張健，蔣協(xié)遠(yuǎn)，李庭

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

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漂浮肘27例診治分析

張健，蔣協(xié)遠(yuǎn)，李庭

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

摘要：目的分析27例漂浮肘患者的診治情況，為提高其診治水平提供依據(jù)。方法回顧性分析27例漂浮肘患者的臨床資料，總結(jié)其診斷情況、治療方法及效果。結(jié)果27例患者均為同側(cè)肱骨干骨折(包括肱骨遠(yuǎn)端骨折)合并尺橈骨骨折(包括尺橈骨近端骨折)。Rogers分型為Ⅰ型22例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例。均為高能量損傷，合并開放性骨折4例、橈神經(jīng)損傷2例。均于傷后8 h內(nèi)手術(shù)治療。對(duì)肱骨骨折主要采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定或閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定，對(duì)尺橈骨骨折主要采用鋼板螺釘內(nèi)固定。術(shù)后隨訪12～17個(gè)月，均未出現(xiàn)傷口感染，2例術(shù)前存在橈神經(jīng)損傷者術(shù)后3個(gè)月自行恢復(fù)；1例肱骨骨折患者出現(xiàn)骨折不愈合，術(shù)后9個(gè)月行自體髂骨植骨后愈合。尺橈骨骨折患者出現(xiàn)不愈合(前臂剝脫傷)1例，二期植骨后愈合，出現(xiàn)尺橈骨交叉愈合1例。其余患者骨折均順利愈合。 Rogers分型Ⅰ型者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，Ⅱ、Ⅲ型者均出現(xiàn)不同程度肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分44～98分，其中優(yōu)12例、良6例、可6例、差3例，優(yōu)良率66.7%。結(jié)論漂浮肘血管、神經(jīng)及嚴(yán)重軟組織損傷，骨折累及肘關(guān)節(jié)是影響預(yù)后的主要因素。治療中做到解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：漂浮肘；肱骨干骨折；尺橈骨骨折

漂浮肘是指由于外傷暴力造成同側(cè)肱骨、尺橈骨骨折，肘關(guān)節(jié)呈鏈枷關(guān)節(jié)，整段肘關(guān)節(jié)呈“漂浮”狀態(tài)。由于致傷暴力的大小不同及受傷時(shí)肢體的位置不同，漂浮時(shí)骨折形態(tài)差異很大，患者預(yù)后具有不確定性[1，2]。2011年8月～2013年9月，我院收治漂浮肘患者27例，現(xiàn)回顧性分析其臨床診治情況。

1臨床資料

1.1基本資料選擇同期我院收治的漂浮肘患者27例，其中男24例、女3例，年齡16～48歲、平均34.7歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)肱骨干骨折(包括肱骨遠(yuǎn)端骨折)合并尺橈骨骨折(包括尺橈骨近端骨折)。肱骨干骨折合并尺橈骨骨干骨折21例，肱骨干骨折合并尺橈骨近端骨折4例，經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)脫位1例，肱骨髁上骨折合并尺橈骨骨干骨折1例； Rogers分型[2]為Ⅰ型22例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例；致傷原因：均為高能量損傷，其中車禍傷17例、高處墜落傷7例、爆炸傷2例、壓面機(jī)傷1例；合并傷：合并開放性骨折4例(Gustilo分型為Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型1例)，橈神經(jīng)損傷2例。

1.2手術(shù)方法患者均于傷后8 h內(nèi)于全身麻醉下行手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，如為閉合骨折，先固定肱骨骨折，再用無(wú)菌止血帶固定尺橈骨骨折；如為開放骨折，則先行清創(chuàng)，開放部位位于前臂者先固定尺橈骨，開放部位位于上臂者先固定肱骨骨折。肱骨骨折采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定16例，其中后側(cè)入路12例、前側(cè)Henry入路4例；采用閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定10例，外固定架固定1例，并于術(shù)后3個(gè)月更換為髓內(nèi)針。對(duì)于尺橈骨骨折，22例典型尺橈骨骨干骨折采用掌側(cè)Henry或背側(cè)切口、鋼板螺釘內(nèi)固定，4例尺橈骨近端骨折均采用鋼板螺釘固定。術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素2次，按無(wú)痛病房要求進(jìn)行相應(yīng)處理。引流量<20 mL時(shí)拔除引流管并去除石膏托。術(shù)中3例因前臂張力高，切口無(wú)法閉合，使用負(fù)壓引流(VSD)覆蓋傷口，待腫脹消退后二期直接閉合傷口。

1.3治療效果及隨訪術(shù)后隨訪12～17個(gè)月、平均14.2個(gè)月。均未出現(xiàn)傷口感染，2例術(shù)前存在橈神經(jīng)損傷者術(shù)后3個(gè)月自行恢復(fù)。1例肱骨骨折患者出現(xiàn)骨折不愈合，術(shù)后9個(gè)月行自體髂骨植骨后愈合。尺橈骨骨折患者出現(xiàn)不愈合(前臂剝脫傷)1例，二期植骨后愈合，另1例術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)尺橈骨交叉愈合。其余患者骨折均順利愈合。末次隨訪時(shí)Rogers分型Ⅰ型患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為110°～130°、平均127°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為80°～150°、平均104°；Ⅱ、Ⅲ型患者均出現(xiàn)不同程度肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為30°～130°、平均56°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為20°～110°、平均49°。肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分[3]為44～98分、平均84.2分，其中優(yōu)12例、良6例、可6例、差3例，優(yōu)良率為66.7%。

2討論

漂浮肘多由高能量損傷所致，常合并嚴(yán)重的軟組織損傷、開放骨折以及神經(jīng)血管損傷，預(yù)后不明確，常引起并發(fā)癥，如肘關(guān)節(jié)功能受限、神經(jīng)血管損傷以及嚴(yán)重軟組織損傷所致的后遺癥[4，5]。高能量損傷可導(dǎo)致周圍軟組織損傷，易致骨筋膜室綜合征，一旦漏診或者治療不及時(shí)將會(huì)造成嚴(yán)重后果[5，6]。X線檢查可明確漂浮肘診斷，如骨折累及肘關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查。查體時(shí)尤其應(yīng)注意軟組織損傷情況，前臂張力升高、末梢感覺運(yùn)動(dòng)功能減退甚至出現(xiàn)被動(dòng)牽拉痛時(shí)，應(yīng)警惕骨筋膜室綜合征的可能。本研究患者均為高能量損傷所致，均于傷后8 h內(nèi)手術(shù)治療，但仍有3例因前臂筋膜室內(nèi)張力高，無(wú)法閉合傷口，需使用VSD覆蓋傷口，待消腫后二期閉合傷口。因此盡早手術(shù)治療是避免軟組織并發(fā)癥的關(guān)鍵。

漂浮肘損傷與肱骨干骨折、前臂雙骨折沒有本質(zhì)上的區(qū)別，但也有特殊部位骨折的報(bào)道[6～8]，如累及肱骨遠(yuǎn)端或尺、橈骨近端。本組Roger分型Ⅱ、Ⅲ型患者因損傷累及肘關(guān)節(jié)，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，預(yù)后明顯差于骨干骨折的Ⅰ型。

漂浮肘多合并開放骨折、神經(jīng)血管損傷或全身多發(fā)骨折等，手術(shù)治療是必然選擇。目前，對(duì)于漂浮肘的治療遵循AO/OTA對(duì)長(zhǎng)骨的治療原則，需行穩(wěn)固的內(nèi)固定或者外固定[2]。對(duì)于前臂尺橈骨骨折，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定的治療方法基本一致。對(duì)累及關(guān)節(jié)的尺橈骨骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定是惟一選擇，根據(jù)骨折的部位和形態(tài)，選擇不同的鋼板或者其他的固定方式。對(duì)于肱骨骨折，多采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定或閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定。雖然固定方式不同，但結(jié)果大體相同。Changulani等[9]認(rèn)為，髓內(nèi)針、鋼板治療的神經(jīng)損傷發(fā)生率相近，但是鋼板治療的感染率是髓內(nèi)針治療的4倍。Singisetti等[10]發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)針治療的20例患者中10例出現(xiàn)骨折延遲愈合，3例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能受限，認(rèn)為鋼板固定優(yōu)于髓內(nèi)針固定。另有研究認(rèn)為，兩種治療方法在肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但髓內(nèi)針組再手術(shù)率及不良反應(yīng)發(fā)生率高于鋼板固定組[11]。Heineman等[12]認(rèn)為，切開復(fù)位內(nèi)固定組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于髓內(nèi)針組。

目前對(duì)漂浮肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)的評(píng)分系統(tǒng)較多，多為描述性或是較主觀的評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)果難以比較[4～6]。Ditsios等[13]研究發(fā)現(xiàn)，主觀和客觀評(píng)分系統(tǒng)結(jié)果差別較大，同一組患者主觀評(píng)分優(yōu)良率可達(dá)56%，而客觀評(píng)分僅為28%。近年來Khalfayan肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)使用越來越多，此評(píng)分系統(tǒng)從疼痛、活動(dòng)范圍、力量以及日?；顒?dòng)4個(gè)方面評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能[5，6]，包括了主、客觀兩個(gè)方面。Yokoyanma等[5]報(bào)道在15例患者中使用此評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)良率達(dá)到67%，而Solomon等[6]在18例患者中隨訪的優(yōu)良率只有44%。肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分是由Morrey于1992年提出的，當(dāng)時(shí)用于評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)成形術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的效果。Mayo評(píng)分滿分為100分，包括疼痛45分、運(yùn)動(dòng)功能20分、穩(wěn)定性10分、日?；顒?dòng)25分。該評(píng)分系統(tǒng)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)周圍骨折的療效評(píng)價(jià)中。本研究采用Mayo評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，末次隨訪患者肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為66.7%，與以往報(bào)道基本一致[5，6]。

總之，漂浮肘可合并血管、神經(jīng)及嚴(yán)重的軟組織損傷，即使閉合損傷也可能造成前臂骨筋膜室綜合征，因此盡早手術(shù)可減少或預(yù)防軟組織并發(fā)癥；骨折累及肘關(guān)節(jié)是影響預(yù)后的主要因素。治療中做到解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

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(收稿日期：2015-04-02)

中圖分類號(hào)：R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)04-0077-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.030