鐘紫英 張?zhí)m英 溫燕忠 余碧雅

廣東省惠東縣人民醫(yī)院(惠東 516300)

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補腎活血除濕法治療免疫性不孕不育90例

鐘紫英 張?zhí)m英 溫燕忠 余碧雅

廣東省惠東縣人民醫(yī)院(惠東 516300)

目的:觀察補腎活血除濕法治療免疫性不孕不育患者的臨床療效。方法：共收集90例免疫性不孕不育患者，將全部患者隨機分為治療組和對照組，各45例。治療組采用補腎活血除濕法進行中醫(yī)辨證治療，對照組經(jīng)單純西醫(yī)治療，比較兩組臨床治療效果及安全性。結(jié)果：經(jīng)治療后分析，治療組療效優(yōu)于對照組，治療組總有效率91.11%。結(jié)論：中醫(yī)補腎活血除濕法治療免疫性不孕不育臨床療效較好。

不孕癥(Infertility)是指婚后有正常性生活、未采取避孕措施、同居2年而未受孕者，其中從未妊娠者為原發(fā)性不孕[1]。由精子、精漿、卵巢等生殖系統(tǒng)抗原引發(fā)自身免疫或同種免疫產(chǎn)生相應(yīng)抗體而導致的不孕不育，稱為免疫性不孕不育，于1922年由Me-aker首次提出的[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)已有報道，在育齡期婦女不孕的發(fā)病率高達15%，而我國不孕癥發(fā)病率業(yè)已達10%[3]。在導致不孕的諸多因素中，抗精子抗體(AsAb)陽性所致的不孕占原發(fā)性女性不孕的10%～30%，而AsAb陽性是免疫性不孕不育的關(guān)鍵因素[4-5]。既往研究表明，除抗精子抗體(AsAb)陽性外，抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)及抗卵巢抗體(AoAb)陽性亦是導致免疫性不孕不育的重要原因[6-7]。目前，西醫(yī)主要采取避孕套隔絕及糖皮質(zhì)激素強的松抑制免疫治療，但存在妊娠率低而復發(fā)率高，且易誘發(fā)各種并發(fā)癥。中醫(yī)治療本病突出個體化治療和安全性較好的優(yōu)勢。有研究表明[8]，抗精子抗體(AsAb)陽性患者中醫(yī)證型以腎臟虧虛證最多(占43.22%)，其中腎陽虛為21.11%，腎陰虛為22.11%；瘀血閉阻證其次，占23.12%；再者為痰濕內(nèi)阻證，占18.09%；還有15.58%的為肝郁氣滯證患者。筆者經(jīng)長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，免疫性不孕不育患者臨床以腎虛血瘀濕阻者多見，經(jīng)采用補腎活血除濕法經(jīng)中醫(yī)藥辨證加減治療，每獲良效。故觀察探討了本院就診的45例免疫性不孕不育患者采用補腎活血除濕法辨證治療的臨床療效及安全性評價，經(jīng)整理分析后予以報道，以饗同道。

臨床資料 選取2013年10月～2015年10月在我院婦科門診部就診治療的90例免疫性不孕不育癥患者，隨機分為兩組各45例。治療組：年齡24～41 歲，平均年齡為30.27歲；病程為24～135個月，平均病程為72.31個月。對照組：年齡25～43 歲，平均年齡為31.42歲；病程為24～136個月，平均病程為73.18個月。兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

診斷標準 參照“中華婦產(chǎn)科學”免疫性不孕不育診斷標準[9]；不孕不育期超過2年；除外導致不孕的其他病因；通過可靠的檢測方法證實體內(nèi)存在抗生殖系統(tǒng)抗體；體外實驗證實抗生育免疫干擾人的精子與受精卵的結(jié)合。上述四項標準中同時滿足前3項可做出免疫性不孕不育的臨床診斷，同時滿足4項則可以肯定臨床診斷。參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[10]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]、《中醫(yī)診斷學》[12]及《中醫(yī)婦科學》[13]制定腎虛血瘀濕阻病證的診斷標準。主要癥狀：婚后不孕或不育，抗精子抗體陽性。次要癥狀：抗子宮內(nèi)膜抗體和/或抗卵巢抗體或為陽性，腰酸膝軟，疲倦困乏，月經(jīng)量多或周期延后，帶下增多，質(zhì)黏厚膩，小腹刺痛或隱痛，大便溏瀉或便秘不爽，口中黏膩，舌紅或色青，苔黃膩或有瘀點，脈細濡或弦滑。

納入標準 符合免疫性不孕不育的西醫(yī)診斷標準，并滿足以下條件：①入選的90 例患者均為婚后不孕或不育2年以上。②酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測體內(nèi)存在抗精子抗體(AsAb)陽性，抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)和/或抗卵巢抗體(AoAb)陽性。③男性精液檢查提示正常及女性排卵正常。④符合中醫(yī)腎虛血瘀濕阻證的辨證標準。

排除標準 生殖器官存在器質(zhì)性變化；男性精液檢查提示精子數(shù)量及功能異常；染色體處于異常；糖尿病患者或甲狀腺功能異常；輸卵管阻塞者；不符合中醫(yī)既定辨證標準。

治療方法 治療組：以補腎活血除濕湯補益肝腎，活血化瘀，除濕通絡(luò)，以助孕助育?；A(chǔ)方藥物組成：生地、桑寄生、續(xù)斷、山藥、枸杞子、茯苓各 20g，丹參、赤芍、川芎、當歸、薏苡仁、白術(shù)各15g，紅藤、牡丹皮各 10g，紫河車、甘草各5g。隨證加減：偏陰虛者，加知母、女貞子、旱蓮草各10～15g；偏陽虛者，加淫羊藿、巴戟天、鹿角膠10～15g；瘀血甚者，加桃仁、紅花、沒藥各10g；偏濕熱者，加梔子、黃芩、黃柏10～15g；氣虛者，加黨參、黃芪15～30g；口中黏膩者，加黃連6g，川厚樸9g；月經(jīng)過多者，加仙鶴草 、益母草15～30g；帶下增多者，加椿根皮、白槿花各15g；大便溏薄者，加炒扁豆、蓮子肉各15g；大便秘結(jié)者加生大黃(后下)9g。水煎，每天 1 劑，分 2～3 次，飯后溫服。對照組：醋酸潑尼松片，每片 5mg，每次口服 1～2片，每日1次，頓服；維生素 E 片和維生素 C 片，均為每片 100mg，每次1 片，口服，每天 3 次。治療過程中，AsAb陽性者均配合陰莖戴避孕套避孕；AsAb轉(zhuǎn)陰后，指導患者夫妻正確選擇排卵期完成正常性生活。兩組均以連續(xù)用藥3個月為 1 個療程，每個患者經(jīng)治1～3個療程，共觀察3 個療程。

療效標準 臨床療效標準，參照《婦科疑難病現(xiàn)代中醫(yī)診斷與治療》[14]標準擬定。痊愈：患者陽性抗體均轉(zhuǎn)陰，并受孕或已分娩；顯效：患者陽性抗體均轉(zhuǎn)陰；有效：患者兩種以上陽性抗體中有1 種以上抗體轉(zhuǎn)陰，且非全部轉(zhuǎn)陰；無效：陽性抗體均未轉(zhuǎn)陰。觀察并記錄治療前后患者的心電圖、血常規(guī)、肝腎功能等資料，如有不良反應(yīng)事件則如實記錄，并據(jù)研究方案給予相關(guān)對癥處理，不影響研究方案的療效判定者，繼續(xù)納入觀察。

統(tǒng)計學方法 采用 SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較選擇χ2或校正χ2檢驗，療效比較采用Raddit分析。

治療結(jié)果 療效比較 治療組45例患者中，痊愈24例，顯效12例，有效5例，無效4例；對照組45例患者中，痊愈19例，顯效11例，有效7例，無效8例；治療組總有效率91.11%，優(yōu)于對照組的82.22%。

陽性抗體轉(zhuǎn)陰情況與療程關(guān)系比較 補腎活血除濕法治療組及對照組兩組90例患者經(jīng)過治療觀察3個療程后，進行治療療程和自身免疫抗體陽性者轉(zhuǎn)陰情況比較。治療前，90例患者中AsAb陽性者56例，經(jīng)治1個療程(3個月)后轉(zhuǎn)陰者34例，經(jīng)治2個療程(6個月)后轉(zhuǎn)陰者13例，經(jīng)治3個療程(9個月)后轉(zhuǎn)陰者2例，3個療程后未見轉(zhuǎn)陰者7例，AsAb陽性總轉(zhuǎn)陰患者49例，總轉(zhuǎn)陰率為87.5%。治療前，90例患者中EmAb陽性者47例，經(jīng)治1個療程(3個月)后轉(zhuǎn)陰者29例，經(jīng)治2個療程(6個月)后轉(zhuǎn)陰者11例，經(jīng)治3個療程(9個月)后轉(zhuǎn)陰者3例，3個療程后未見轉(zhuǎn)陰者4例，EmAb陽性總轉(zhuǎn)陰患者43例，總轉(zhuǎn)陰率為91.5%。治療前，90例患者中AoAb陽性者51例，經(jīng)治1個療程(3個月)后轉(zhuǎn)陰者32例，經(jīng)治2個療程(6個月)后轉(zhuǎn)陰者14例，經(jīng)治3個療程(9個月)后轉(zhuǎn)陰者1例，3個療程后未見轉(zhuǎn)陰者4例，AoAb陽性總轉(zhuǎn)陰患者47例，總轉(zhuǎn)陰率為92.16%?；颊哧栃钥贵w轉(zhuǎn)陰情況與治療療程數(shù)關(guān)系比較發(fā)現(xiàn)，3種陽性抗體的總轉(zhuǎn)陰率與療程關(guān)系比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

兩組患者陽性抗體轉(zhuǎn)陰情況比較 經(jīng)過3個療程的觀察：治療前，治療組45例患者中AsAb陽性者29例，EmAb陽性者22例，AoAb陽性者27例；經(jīng)治療后，AcAb陽性者轉(zhuǎn)陰25例，EmAb陽性者19例，AoAb陽性者22例；45例患者中所有陽性抗體在治療后全部轉(zhuǎn)陰者為21例，總轉(zhuǎn)陰率為46.7%。治療前，對照組45例患者中AsAb陽性者27例，EmAb陽性者25例，AoAb陽性者24例；經(jīng)治療后，AcAb陽性者轉(zhuǎn)陰23例，EmAb陽性者24例，AoAb陽性者25例；45例患者中所有陽性抗體在治療后全部轉(zhuǎn)陰者為23例，總轉(zhuǎn)陰率為51.1%。對治療前后兩組患者陽性抗體分布情況及治療陽性抗體轉(zhuǎn)陰情況比較發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者中陽性抗體均轉(zhuǎn)陰的總轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

不良反應(yīng) 在整個觀察治療過程中，補腎活血除濕法治療組患者中，有3例緊有輕微惡心、反胃不良反應(yīng)，考慮與服用時間較久及單次服藥過多有關(guān)，囑其控制每次服藥量不超過150ml，并飯后溫服藥物，則癥狀好轉(zhuǎn)。對照組患者多有滿月臉等糖皮質(zhì)激素引起的表現(xiàn)，其中有2例患者轉(zhuǎn)氨酶稍有增高，但低于正常值2倍，囑其定期復查，并予以甘草酸二胺降酶治療后恢復正常。

討 論 不孕不育是婦科臨床常見多發(fā)疑難病，是全球共同關(guān)注的疑難病之一，全世界目前有約5000萬～8000萬的不孕癥患者，且近年來發(fā)病有上升趨勢[15]。既往流行病學資料顯示，在不孕不育夫婦中，女方因素所占比例最大(40%～55%)，其次為男方因素(25%～40%)，男女雙方共同因素也占較大比例(20%～30%)，還有10%原因不明[9]。免疫因素是導致不孕不育的重要構(gòu)成因素，自身免疫、同種免疫引起的精子免疫，造成精子凝集，影響精子運動及受精功能，女性體液免疫或子宮內(nèi)膜局部細胞免疫異常，阻止受精及精卵植入和著床，均可造成不孕，其中以AsAb、EmAb、AoAb陽性引起的免疫性不孕不育多見。本病屬于中醫(yī)學無子、不孕，或是滑胎、不育等范疇[16]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸罢煞颉耍I氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”；“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。腎為人先天之本，腎主藏精、主生長發(fā)育和生殖是腎的主要功能，腎開竅于二陰及耳，腎所藏之精為先天之精，是負責生殖、促進發(fā)育的根本所在。腎又為命門，其所主命門之火確保生殖、促進生長及發(fā)育的動力之源；腎開竅于二陰又司陰竅之功能，其司前陰與主宰外生殖器勃起、排精排卵的功能直接密切相關(guān)。腎虛則不能司封藏之職，且腎中精氣化血行血不利而致血瘀，瘀血阻滯胞脈，脈絡(luò)不通，濕濁內(nèi)留，邪毒內(nèi)侵胞宮，沖任受損，沖任失于榮養(yǎng)，固攝胎元失職，則胞宮受難，子宮難以收藏，故難以攝精成孕，亦難以養(yǎng)胎、載胎，進而導致屢孕屢墮，久則腎臟虛極，系胎無望，故而滑胎。正如《醫(yī)學衷中參西錄》所述“男女生育，皆賴腎之作強，腎旺自然萌胎也?！钡闻c肝脾等臟功能亦不可忽視，肺衛(wèi)不固則易感邪入里而擾動胎元，脾虛失健運則氣血衰少而無以養(yǎng)固胎元，肝氣郁滯犯逆脾土而濕熱生則蒸傷沖任二脈，影響胞宮氣機，納精之力受限，精子活力受損，重者發(fā)生凝集，更無力與卵子結(jié)合成孕，亦或是受孕則墮。故國醫(yī)大師何任教授強調(diào)“診治婦科病，必通曉奇經(jīng)之理”[16]，臨床治療不孕不育過程中當注重肝、脾、腎、沖任及奇經(jīng)八脈與生殖的關(guān)系，既要顧慮周全又有所側(cè)重。綜上所述，本病屬于本虛標實，腎虛為本，邪實為標，濕瘀為其病理產(chǎn)物及發(fā)病因素。

既往文獻研究亦表明，不孕不育治療中以補虛藥使用最多，補虛藥中補陽藥為主，活血化瘀藥次之[17]。結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，我們認為腎虛血瘀為免疫性不孕不育的基本病機，濕濁瘀毒痹阻血脈為其病理關(guān)鍵；治療當以補腎扶正，活血化瘀，除濕通絡(luò)為原則；臨床自擬補腎活血除濕湯加減治療。補腎活血除濕湯，方中生地、桑寄生、續(xù)斷、山藥、枸杞子、茯苓、白術(shù)補腎健脾，培補先天，顧護后天；丹參、赤芍、川芎、當歸、紅藤、牡丹皮、薏苡仁等活血化瘀，除濕通絡(luò)，紫河車、甘草調(diào)節(jié)免疫。諸藥合用，共湊補腎健脾、活血化瘀、除濕通絡(luò)之功，有利于助孕、保胎。臨證運用時，根據(jù)證、癥側(cè)重及個體差異，用藥隨其陽虛、陰虛、瘀血、濕熱、氣虛、脾虛等不同偏重有所加減，但以不偏離基本治療原則為要。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[18]，山藥、枸杞子、續(xù)斷發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)，并促進網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能；牡丹皮、赤芍、丹參能抗炎，改善子宮微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能；薏苡仁、紅藤能消除炎癥因子，減輕免疫反應(yīng)等。既往研究發(fā)現(xiàn)，HLA-DQB1* 0604可能是腎陰不足型免疫性不孕不育患者的易感基因，HLA-DQB1 * 0303等位基因則可能是其保護基因[19]，亦為補腎活血通絡(luò)法治療免疫性不孕不育的后續(xù)遺傳學基礎(chǔ)研究提供了參考和借鑒。

本臨床觀察研究結(jié)果顯示，補腎活血除濕法是治療免疫性不孕不育的有效方法，補腎活血除濕湯是促使陽性生殖免疫抗體轉(zhuǎn)陰的有效方劑，值得進一步開展基礎(chǔ)研究，獲取和提供更廣泛的證據(jù)支持。

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(收稿2016-08-10；修回2016-09-05)

不孕不育/中醫(yī)藥療法 @補腎活血除濕

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.12.024