled trial[J] . Colorectal Dis, 2013,15 (3):354-358.

[7] 陳新剛,孫可勛,琚紅波.改良PPH術(shù)與傳統(tǒng)PPH術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的臨床對(duì)比探析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013,11(6):231-232.

[8] 李安云,蘇芹芹,王洪波,等.外剝內(nèi)扎加肛墊懸吊固定術(shù)與PPH術(shù)治療重度痔遠(yuǎn)期療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2014,17(8):648-649.

[9] 張淑雯,劉偉恒. 40 例功能性便秘患者臨床診療分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2015,10(18):189-190.

[10] 顏景穎,陳詩(shī)偉,鄭偉琴,等. 便秘患者混合痔術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(6):949-951.

(收稿：2015-10-23)

【中圖分類號(hào)】R657.18

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.017