張翠珍

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

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蔡連香教授治療卵巢儲(chǔ)備功能低下性不孕癥的臨證經(jīng)驗(yàn)

張翠珍

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

從病因病機(jī)、臨證治療特點(diǎn)等方面總結(jié)了蔡連香教授治療卵巢儲(chǔ)備功能低下性不孕癥的臨證經(jīng)驗(yàn)。蔡教授提出了腎精不足、沖任失滋是發(fā)病的關(guān)鍵，肝失疏泄，氣血不暢是發(fā)病的重要因素，治療以補(bǔ)腎精，滋沖任為主，佐以疏肝活血通絡(luò)，配以外敷方加強(qiáng)溫經(jīng)活血通絡(luò)，臨床取得肯定療效。

@ 蔡連香；卵巢儲(chǔ)備功能低下；不孕癥

近年來(lái)諸多醫(yī)家對(duì)不孕癥的病因做了大量的研究，認(rèn)為導(dǎo)致不孕癥的病因依次為輸卵管阻塞因素、排卵功能障礙、子宮內(nèi)膜異位癥、免疫因素、原因不明等[1]。排卵功能障礙是目前不孕癥治療的難點(diǎn)、熱點(diǎn)，卵巢儲(chǔ)備功能低下是引起排卵障礙進(jìn)而導(dǎo)致不孕癥發(fā)生的一個(gè)重要原因。

蔡連香教授為碩士、博士研究生導(dǎo)師，第二、三、五批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首屆傳承博士后及全國(guó)中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，曾獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局部級(jí)和中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院院級(jí)成果多項(xiàng)。蔡教授從事婦科臨床50余年，對(duì)不孕癥的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師進(jìn)行全國(guó)中醫(yī)藥傳承博士后的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)有不少因卵巢儲(chǔ)備功能低下所致的不孕癥患者，經(jīng)蔡老師的調(diào)治，取得很好的效果?，F(xiàn)將蔡老師的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 腎精不足、沖任失滋是發(fā)病的關(guān)鍵 卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反映了女性的生育潛能，卵巢儲(chǔ)備功能低下則導(dǎo)致女性生育能力減弱，表現(xiàn)為因排卵障礙而導(dǎo)致的不孕、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等，進(jìn)一步可發(fā)展為卵巢早衰[2]。近年來(lái)，隨著生活環(huán)境的變化，工作壓力的增大，卵巢儲(chǔ)備功能低下的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響著女性的生殖健康和生活質(zhì)量?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！逼浯_立了腎氣、天癸、沖任脈的生殖軸，指出孕育與否，與腎氣的盛衰，天癸的至竭，沖任是否通盛，血海是否滿溢，月事是否正常有著緊密的聯(lián)系。蔡老師認(rèn)為腎精所化之腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭，主宰著月經(jīng)的潮與止?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏本，精之處也”。《諸病源候論》亦云：“腎藏精，精者，血之所成也”。精血同源而互相資生，精能化生氣血、精足則血旺，為卵泡發(fā)育的物資基礎(chǔ)。卵巢儲(chǔ)備功能低下為腎中精氣不足甚或匱乏所致，精血不足，沖任失滋，則卵泡發(fā)育遲緩甚或不發(fā)育導(dǎo)致不孕。蔡老師多年來(lái)帶領(lǐng)自己的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)致力于補(bǔ)腎藥對(duì)卵巢功能影響的研究，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎藥尤其是填精補(bǔ)腎藥可明顯降低基礎(chǔ)血清FSH、LH，提高E2水平，改善卵巢功能[3]。也有研究證明補(bǔ)腎氣益精血藥可以促進(jìn)卵巢血管生成，增加卵巢血供，從而激發(fā)卵巢潛能[4]。

1.2 肝失疏泄，氣血不暢是發(fā)病的重要因素 肝為藏血之臟，體陰而用陽(yáng)，肝血不足，疏泄失職，氣機(jī)運(yùn)行不暢，影響血液的運(yùn)行，同時(shí)肝的疏泄與腎的閉藏不能很好地協(xié)調(diào)，影響卵泡的正常排出或出現(xiàn)小卵泡排卵，影響精卵結(jié)合進(jìn)一步影響妊娠。蔡老師認(rèn)為，月經(jīng)周期的4個(gè)階段卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期存在著不同的陰陽(yáng)氣血變化規(guī)律，卵巢儲(chǔ)備功能低下引起的不孕癥，問(wèn)題主要發(fā)生在卵泡期、排卵期，卵泡期為陰長(zhǎng)陽(yáng)弱期，此期腎虛精虧，血?？仗?，排卵期為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)期，此期陰精蓄積充足，陰液滿溢，卵泡由發(fā)育到排卵的過(guò)程是由陰長(zhǎng)到陰盛到轉(zhuǎn)陽(yáng)的過(guò)程，由陰長(zhǎng)到陰盛，腎精的盛衰起著決定性作用，但由陰盛轉(zhuǎn)陽(yáng)，氣血的調(diào)暢也是促進(jìn)順利發(fā)生陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的重要保障，卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者除了表現(xiàn)有竇卵泡數(shù)量的減少，同時(shí)也存在竇卵泡向優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)展的過(guò)程出現(xiàn)障礙。蔡老師認(rèn)為此類患者常伴急躁、緊張、情緒低落等不良情緒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、氣血失和而致病，女子以血為本，以氣為用，肝氣郁結(jié)，百病叢生，正如《傅青主女科》所云“女人善懷多郁，肝經(jīng)一病……艱于生育”，而肝氣調(diào)達(dá)，疏泄正常，氣血調(diào)暢，有助于卵泡的發(fā)育并順利排出。

2 臨證治療特點(diǎn)

2.1 以補(bǔ)腎精，滋沖任為主，佐以疏肝活血通絡(luò) 蔡老師自擬保卵安坤湯，主要組成：炙龜甲、熟地黃、菟絲子、女貞子、紫河車、黃精、黑豆、當(dāng)歸、丹參、葛根、虎杖、合歡皮等[5]。方中以炙龜甲、熟地黃為君藥，以填精補(bǔ)腎，蔡老師在組方中重視龜甲的使用，認(rèn)為龜甲為填補(bǔ)腎精之要藥，熟地黃與龜甲配伍，有相須之用；以菟絲子、女貞子、紫河車、黃精、黑豆為臣藥，助君藥以增強(qiáng)填精養(yǎng)血的作用；以當(dāng)歸、合歡皮養(yǎng)血疏肝，丹參、葛根、虎杖活血通絡(luò)，為佐使藥。全方共奏補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。加減法：偏于陰虛，加知母、黃柏、枸杞子等；兼有陽(yáng)虛，加巴戟天、淫羊藿、鹿角霜等；失眠，加酸棗仁、百合、珍珠母；煩躁，去紫河車，加柴胡、白芍、制香附；脾虛便溏，去當(dāng)歸、龜甲，加山藥、蓮子肉。

2.2 配以外敷方加強(qiáng)活血通絡(luò)之效 主要組成：千年健、白芷、桂枝、菟絲子、紅花、雞血藤、透骨草、生艾葉，其中透骨草、生艾葉常用至100 g，透骨草，辛，苦，溫，功能祛風(fēng)除濕，舒筋活血，散瘀消腫。艾葉，苦，辛，溫，功能溫經(jīng)脈，逐寒濕，《本草綱目》：“艾葉……灸之則透諸經(jīng)而治百種病邪”，方中大劑量用透骨草、艾葉也是取其引諸藥透達(dá)病所，以達(dá)溫經(jīng)活血通絡(luò)之效。使用方法：將上藥裝入布袋，隔水蒸30～45 min，熱敷于兩少腹部，20～30 min/次，1～2次/d，月經(jīng)干凈后2～3 d使用，排卵后5 d停用，1劑可反復(fù)使用10次。有研究證明，外敷法可以通過(guò)熱作用，增加藥物透皮吸收，改善局部血液循環(huán)[6]，用中藥外敷治療卵巢功能障礙所致的不排卵，超聲監(jiān)測(cè)卵巢卵泡發(fā)育明顯高于對(duì)照組，67%患者出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，并且排卵成功[7]。中藥外敷可通過(guò)改善患者卵巢的血液供應(yīng)，增加卵巢的血流量，促進(jìn)卵泡的發(fā)育與排出，達(dá)到提高療效的目的[8-9]。

3 病案舉隅

例1：某，37歲，已婚。

初診：2014年7月17日。正常性生活未避孕未孕3年，伴月經(jīng)量少。末次月經(jīng)(LMP)：2014年7月5日。近3年月經(jīng)周期4/25～27 d，量比以前減少1/3。G0P0。2014年6月20日輸卵管造影(HSG)：右側(cè)通暢，上舉，左側(cè)通而不暢。2014年5月6日(M3)內(nèi)分泌六項(xiàng)：PRL：17.99 ng/mL，F(xiàn)SH：21.42 U/L，LH：2.55 U/L，T：1.34 nmol/L，E2：131 pmol/L，PRO：1.28 nmol/L。甲功7項(xiàng)：(-)。2014年7月7日(M3)復(fù)查內(nèi)分泌3項(xiàng)：FSH：25.67 U/L，LH：3.47 U/L，E2：118 pmol/L。平時(shí)易疲勞，偶有腰部酸痛，眠差易醒。舌淡黯，苔薄，脈細(xì)。

中醫(yī)診斷：不孕癥，月經(jīng)過(guò)少。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥，卵巢儲(chǔ)備功能低下。辨證：腎虛血虧，氣血不暢。治則：補(bǔ)腎填精，疏肝通絡(luò)。

處方：炙龜甲30 g(先煎)，熟地黃12 g，紫河車12 g，黃精15 g，菟絲子20 g，女貞子12 g，山藥15 g，太子參15 g，絲瓜絡(luò)10 g，皂角刺6 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤15 g，葛根15 g，竹茹12 g。7劑。

外敷：千年健12 g，白芷10 g，桂枝10 g，威靈仙15 g，紅花6 g，王不留行10 g，透骨草100 g，生艾葉100 g，莪術(shù)10 g，沒(méi)藥10 g。2劑。下次月經(jīng)干凈2～3 d開(kāi)始外敷，BBT上升5 d停用。1～2次/d，每劑連用10次。

二診：2014年10月15日?；颊哒{(diào)治近3個(gè)周期。LMP：2014年10月3日，5 d凈，量較前增多。2014年10月6日(M4)復(fù)查內(nèi)分泌3項(xiàng)：FSH：7.78 U/L，LH：6.07 U/L，E2：229 pmol/L?，F(xiàn)疲勞減輕，仍眠差，易醒，大便不成形。舌體胖質(zhì)略暗，苔薄，脈沉軟。治以補(bǔ)腎填精，健脾疏肝。

處方：炙龜甲15 g(先煎)，熟地黃12 g，菟絲子20 g，女貞子12 g，蓮子肉12 g，山藥15 g，當(dāng)歸10 g，白芍12 g，柴胡10 g，鹿角霜20 g，佛手10 g，夜交藤30 g，巴戟天10 g，百合10 g，陳皮10 g。7～10劑。外敷遵前法繼續(xù)。

三診：2014年12月5日。LMP：2014年11月10日，11月22日(M13)超聲監(jiān)測(cè)排卵：En：0.8 cm，右側(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡1.8 cm×1.6 cm，11月24日(M15)監(jiān)測(cè)En：0.9 cm，卵泡消失。12月5日BBT高溫相12 d，測(cè)血β-HCG：311 U/L，E2：862.5 pmol/L，PRO：110.5 nmol/L。診斷：早孕。予以補(bǔ)腎健脾安胎治療。

按：患者原發(fā)不孕3年，兩次基礎(chǔ)血FSH﹥10 U/L，提示卵巢儲(chǔ)備功能低下，HSG：右側(cè)通暢，上舉，左側(cè)通而不暢。蔡老師結(jié)合患者臨證表現(xiàn)，辨證為腎虛血虧，氣血不暢，以補(bǔ)腎填精、疏肝通絡(luò)法內(nèi)服配合外敷予以治療。內(nèi)服方以蔡老師自擬的保卵安坤湯加減，考慮到患者的輸卵管通而不暢，方中加絲瓜絡(luò)、皂角刺，以增強(qiáng)活血通絡(luò)之效，現(xiàn)代藥理研究皂角刺有很好的抗炎、抗菌作用[10]，配以外敷可改善盆腔環(huán)境，對(duì)輸卵管功能的正常發(fā)揮有幫助，同時(shí)可促進(jìn)卵巢的氣血流通，以助順利排卵。調(diào)治3個(gè)周期，二診患者基礎(chǔ)血FSH由25.67 U/L下降至7.78 U/L，患者表現(xiàn)出肝脾不和之象，故減龜甲用量，增加健脾疏肝的蓮子肉、佛手、柴胡、陳皮、百合?；颊呓?jīng)補(bǔ)腎填精、疏肝養(yǎng)血通絡(luò)的治療，精血充、卵泡長(zhǎng)、氣血暢、脈絡(luò)通，卵泡發(fā)育及排出正常，促進(jìn)順利妊娠。

例2：某，37歲，已婚。

初診：2013年2月28日。正常性生活未避孕未孕1年。LMP：2013年2月19日。平素月經(jīng)周期7/26 d，量逐漸減少，痛經(jīng)(-)。G1P0，2005年人工流產(chǎn)1次。2012年12月29日(M4)內(nèi)分泌六項(xiàng)：FSH:15.32 U/L，LH：4.05 U/L，E2：17.79 pg/mL，P：0.51 ng/mL，PRL：15.57 ng/mL。甲功(-)。2013年1月20日(M2)復(fù)查內(nèi)分泌3項(xiàng)：FSH：24.30 U/L，LH：4.49 U/L，E2：18.35 pg/mL。2012年10月30日HSG：雙側(cè)輸卵管通暢，形態(tài)欠佳。配偶精液Rt：正常。平素怕冷，下肢易涼，脫發(fā)，納差，寐夢(mèng)多，二便調(diào)。舌胖邊齒，苔淡黃，脈沉細(xì)。

中醫(yī)診斷：不孕癥。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥，卵巢儲(chǔ)備功能低下。辨證：脾腎兩虛，沖任不強(qiáng)。治則：補(bǔ)腎養(yǎng)血，健脾調(diào)經(jīng)。輔以活血通絡(luò)。

處方：炙龜甲30 g(先煎)，熟地黃12 g，菟絲子20 g，女貞子10 g，紫河車12 g，黑豆12 g，丹參12 g，合歡花9 g，補(bǔ)骨脂12 g，生黃芪20 g，砂仁6 g(后下)，蓮子肉15 g，枸杞子10 g，葛根20 g，巴戟天10 g，茺蔚子6 g。7～14劑。

外敷：千年健12 g，白芷10 g，桂枝10 g，威靈仙15 g，紅花6 g，菟絲子15 g，雞血藤30 g，透骨草100 g，生艾葉100 g。2劑。月經(jīng)干凈2～3 d開(kāi)始外敷，BBT上升5 d停用。1～2次/d，每劑連用10次。

二診：2013年4月9日。LMP：3個(gè)月18日。BBT高溫相9 d?，F(xiàn)怕冷好轉(zhuǎn)，仍易疲勞，口干，大便偏干。舌體胖邊齒，苔淡黃，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)腎健脾強(qiáng)沖任。

處方：菟絲子20 g，熟地黃10 g，紫河車12 g，巴戟天10 g，女貞子12 g，肉蓯蓉10 g，太子參12 g，鹿角膠6 g(烊化)，竹茹10 g，白芍12 g，枸杞子12 g，陳皮10 g，黃精15 g，黑豆12 g，淡竹葉6 g。5劑。

囑：BBT升高14 d未行經(jīng)，查血HCG。若行經(jīng)，經(jīng)期服用八珍顆粒1袋/次+血府逐瘀膠囊3粒/次，3次/d。經(jīng)后繼續(xù)服用初診方。

三診：2013年5月26日。LMP：2013年4月14日，停經(jīng)43 d。BBT高溫相20 d。測(cè)血E2：1 074 pmol/L，P：42.42 nmol/L，HCG：6 197 IU/L，超聲提示宮內(nèi)早孕?；颊吲紶栃「固弁?，納呆，大便不成形。予以補(bǔ)腎健脾保胎治療。

按：患者繼人工流產(chǎn)后正常性生活未避孕未孕1年，相繼兩次查基礎(chǔ)血FSH，分別為15.32 U/L、24.30 U/L，故診斷繼發(fā)性不孕癥的同時(shí)，患者還存在卵巢儲(chǔ)備功能低下。患者怕冷，下肢易涼，脫發(fā)，納差，寐夢(mèng)多，舌胖邊齒，脈沉細(xì)，蔡老師辨為脾腎兩虛，沖任不強(qiáng)。內(nèi)服保卵安坤湯加減以補(bǔ)腎養(yǎng)血，健脾調(diào)經(jīng)，患者偏陽(yáng)虛、偏脾虛，故在方中加補(bǔ)骨脂、巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)，生黃芪、蓮子肉健脾氣，同時(shí)輔以外敷方溫經(jīng)活血通絡(luò)。二診患者BBT升高9 d，此期為陽(yáng)長(zhǎng)陰弱期，故去龜甲，加鹿角膠溫陽(yáng)助孕，患者大便偏干，故換補(bǔ)骨脂為肉蓯蓉，補(bǔ)腎陽(yáng)同時(shí)，潤(rùn)腸通便，方中同時(shí)加陳皮、竹茹、淡竹葉，監(jiān)制全方的膩、熱。患者月經(jīng)偏少，故在經(jīng)期予以益氣養(yǎng)血活血。患者調(diào)治2個(gè)周期順利妊娠。

4 討論

蔡老師對(duì)不孕癥的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)：1)其強(qiáng)調(diào)引起不孕癥的原因很多，對(duì)不孕癥的診斷要借助西醫(yī)的檢查技術(shù)，中西醫(yī)結(jié)合，明確引起不孕癥的原因所在，再辨證治療，方可有的放矢。2)重視精血理論，強(qiáng)調(diào)腎、肝、脾三臟及沖任對(duì)治療不孕癥的重要性。在辨證治療中，強(qiáng)調(diào)精、血是孕育的物質(zhì)基礎(chǔ)，推崇種子貴在聚精養(yǎng)血。對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能低下引起的不孕，補(bǔ)腎填精養(yǎng)血是其治療大法。3)善于結(jié)合月經(jīng)周期不同階段中陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的規(guī)律，順勢(shì)組方用藥，使陰陽(yáng)實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)化，胞宮藏瀉有序，達(dá)到調(diào)經(jīng)種子的目的。認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能低下引起的不孕癥治療重點(diǎn)在在卵泡期、排卵期，卵泡期當(dāng)以養(yǎng)血補(bǔ)腎填精為法，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)；排卵期當(dāng)以補(bǔ)腎助陽(yáng)活血通絡(luò)，溫腎助陽(yáng)促進(jìn)陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化，活血通絡(luò)促進(jìn)成熟卵泡的順利排出，因此提出了內(nèi)服以補(bǔ)腎填精養(yǎng)血疏肝通絡(luò)，外敷以溫經(jīng)活血通絡(luò)的治療法則。4)蔡老師治療不孕癥患者多注重情志的調(diào)節(jié)，注重心理的疏導(dǎo)，以消除其不良情緒，同時(shí)在用藥時(shí)比較注意疏肝理氣之品如合歡皮、柴胡、佛手、香附、白梅花等的使用。臨床取得很好的效果。

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(2016-07-13收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Clinical Experience of Professor Cai Lianxiang in the Treatment of Infertility due to Decreasing Ovarian Reserve

Zhang Cuizhen

(XiyuanHospitalofCACMS,Beijing100091,China)

To summarize the clinical experience of Professor Cai Lianxiang in the treatment of infertility due to decreasing ovarian reserve from aspects of cause and mechanism of disease and clinical treatment characteristics. Professor Cai suggested that insufficient kidney essence and malnutrition of Chong and Ren channel were key to the pathogenesis, and the liver′s dysfunction in promoting the free movement of qi as well as impeded circulation of qi and the blood were important factors. The prior treatment was to nourish kidney essence and Chong Ren channel, combined with dispersing the depressed liver-qi, activating blood circulation and removing meridian obstruction, together with the medicine for external application of warming channel and activating blood circulation, which obtained positive clinical effect.

@ Cai Lianxiang;Decreasing ovarian reserve;Infertility

張翠珍(1974.03—)，博士研究生，副主任醫(yī)師，在讀全國(guó)中醫(yī)藥傳承博士后，E-mail：zhczh2000@163.com

R271.1

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.034