從脈絡(luò)學(xué)說論治病毒性心肌炎

孫永輝 李彥霞,2,3 常麗萍,4，5

(1 河北以嶺醫(yī)院，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病學(xué)重點學(xué)科，石家莊，050091； 2 國家中醫(yī)藥管理局重點研究室(心腦血管絡(luò)病)，石家莊，050035； 3 絡(luò)病研究與創(chuàng)新中藥國家重點實驗室，石家莊，050035； 4 河北省絡(luò)病重點實驗室，石家莊，050035； 5 河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊，050017)

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從脈絡(luò)學(xué)說論治病毒性心肌炎

孫永輝1李彥霞1,2,3常麗萍1,4，5

(1 河北以嶺醫(yī)院，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病學(xué)重點學(xué)科，石家莊，050091； 2 國家中醫(yī)藥管理局重點研究室(心腦血管絡(luò)病)，石家莊，050035； 3 絡(luò)病研究與創(chuàng)新中藥國家重點實驗室，石家莊，050035； 4 河北省絡(luò)病重點實驗室，石家莊，050035； 5 河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊，050017)

病毒性心肌炎是病毒感染引起的局限性或彌漫性心肌炎性病變。目前西醫(yī)主要以營養(yǎng)心肌細(xì)胞,減輕心臟負(fù)荷為主,效果不佳。中醫(yī)藥在該病診治上取得了一定療效。脈絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)學(xué)重要組成部分，是以“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”為主要研究領(lǐng)域，主要研究血管性疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、基本病理變化、臨床證候特征及辨證用藥的系統(tǒng)理論。從中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說探討病毒性心肌炎的病理機(jī)制對提高臨床療效具有重大意義。依據(jù)病毒性心肌炎的發(fā)病因素及病理變化，提出“氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻”是該病的基本病機(jī)，依據(jù)中醫(yī)學(xué)“虛則補之、實則瀉之”的理論，提出“益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)”為該病治療原則，闡述病毒性心肌炎的辨證分型與用藥,為該病的診治提供新的思路與方法。

脈絡(luò)學(xué)說；病毒性心肌炎；辨證分型

病毒性心肌炎指病毒感染引起的局限性或彌漫性心肌炎性病變。病情輕重不一，輕者可以自愈，重者可發(fā)生嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病、心源性休克、甚至猝死等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近年來其發(fā)病率明顯升高[2]，尤其在兒童和青少年中呈逐年上升趨勢[3]。病毒性心肌炎已成為臨床上常見的心血管疾病之一。通過心內(nèi)膜穿刺的病理檢查結(jié)果表明：60%心肌炎患者心肌細(xì)胞病毒檢測為陽性[4]。而其發(fā)病機(jī)制一直未明。一般認(rèn)為，病毒性心肌炎的發(fā)病主要與病毒直接損傷心肌細(xì)胞、免疫損傷、細(xì)胞凋亡及細(xì)胞因子有關(guān)[5]。西醫(yī)對該病治療大多以對癥治療為主，療效不佳[6]。而中醫(yī)藥在該病治療上具有一定優(yōu)勢并顯現(xiàn)出良好療效[7]。近年來引起了廣泛關(guān)注。中醫(yī)學(xué)雖無“病毒性心肌炎”這一病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)特點可歸屬于不同疾病。以心悸為主要表現(xiàn)者，屬“心動悸”“心悸”“怔忡”范疇；以胸悶、胸痛、氣短為主癥者，屬“胸痹”“心痛”范疇。以急性感染起病者，則可從“溫病”論治。

脈絡(luò)學(xué)說以胸痹心痛、中風(fēng)、心悸、心積、心水、心痹、脫疽等“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”為主要研究領(lǐng)域，研究其發(fā)生發(fā)展規(guī)律、基本病理變化、臨床證候特征及辨證用藥[8]。絡(luò)氣郁滯(或虛滯)、脈絡(luò)瘀阻、脈絡(luò)絀急、脈絡(luò)瘀塞、絡(luò)息成積、熱毒滯絡(luò)、脈絡(luò)損傷、絡(luò)虛不榮”為“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”基本病理變化和證候類型，“絡(luò)以通為用”為“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”的治療總則[9-10]。本文以脈絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，探討病毒性心肌炎的病機(jī)特點，治療原則，辨證分型與用藥。

1 歷代醫(yī)家對病毒性心肌炎相關(guān)病癥的認(rèn)識

病毒性心肌炎患者中90%以心悸、心慌為主要癥候[11]，因此，大多數(shù)醫(yī)家把該病歸屬于“心動悸”“心悸”“怔忡”范疇。中醫(yī)學(xué)雖未提出病毒性心肌炎的病名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代就有關(guān)于病毒性心肌炎臨床癥狀和脈象的一些描述[12]。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心如懸病饑狀”“心惕惕如人將捕之”，這些描述都與病毒性心肌炎心慌癥狀相似?！鹅`樞·根結(jié)》曰:“持其脈口，數(shù)其至也，五十動而不一代者，五臟皆受氣；四十動一代者，一臟無氣…不滿十動一代者，五臟無氣矣，…予知短期者，乍數(shù)乍疏也?！边@些關(guān)于脈律的過快、過慢、結(jié)代等記載，與病毒性心肌炎的脈象變化是頗為一致的[12]?！峨y經(jīng)·十四難》提出了心病的治療原則:“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”?？梢姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》時代對病毒性心肌炎的癥候表現(xiàn)、治療原則都有了一定的認(rèn)識。

到了漢代，張仲景在《傷寒論》中首次提出“心動悸”“心下悸”的病名。認(rèn)為該病是外感熱性病后，誤用汗法、吐法、下法或出現(xiàn)皮膚臟器的失血，造成人體陰陽兩虛所致，其主要臨床表現(xiàn)是心動悸、脈結(jié)代。這與病毒性心肌炎患者系病毒感染后心肌受損出現(xiàn)心慌氣短等癥狀一致,正如《傷寒論》云“傷寒心動悸，脈結(jié)代者，炙甘草湯主之”。炙甘草湯成為后世治療病毒性心肌炎的一首有效方劑。該方為本病的藥物治療開創(chuàng)了先河。同時《傷寒論》還記載了傷寒發(fā)汗后心陽虛的“心下悸”，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。由此可見，在東漢時代，對于病毒性心肌炎的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、脈象特點、治療用藥已經(jīng)有了完整的認(rèn)識與論述。

漢代以后，對于心悸、怔忡病因，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為與驚擾、水飲、虛勞、汗后受邪有關(guān)，宋代嚴(yán)用和認(rèn)為與膽腑密切相關(guān)，認(rèn)為驚悸因驚而得，是心虛膽怯所致；怔忡多因心血不足所致。劉完素認(rèn)為陰虛火旺，腎陰不足，心火亢盛亦是心悸的病機(jī)。朱丹溪認(rèn)為心悸是虛與痰為患。張景岳提出了腎虛引起心悸的治療。王清任則從瘀血論治。這些都是內(nèi)傷引起的心悸的辨證與治療，而對于傷寒后引起的心動悸的論述卻不多。

宋代《圣濟(jì)總錄》云“傷寒病后，心氣不足，風(fēng)邪乘之，則令精神不寧，恍惚驚悸，此由憂愁思慮。致心氣虛，邪氣內(nèi)乘，故神氣不得泰定而生驚悸也?！碧岢隽藗『螅臍獠蛔?，風(fēng)邪乘心而致該病的理論。

清代葉天士對該病的治療提出了新的認(rèn)識，認(rèn)為溫病后期陰液耗傷,心失所養(yǎng),驚悸不安,須甘柔以養(yǎng)心陰，切勿辛散走泄。呂震名《傷寒尋源》則進(jìn)一步強調(diào)了炙甘草湯所治心悸是由于中氣不足、津液虧損，陰陽兩虛引起的病變，而非水飲之邪引起的心悸?？梢娭嗅t(yī)學(xué)對于該病認(rèn)識與探索由來已久，并積累了豐富的經(jīng)驗，為后世醫(yī)家診治病毒性心肌炎提供了依據(jù)。

2 氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻是本病的基本病機(jī)

外感六淫之邪是本病的主要致病因素。其中以風(fēng)熱、風(fēng)溫之邪最為常見。外邪侵襲,首先犯肺，衛(wèi)表不和，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛等癥。風(fēng)熱、風(fēng)溫皆為陽邪，耗氣傷陰，出現(xiàn)乏力、口干、口渴、小便短赤，大便秘結(jié)等氣陰不足癥候?？梢姡诩膊〕跗?，氣陰兩虛的病理改變已經(jīng)存在。

心肺同居上焦，肺朝百脈，與心脈相通，故溫?zé)嶂皹O易影響于心，同時，也可逆?zhèn)饔谛陌j(luò)。正如《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷吩疲骸拔霚匦?，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)中”。風(fēng)熱、風(fēng)溫之邪入里，或風(fēng)寒之邪入里化熱，灼爍陰津，耗氣傷陰，至氣陰兩虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，絡(luò)虛不榮；同時，氣虛運血無力，陰虛血行澀滯，脈絡(luò)瘀阻而致氣絡(luò)失養(yǎng)，心絡(luò)失榮，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心悸，乏力，氣短，自汗盜汗，失眠多夢等表現(xiàn)。

素體虛弱，或勞倦傷氣，正氣無力抗邪，溫?zé)嵝岸玖舳蝗ィ臍鈧幦諠u加重，出現(xiàn)陰陽兩虛，營衛(wèi)氣血陰陽俱不足，營血不足，血脈無以充盈，加之陽氣不振，無力鼓動血脈，脈氣不相接續(xù)，故脈結(jié)代。陰血不足，心體失養(yǎng)，或心陽虛弱，不能溫養(yǎng)心脈，故心動悸。

久病不愈，營衛(wèi)氣血虧虛，營衛(wèi)不通，血凝不流，絡(luò)脈瘀阻。正如《醫(yī)林改錯》所云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而為瘀”；同時，陽虛則寒，陰寒內(nèi)生，血行遲滯，留而為瘀，瘀阻脈絡(luò)。心之絡(luò)脈瘀阻，出現(xiàn)胸悶、心痛，唇甲發(fā)紺，舌暗淡或瘀斑。氣陽虛乏，陽氣衰微，陽虛則寒，絡(luò)脈失溫，心絡(luò)失養(yǎng)，心陽不振，無力鼓動心脈，出現(xiàn)脈來遲緩或結(jié)代、心悸怔仲。陽虛清陽不升，清竅失養(yǎng)，眩暈頻發(fā)。陽虛不能溫煦肌膚，則畏寒肢冷。陽虛膀胱氣化失司，水液停聚，泛溢肌膚，則面浮肢腫。

綜上所述，本病病位主要在心，六淫邪氣外侵是發(fā)病的病因，氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻是本病的基本病機(jī)。

3 益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)為本病的治療原則

從以上論述可見，氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻是病毒性心肌炎的基本病機(jī)。依據(jù)中醫(yī)學(xué)虛則補之、實則瀉之的診療原則。益氣養(yǎng)陰,化瘀通絡(luò)就成為病毒性心肌炎的基本治則。在臨證時,尚要依據(jù)疾病不同階段,不同病理變化,辨證施治。病毒性心肌炎初期，風(fēng)熱之邪外襲,耗傷氣陰,當(dāng)以清熱解毒為主，同時注意顧護(hù)氣陰，一者截斷病勢,防止病情進(jìn)展；二者正氣充足,衛(wèi)外有力,防止病情反復(fù)。隨著病情發(fā)展,氣陰兩虛、絡(luò)虛不榮成為病毒性心肌炎主要病機(jī),此時當(dāng)益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神，榮養(yǎng)心絡(luò)。若出現(xiàn)陰陽兩虛，心脈失充，心神失養(yǎng)，則當(dāng)陰陽雙補，益氣復(fù)脈。病久不愈，損傷心陽，陽虛絡(luò)瘀，治當(dāng)益氣溫陽，化瘀通絡(luò)。

4 病毒性心肌炎的辨證分型與用藥

4.1 風(fēng)熱外襲，耗傷氣陰 發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭身疼痛，咽痛口渴，口干口苦，小便黃赤，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

外感六淫之邪，侵襲人體，首犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣被郁，開闔失司，故見發(fā)熱。衛(wèi)氣郁阻，經(jīng)脈不利，則頭身疼痛。風(fēng)熱、溫?zé)嶂?，上熏口咽，故口渴、咽痛。熱邪傷陰，口干口苦，小便黃赤。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱、溫?zé)嵝岸局C。治以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方用銀翹散加減(金銀花，連翹，荊芥，桔梗，竹葉，蘆根，牛蒡子，西洋參，麥冬)。方中金銀花、連翹為君辛涼透邪、清熱解毒，二者對病毒性心肌炎有很好的療效[13]。荊芥為臣，開皮毛而逐邪，桔梗宣肺利咽，竹葉清上焦熱邪，牛蒡子解毒利咽，蘆根、麥冬清熱養(yǎng)陰生津，西洋參益氣養(yǎng)陰。研究顯示:銀翹散具有抗病毒和抗菌作用[14]。若高熱者加石膏。若咳嗽，咳痰黏稠者加天竺黃以清熱祛痰通絡(luò)。口干明顯，口渴引飲者，加知母、花粉養(yǎng)陰生津。

4.2 氣陰兩虛型 心悸氣短，體倦乏力，口干欲飲，自汗盜汗，舌淡或偏紅，苔薄或少苔，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。

心之氣陰兩虛，心絡(luò)失養(yǎng)，神不潛藏，心神不安，故見心悸。氣虛則氣短乏力。陰虛則陰津匱乏，不能上承，口干欲飲。舌脈俱為氣陰兩虛，心神失養(yǎng)的表現(xiàn)。治以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。方用參芪生脈飲加減。(西洋參，黃芪，麥冬，五味子，山茱萸，炒棗仁，桑寄生，黃連)。西洋參、黃芪、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，桑寄生補宗氣助絡(luò)氣，“補胸中大氣”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)，與山茱萸、酸棗仁一起，養(yǎng)心陰、益肝血。黃連清心熱。研究顯示：黃芪主要成分黃芪甲苷對病毒性心肌炎有明顯的抑制作用[15]。黃芪生脈飲具有保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[16]。若陰虛火旺征象明顯，見頭暈?zāi)垦＃弑I汗，五心煩熱，耳鳴腰酸，口干咽燥，舌紅少津者，上方合以黃連阿膠湯，以滋陰清熱，養(yǎng)心安神；若心絡(luò)瘀阻明顯，證見胸悶不舒，心痛時作，舌紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代等，合用水蛭、全蝎、丹參、降香等以化瘀通絡(luò)。

4.3 陰陽兩虛型 心動悸，虛羸少氣，虛煩不眠，自汗盜汗，舌淡紅，少苔，或質(zhì)干而瘦小，脈結(jié)代。

心之氣陰兩虛日久，陰陽兩虛，陰血不足，血脈無以充盈，陽氣不振，無力鼓動血脈，脈氣不相接續(xù)，故脈結(jié)代；陰血不足，心體失養(yǎng)，或心陽虛弱，不能溫養(yǎng)心脈，故心悸怔仲。治以益氣滋陰，通陽復(fù)脈。方用炙甘草湯加減(炙甘草，桂枝,人參，生地黃，阿膠，麥門冬，麻仁，大棗，生姜,丹參)。炙甘草甘溫復(fù)脈，以利心氣，人參、大棗補氣益脾，以資氣血生化之源；生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血，濡養(yǎng)脈絡(luò)，阿膠、麥門冬、麻仁滋心陰，養(yǎng)心血，充血脈；生姜、桂枝辛行溫通，溫心陽，通血脈。動物實驗顯示：炙甘草湯可有效抑制快速心房起搏所致兔心房肌電重構(gòu)而阻止房顫形成和維持[17]。減輕病毒性心肌炎小鼠發(fā)生病理性損傷，防治慢性病毒性心肌炎[18]。陰虛明顯者，人參改為西洋參以益氣養(yǎng)陰。陽虛較甚，手足不溫者，加仙茅以溫陽通脈；心悸甚，少寐多夢者，加炒棗仁、夜交藤、柏子仁等養(yǎng)心安神。胸悶不舒者，加丹參、降香以活血通絡(luò)。

4.4 陽虛絡(luò)瘀型 心悸怔忡，胸悶心痛，眩暈時作，或猝然昏仆不省人事，四肢抽搐，畏寒肢冷，面浮肢腫，或唇甲發(fā)紺，舌紫黯或瘀斑，脈沉遲或結(jié)代。

氣陽虛乏，陽氣衰微，心絡(luò)失養(yǎng)，心陽不振，無力鼓動心脈，故見心悸怔忡，脈來遲緩或結(jié)代；氣陽虛乏，清陽不升，清竅失養(yǎng)，而發(fā)眩暈，甚至?xí)炟?；陽虛則寒，寒性凝滯，血行瘀滯，心之絡(luò)脈瘀阻，出現(xiàn)胸悶不舒，心痛時做，唇甲發(fā)紺，舌暗淡或瘀斑；陽虛不能溫煦肌膚，則畏寒肢冷；陽虛膀胱氣化失司，水液停聚，泛溢肌膚，則面浮肢腫。治以益氣溫陽，化瘀通絡(luò)。予保元湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減(人參，黃芪，桂枝，甘草，炙麻黃，細(xì)辛，炮附子，雞血藤，水蛭，川芎)。人參、黃芪、桂枝、甘草益氣溫陽，附子溫陽散寒，麻黃、細(xì)辛辛溫通絡(luò)，祛風(fēng)散寒，3藥合用，寒祛絡(luò)通。桂枝尚可溫通胸陽，暢通絡(luò)氣。水蛭化瘀通絡(luò)，雞血藤、川芎活血通絡(luò)。研究顯示：保元湯有抗心肌缺血的作用，顯著抑制心肌細(xì)胞凋亡，減輕心肌損傷的程度[19]。保元湯與麻黃附子細(xì)辛湯治療緩慢性心律失常均療效確切[20-21]。若陽損及陰，陰陽兩虛者，加黃精、玉竹、麥冬、五味子；若瘀血明顯者，加三七。若腎陽虛衰不能制水，水氣凌心，癥見心悸、喘促、不能平臥、小便短少、肢體水腫者，可用真武湯加葶藶子、五加皮、漢防己、豬苓、車前子，以溫陽利水。

綜上所述，病毒性心肌炎是由于人體感染嗜心肌性病毒，繼而引起的心肌間質(zhì)性炎性反應(yīng)。臨床主要以心悸、乏力、胸悶為主要癥候，西醫(yī)以對癥治療為主。中醫(yī)則采取辨證論治方法。中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為“氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻”是該病的基本病機(jī)，“益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)”為該病治療原則。同時強調(diào)，在診治過程中，要根據(jù)疾病不同發(fā)病階段,各階段不同的病理變化,采取清熱解毒、益氣養(yǎng)陰；益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)心安神；益氣滋陰、通陽復(fù)脈；益氣溫陽、化瘀通絡(luò)等治療方法，才能取得滿意療效。

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(2015-11-23收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Treatment of Viral Myocarditis Based on Collateral Theory

Sun Yonghui1, Li Yanxia1, 2, 3, Chang Liping1, 4, 5

(1HebeiYiliingHospital,Shijiazhuang050091,China; 2KeyDisciplineofCollateralDiseasebyStateAdministrationofTraditionalChineseMedicine，Shijiazhuang050035，China； 3NationalKeyLaboratoryofStateAdministrationoftraditionalChinesemedicine(cardiocerebralvascularcollateraldisease)，Shijiazhuang050035，China; 4KeyLaboratoryonCollateralDiseasesofHebeiProvince; 5HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050017,China)

Viral myocarditis refers to localized or diffusive myocardial inflammation induced by virus infection. In western medicine, treatment is based on nurturing cardiac muscle cells and relieving cardiac burden, but the effects are not satisfying. Traditional Chinese medicine has achieved remarkable effects in treating this disease. Collateral Theory, an important constituent of TCM, takes collateral-vascular diseases as major research field and mainly focuses on regularity of outbreak and development, basic pathologic changes, clinical manifestations and drug implementation of vascular diseases. Discussions on pathological mechanisms of viral myocarditis based on collateral theory have shown great significance in improving clinical effects. According to pathogenic factors and pathologic changes of viral myocarditis, collateral obstruction due to qi and yin deficiency was regarded as basic pathogenesis, thus the method, supplementing qi and nourishing yin to resolve stasis and dredge collaterals, should be viewed as the major principle, put forward based on the theory of “vacuity being treated by supplementing and repletion being treated by draining”. Collateral theory clarifies syndrome differentiation and essential commonly-used traditional Chinese medicinal, providing effective thoughts and methods for the treatment of viral myocarditis.

Collateral theory; Viral myocarditis; Syndrome differentiation

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(“973”計劃)項目(編號：2012CB518606)

R241.7；R242；R256.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.064