張大偉 陳柏楠（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院周圍血管病科，濟南，250014）

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淺議“瘀毒”在周圍血管疾病病機中的地位

張大偉 陳柏楠
（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院周圍血管病科，濟南，250014）

摘要本文從內(nèi)毒的定義及特性入手，分析了瘀毒的源流及病機特點，探討了瘀毒在周圍血管疾病病機變化中的作用。瘀毒是周圍血管疾病病情進展的重要病理機制，與周圍血管疾病的纏綿難治、反復發(fā)作密切相關。

關鍵詞瘀毒；周圍血管疾??；病機

Discussion on the Position of Stasis-toxin in the Pathogenesis of Peripheral Vascular Disease

Zhang Dawei，Chen Bainan
（Department of peripheral vascular of Affiliated Hospital of Shan Dong TCM，Ji'nan 250014，China）

Abstract Based on the definition and characteristics of endotoxin，we emphatically analyzed the origin and pathogenesis of stasistoxin. And we discuss the effects of stasis-toxin in the pathogenesis of peripheral vascular diseases. Stasis-toxin can play an important roll in pathological mechanisms of peripheral vascular disease. It is related to the refractoriness and recurrence of peripheral vascular disease.

Key Words Stasis-toxin；Peripheral vascular；Pathogenesis

周圍血管疾病是一類血瘀證疾病，尚德俊教授根據(jù)中醫(yī)學血瘀證和異病同治的理論，以證帶病，研究各種不同疾病的證治規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病原因和病理變化雖然有所不同，但都可以出現(xiàn)血瘀共性——瘀血、缺血、瘀斑、腫脹、粥樣斑塊、血栓形成、血管狹窄或閉塞，引起肢體血液循環(huán)障礙和微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生潰瘍或壞疽，因此，提出了周圍血管疾病的“血瘀證”理論［1］。陳柏楠教授師承于尚德俊教授，在總結(jié)、傳承尚德俊教授“血瘀證”理論的過程中，發(fā)現(xiàn)大部分周圍血管疾病包括閉塞性動脈硬化癥、血栓閉塞性動脈炎、下肢深靜脈血栓形成、糖尿病肢體動脈閉塞癥、大動脈炎等都有病程長、病情頑固、難治、易反復的特點，這些特點往往是因血瘀蘊久導致，因此進一步提出血瘀日久，蘊生瘀毒的論點。正如清·尤在涇在《金匱要略心典》中所說“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”。所論述的“瘀毒”屬于內(nèi)生毒邪的一種，是在血瘀病機基礎上延伸的周圍血管疾病病機之一。

1　內(nèi)毒的認識

“毒”作為一種致病因素，在古代醫(yī)籍中早有論述，中醫(yī)把可以致病的因素稱為“邪”，主要為六淫，包括風、寒、暑、濕、燥、火，如果在病程中某種邪氣過盛而危害峻猛，中醫(yī)就稱之為毒邪，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多處出現(xiàn)對毒的論述，提出了“寒毒”“熱毒”“濕毒”“燥毒”及“大風苛毒”等概念。漢代張仲景《金匱要略》之“百合狐惑陰陽毒病證治第三”篇則載有“陰毒”“陽毒”之病名。唐·王冰注《素問·五常政大論》時說“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”。這說明邪氣過盛可化成“毒邪”，清·尤在涇《金匱要略心典》說“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”，說明毒邪亦可以由于六淫邪氣侵襲人體后不能及時解除，蘊結(jié)日久而產(chǎn)生?？v觀傳統(tǒng)中醫(yī)論毒之思想，長于外毒，短于內(nèi)毒，占主要地位的是外感毒邪學說，外來之毒是指存在于自然界，從外侵襲人體的一類毒邪，如六淫之邪、癘氣、食物毒、蟲獸毒等。雖有醫(yī)家指出毒可自內(nèi)而生的觀點，但未得到深入研究，如漢·華佗在《華氏中藏經(jīng)》中指出“五疔者，皆由喜怒憂思，沖寒冒熱，恣飲醇酒，多嗜甘肥……蓄其毒邪，浸漬臟腑，久不慮散，始變?yōu)轲邸?，指出毒邪產(chǎn)生，可因于外感，可因于內(nèi)傷七情、飲食勞逸，為毒邪分內(nèi)外之雛形?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對內(nèi)生毒邪研究日盛，內(nèi)毒常發(fā)生于內(nèi)傷雜病的基礎上，由于臟腑功能失調(diào)，氣血運行紊亂導致機體內(nèi)的生理產(chǎn)物和病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊積體內(nèi)，以致邪氣亢盛，諸邪積聚，交結(jié)凝滯而成內(nèi)毒，如所謂瘀毒、熱毒、痰毒、濕毒、濁毒、糞毒等。

毒邪致病有其獨特的特性，搜集現(xiàn)代中醫(yī)學者總結(jié)的毒邪致病的多種特性：1）驟發(fā)性：起病急驟，傳變迅速；2）傳染性：是指某些外感毒邪致病具有強烈的傳染性或流行性，可引起大面積流行。3）廣泛性：毒邪致病，臟腑、經(jīng)絡、四肢皆可累及；4）酷烈性：致病力強，危害嚴重，病情多呈急、危、重癥；5）從化性：毒邪往往根據(jù)個體體質(zhì)不同而表現(xiàn)各異；6）火熱性：毒邪致病，證多屬火、屬熱，邪盛為毒，多從火化；7）善變性：毒邪致病，變化多端，具有多變的臨床癥狀；8）趨內(nèi)性：毒邪峻烈，常入里毒害臟腑，導致病變惡化；9）趨本性：毒由邪生，保留原病邪的某些特點；10）兼挾性：毒邪常以氣血為載體，無所不及，阻遏氣機，傷陰耗血，釀液成痰，毒邪為病，常有挾痰、挾瘀之特點；11）頑固性：毒邪蓄里，氣血虧虛，臟腑敗傷，其病多深重難愈［2-7］。其中驟發(fā)性、傳染性、廣泛性、從化性更多的是體現(xiàn)外感毒邪的特性，而趨內(nèi)性、趨本性、頑固性更多是體現(xiàn)內(nèi)生毒邪之特性，而酷烈性、火熱性、善變性、兼挾性為外感、內(nèi)生毒邪均有之特性。

2　瘀毒的源流

在古代文獻中，“瘀毒”可最早追溯到東晉時期張湛所撰的《養(yǎng)生要集》：“百病橫生……觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成，急者交患暴至”。金·張從正《儒門事親》（1279）中治療杖瘡“余以通經(jīng)散三、四錢下神佑丸百余丸，相并而下，間有嘔出者，大半已下膈矣！良久，大瀉數(shù)行，穢不可近，膿血、涎沫、瘀毒約一、二斗”。明·薛己《正體類要》（1529）中治療杖瘡“疔痂不結(jié)，傷肉不潰，死血自散，腫痛自消，若概行罨貼，則醞釀瘀毒矣”。明·陳實功《外科正宗》（1617）中“一男人項疽十余日……隨用披針左右二邊并項之中各開一竅，內(nèi)有膿腐處剪割寸許頑肉，放出內(nèi)積瘀毒膿血不止碗許”清·郭士遂《痧脹玉衡》（1644）“天蠶，能治血分之痰，佐山甲透經(jīng)絡，以破瘀毒。用須炒末”。清·顧靖遠《顧松園醫(yī)鏡》（1644）中引《金匱要略》大黃牡丹皮湯治療腹痛，認為“冬瓜仁散瘀毒，治腸癰”。清·張璐《本經(jīng)逢原》（1700）和清·黃宮繡《本草求真》（1644）中治療犬傷惡毒“以斑蝥七枚。去翅足炙黃。用蟾蜍搗汁服之。瘡口于無風處嗍去惡血，小便洗凈，發(fā)炙敷之，服后小盒飯有瘀毒泄出”。清·張璐《張氏醫(yī)通》（1695）中嬰兒門身痛中認為“若遍身如嚙而色紫者，瘀毒壅滯，最危之兆”。清·吳謙《外科心法要訣》（1742）中“凡癰疽初起腫痛，重若負石，堅而不潰者，桑柴烘之，能解毒止痛，消腫散瘀，毒水一出，即能內(nèi)消。若潰而不腐，新肉不生，疼痛不止者，用之助陽氣，散瘀毒，生肌肉，移深居淺，實有奇驗。由上可見中醫(yī)古代文獻對“瘀毒”的記載并不多，而且并沒有形成系統(tǒng)的病因病機說。

3　現(xiàn)代中醫(yī)研究對“瘀毒”的認識

在冠心病的研究中，陳可冀院士領導的團隊認為冠心病“瘀毒”病機既有冠心病“瘀”的共性，也具有“毒邪”驟發(fā)性、善變性、酷烈性等特點［8］，毒邪侵犯機體，引起氣血運行不暢，形成瘀血；毒邪直接損傷血脈，而致出血或血行不暢，亦可形成瘀血。血脈瘀阻，臟腑功能失常，日久內(nèi)生為毒。因此毒可致瘀，瘀可生毒，日久而形成瘀毒之證［9-11］，并在此病機理論基礎上提出心血管血栓性疾病瘀毒致病的臨床表征：驟發(fā)性劇痛、發(fā)熱、皮膚發(fā)斑、潰瘍或壞疽、出血、便秘、腹脹痛等［12］。在絡病的研究中，王永炎院士領導的團隊認為臟腑內(nèi)傷，由氣及血，因虛致瘀或傷絡致瘀，絡因瘀阻，痰瘀互結(jié)，并阻絡道，蘊久化毒，而虛滯、瘀阻、毒損絡脈則是絡脈阻滯中的基本病理變化［13］。在中風病機的研究中，王永炎團隊提出“毒損腦絡”的理論，其中毒主要由痰、火、瘀互結(jié)化生，其中瘀毒占有主要的作用。在中風病的急性期中，瘀血阻絡是其主因，瘀毒使得局部腦絡阻滯，神機失養(yǎng)，而致失用，隨之衍生痰、火、風毒，加劇病情［14］此病機研究中涉及絡病與毒邪兩個理論學說，二者之間的聯(lián)系是下一步研究的重點［15］。邵章祥在治療高血壓病時認為瘀毒損絡是高血壓病的主要病機，瘀毒的化生是由于病邪克伐正氣，絡脈氣血虧虛，血行不暢，津凝血澀，導致痰瘀互結(jié)，于是痰瘀濁毒，膠結(jié)難解，日久變?yōu)轲龆?，瘀毒繼而壅遏血絡，損傷絡脈而致病情難愈［16］。張文江等研究認為慢性阻塞性肺病的發(fā)病當存在毒邪致病和“瘀”“毒”從化互結(jié)致病的病機。潘華峰等在研究慢性萎縮性胃炎時認為本病的病機是脾虛為本，瘀毒為標，二者互為因果，相互影響［17］。在惡性腫瘤的中醫(yī)現(xiàn)代病機研究中，蔡小平認為瘀毒病機占有重要地位，瘀與癌毒往往相伴而生，瘀與癌毒之間具有同源互生的關系，形成癌毒的環(huán)境條件同樣也是形成血瘀的環(huán)境條件。范立峰等在治療急性發(fā)作得膝關節(jié)骨性關節(jié)炎時，肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為本，而濕熱瘀毒閉阻經(jīng)絡為標，并以清熱祛濕、化瘀解毒治其標。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學者在各種疾病的診治過程中對于“瘀毒”的理解和闡述，逐步形成了“瘀毒”在病因、病機方面的理論基礎：即各種因素導致血行不暢或血脈受損，出現(xiàn)瘀血阻滯，臟腑經(jīng)絡功能不能正常代謝，日久可內(nèi)生瘀毒。毒邪侵犯機體，導致氣血津液運行不暢，阻于脈絡，可形成瘀血；或毒邪直接損傷脈絡，血脈受損而血行不暢，亦可形成瘀血。因此，瘀可生毒，毒可致瘀，久而形成瘀毒互結(jié)之證，瘀毒既是疾病的致病因素，又是疾病發(fā)展的病理基礎。

4　周圍血管疾病之瘀毒病機闡述

4. 1 血瘀日久，蘊生瘀毒，瘀毒日久，變生它毒 周圍血管疾病的瘀毒病機是在血瘀病機的基礎上發(fā)展起來的，其核心內(nèi)容是“血瘀日久，蘊生瘀毒，瘀毒日久，變生它毒”。周圍血管疾病的發(fā)病可由于七情內(nèi)傷，勞傷氣血，感受外邪，或手術創(chuàng)傷等原因引起，出現(xiàn)肢體經(jīng)絡血行不暢，瘀血阻滯，導致各種血瘀證候的出現(xiàn)，隨著疾病的進展，血瘀日久，臟腑功能失調(diào)，不能將其排出或消散，蘊積體內(nèi)，生成瘀毒。瘀毒積聚留著，阻滯氣機，影響津液輸布，聚為痰濁、水濕，而痰濕為陰濁之邪，濕性趨下，重濁黏滯，因此多發(fā)于下肢。濕濁留滯、痰凝不散形成濕毒、痰毒，從而導致濕、痰、瘀諸毒同生的惡性循環(huán)。《血證論》有云：“須知痰水之壅，有瘀血使然，然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地”。在疾病的后期，痰瘀同生，相互搏結(jié)，氣血運行受阻，日久不解，郁而生熱化火，《靈樞·癰疽篇》則言：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱”。這說明痰濁、瘀血均可生熱，火熱、痰瘀膠結(jié)，伏于體內(nèi)，若不能及時清除于體外，日久彌重，蘊積不解，即可成熱毒，熱毒既生，可煉津成痰，煎血為瘀，正如繆仲淳所言：“內(nèi)熱彌甚，煎熬津液，凝結(jié)成痰。”王清任亦言：“血受熱則煎熬成塊”。最終出現(xiàn)濕、熱、痰、瘀諸毒互結(jié)的病癥。

4. 2 瘀可生毒，毒可致瘀，它毒可祛，瘀毒難消 瘀毒在周圍血管疾病毒邪致病病機中占主要地位，瘀毒是濕毒、熱毒、痰毒化生的基礎，瘀毒多挾濕、熱、痰毒發(fā)病，臨床上患者濕、熱、痰、瘀諸毒互結(jié)，毒邪羈留，亦可致瘀：1）毒邪可以直接損傷經(jīng)脈，脈絡受損致出血或血行不暢，形成瘀血；2）毒邪壅遏，氣機阻滯，致血脈凝滯；3）毒邪克伐正氣，氣血虧虛，血行不暢，血澀為瘀。而血瘀蘊久，變生瘀毒，周而復始，互因互果。久而入絡、病情纏綿難愈?；陴隹缮尽⒍究芍吗龅奶攸c，臨床上常用解毒祛瘀之法，包括清解熱毒、清利濕毒、化散痰毒、祛除瘀毒。濕、熱、痰毒多為瘀毒所挾之毒，其毒尚輕淺故所挾之毒可祛；而瘀毒為本源之毒，其毒多深重，故其毒難消。所以周圍血管疾病在后期常有余毒未清之癥，此余毒既有瘀毒難消之義，亦有瘀毒不去致濕、熱、痰毒羈留之義。

5　周圍血管疾病之瘀毒臨床表現(xiàn)

尚德俊教授對于周圍血管疾病“血瘀證”的臨床表現(xiàn)有過詳細的描述，但對于血瘀證早期（血瘀輕癥）與血瘀證后期（血瘀重癥）的病機變化沒有進行闡釋。在周圍血管疾病的進展期或者后期，其血瘀證狀加重或病久難瘥，其臨床表現(xiàn)出現(xiàn)“內(nèi)生毒邪”的致病特性，陳柏楠教授對于此期的臨床表現(xiàn)及病機特點進行了進一步的闡述。1）肢體疼痛：血瘀期表現(xiàn)為肢體脹痛、靜息痛；瘀毒期表現(xiàn)為持續(xù)性、固定性、劇烈疼痛。2）肢端發(fā)紺：血瘀期表現(xiàn)為皮膚瘀斑、瘀點，肢端發(fā)紺；瘀毒期表現(xiàn)為肢端發(fā)紺明顯，呈青紫色或青灰色，按之不褪色，上述體現(xiàn)出瘀毒趨本性（血瘀）和酷烈性的特點，此期血瘀證候明顯加重，病情進展，呈急、危、疑難之象，此期血瘀之癥頑固難退。3）肢體青筋腫脹：血瘀期表現(xiàn)為青筋怒張、迂曲，肢體腫脹，按之凹陷，休息可恢復；瘀毒期表現(xiàn)為青筋隆起成團，呈瘤樣變，皮色紫暗、紅腫，青筋或周圍可捫及硬結(jié)塊，肢體腫脹難以消退，皮膚厚韌，按之不凹陷，或按之凹陷，指起即復。4）肢體結(jié)節(jié)、紅斑：血栓性淺靜脈炎、血管炎等疾病在血瘀期出現(xiàn)紅腫硬結(jié)或紅斑；瘀毒期表現(xiàn)為硬結(jié)疼痛不消，局部皮膚紅腫硬韌，甚至潰破。上述表現(xiàn)體現(xiàn)出瘀毒火熱性、兼挾性、善變性的特點，此期瘀毒日久，火熱內(nèi)生，挾痰挾濕，變生它證，病情反復難治。5）肢體營養(yǎng)障礙：肢體動脈閉塞性疾病在血瘀期出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑，汗毛脫落，指（趾）甲干癟，肌肉萎縮；瘀毒期表現(xiàn)為肌膚甲錯、指（趾）甲干厚、脆硬、變形，肌肉板硬、彈性消失，觸痛明顯。下肢靜脈瘀血性疾病血瘀期表現(xiàn)為色素沉著、皮膚干燥、脫屑、光薄；瘀毒期表現(xiàn)為皮膚甲錯，纖維性硬化。6）潰瘍與壞疽：血瘀期的表現(xiàn)為潰瘍和壞疽比較局限，潰瘍較易愈合，壞疽多呈干性。瘀毒期潰瘍長期不愈合，潰瘍周圍呈火山口樣，創(chuàng)面肉芽老化、觸痛明顯，壞疽多呈濕性或干濕混合性，壞死周圍紅腫、紫暗，疼痛重。上述表現(xiàn)體現(xiàn)出瘀毒趨內(nèi)性和頑固性的特點，此期毒邪內(nèi)侵，臟腑虧損，其所主皮膚、毛發(fā)、爪甲、肌肉敗壞其形，其病多深重難治。7）舌苔與脈象：血瘀期舌質(zhì)表現(xiàn)為紅絳、暗紅，瘀毒期表現(xiàn)為紫暗、青紫，伴有瘀點、瘀斑。血瘀期舌苔表現(xiàn)為白或黃苔，瘀毒期表現(xiàn)為黃厚苔或黃燥苔。血瘀期脈象為弦澀、沉澀、沉遲，瘀毒期表現(xiàn)為弦數(shù)、弦細澀。上述表現(xiàn)體現(xiàn)瘀毒兼挾性和趨內(nèi)性的特點，舌質(zhì)、舌苔、脈象均表現(xiàn)為毒邪入里，兼挾濕熱之邪，克伐正氣，耗傷陰液，病情纏綿難愈。

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（2015 -03 -04收稿 責任編輯：徐穎）

世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會絡病專業(yè)委員會中俄絡病學術論壇通知（第一輪）（2016·莫斯科）

為按照中醫(yī)學科自身發(fā)展規(guī)律，推動中醫(yī)絡病理論發(fā)展，促進其基礎與臨床應用研究，增進世界各國（地區(qū)）從事絡病學研究專家學者的交流與合作，加強世界各國（地區(qū)）絡病研究學學術交流，提高絡病相關重大疾病及疑難疾病的中醫(yī)藥防治水平，加快中醫(yī)藥現(xiàn)代化和國際化的進程。世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會絡病專業(yè)委員會擬于2016年04月19日-24日在俄羅斯莫斯科舉辦世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會絡病專業(yè)委員會中俄絡病學術論壇，本次會議擬對心血管病、腦血管病的中醫(yī)藥特色療法為主題展開研討和交流，并介紹近年來絡病研究取得的成果。本次會議將以主題發(fā)言、大會交流等形式進行研討，具體內(nèi)容如下：

一、會議主題：絡病理論傳承創(chuàng)新國際化

二、參會對象：世界中聯(lián)絡病專業(yè)委員會會員及從事絡病理論研究的有關專家

三、會議須知：1.會議時間：2016年04月19日至24日2016年04月19日報到20 -23日會議、醫(yī)院參觀訪問交流；2.會議地點：莫斯科。

四、會議籌備：主辦單位：世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會絡病專業(yè)委員會；承辦單位：俄羅斯圣彼得堡中醫(yī)醫(yī)院；聯(lián)系方式：E - mail：luobinglab＠sina. com

五、學分登記與發(fā)放：本次會議將授予國家級繼續(xù)教育學分二類證書。

世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會絡病專業(yè)委員會

2016年2月15日

臨床研究

中圖分類號：R269

文獻標識碼：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 011

通信作者：陳柏楠（1956. 01—），男，碩士研究生，主任醫(yī)師，科室主任，研究方向：周圍血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合理論與臨床研究，E-mail：drchenbainan＠163. com；張大偉，男，副主任醫(yī)師，E-mail：zhangdaweijn＠126. com

基金項目：國家中醫(yī)臨床研究基地課題：高血壓合并外周動脈閉塞性疾病的證候規(guī)律研究（編號：JDZX2012110）