陳會(huì)娟 畢偉博 崔紅生

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院(北京100078)

?

·學(xué)術(shù)探討·

口糜證治溯源之移熱論與上為口糜論*

陳會(huì)娟 畢偉博△崔紅生△▲

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院(北京100078)

口糜是臨床常見(jiàn)的口腔黏膜疾病，目前為治療難題。本文追溯中醫(yī)經(jīng)典關(guān)于此病的本源性論述，參照歷代醫(yī)家學(xué)說(shuō)和當(dāng)代學(xué)者的研究，分析《素問(wèn)》提出的“移熱”的病機(jī)理論以及“上為口糜”的病勢(shì)理論。以此為基礎(chǔ)，探索從熱、從溫論治口糜的理法方藥，提出口糜從膀胱實(shí)熱、肝腎虛火、心腎不交以及病勢(shì)上出而論治的證治思想。

口糜是口腔肌膜成片糜爛的一種疾病，學(xué)者[1-3]大多認(rèn)為，口瘡與口糜在病變程度和范圍上有所不同，卻沒(méi)有質(zhì)的差別，可以說(shuō)，中醫(yī)學(xué)所言口瘡、口瘍、口糜，皆屬西醫(yī)學(xué)所言復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(Recurrent oral ulcer, ROU)范疇[1-4]。ROU為臨床常見(jiàn)的口腔黏膜疾病，以顯著疼痛為其突出特點(diǎn)，病狀甚苦，而病因不明，特效手段闕如，被西醫(yī)學(xué)者認(rèn)為是口腔醫(yī)學(xué)界的治療難題。不同醫(yī)家各自從自己的角度研究同一錯(cuò)綜復(fù)雜的問(wèn)題，他們所得不同的證候認(rèn)識(shí)，不同的證治方向，是各自對(duì)真理某個(gè)角度或某個(gè)局部的認(rèn)識(shí)，各自的核心觀點(diǎn)即可為證治的要素，各要素之間地位不同、動(dòng)態(tài)發(fā)展、互相聯(lián)系，形成了整個(gè)中醫(yī)辨證論治體系。論及口糜，則不同發(fā)展階段，或可從陽(yáng)明實(shí)熱論治，或從膀胱濕熱論治，或從少陽(yáng)樞機(jī)論治，或者多證候兼有。本文即據(jù)《素問(wèn)·氣厥論第三十七》中“移熱”以及“上為口糜”諸論，結(jié)合臨床所見(jiàn)，嘗試揭示口糜從溫?zé)嵴撝沃C治大略。

1 “熱”的格物致知

口糜病狀，一派溫?zé)釟庀?。而以猝病直中者為熱，郁伏而發(fā)者為溫，“傳經(jīng)化熱，伏氣變溫”，“根本異源”(《傷寒論桂林古本》)，不可不辨?？谇火つど窠?jīng)末梢豐富，因此ROU癥狀突出，為顯著的、刺激性的燒灼樣疼痛，輕者呈自發(fā)性、自限性、復(fù)發(fā)性、周期性；重時(shí)無(wú)間歇期，連續(xù)發(fā)作，如口含湯炭，食飲不能下，言語(yǔ)不能出，情志不能平，生活質(zhì)量明顯下降，可謂“壯火食氣”之候。潰瘍之狀，病輕者，如點(diǎn)點(diǎn)火灼，呈孤立的圓形或橢圓形，表面覆有黃色或灰白色假膜，中央凹陷，基底赤紅柔軟，周圍有紅暈；病重者聯(lián)片赤爛，即為口糜?！秱摗贰柏蕬?yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤”，厥熱所居，正此象也。潰瘍發(fā)生部位較為局限，在于唇、舌、頰、軟腭等無(wú)角化或角化較差的黏膜部位，自限而周期復(fù)發(fā)，很多病家常無(wú)任何其他不適，幾無(wú)證可辨，是為邪氣伏留之象?！督饏T要略》講：“病者如熱狀，煩滿口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏”。《傷寒論·平脈法》：“假令舊有伏氣”，“當(dāng)喉中痛似傷，非喉痹也”。玩味ROU病象與理致，皆中先賢之論。

2 關(guān)于“膀胱移熱于小腸”

2.1 “膀胱移熱于小腸”中較為清晰的部分 《氣厥論》對(duì)口糜的論述，被公認(rèn)是中醫(yī)學(xué)對(duì)ROU證治的基礎(chǔ)：“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”。“鬲腸不便”從字面解作：腸府隔閉，逆滿不利?！柏c不便、上為口糜”是“膀胱移熱于小腸”，即移熱而來(lái)的結(jié)果。“膀胱移熱于小腸”之句，字面上簡(jiǎn)單易懂，給了后世很多明確的論治方向。其一、病性屬熱；其二、熱先在膀胱；其三、后舍于小腸。于是可從膀胱之熱論治，可從舍于小腸之熱論治。

2.2 關(guān)于“移”與因虛相乘論 文中“小腸”和“鬲腸”講明了熱之所舍，而“膀胱移熱”，講明了熱之所來(lái)。一方面講熱直接來(lái)自膀胱，一方面講熱所來(lái)的方式是“移行”。 《內(nèi)經(jīng)》乃至整個(gè)中醫(yī)的學(xué)術(shù)，其理論之本在于藏象學(xué)說(shuō)體系和臟腑辨證理論，臟腑經(jīng)脈絡(luò)脈皮部乃至天地萬(wàn)物、陰陽(yáng)萬(wàn)象皆歸于五運(yùn)六氣之體系來(lái)認(rèn)知。因而，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論第十九》這樣認(rèn)識(shí)傳變：“傳，乘之名也”，移行傳變的本質(zhì)，其實(shí)是五行相乘。即“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝”；“氣舍于其所生，死于其所不勝”。而“乘”的原因是，被“乘”的臟腑正氣虧虛?！坝駲C(jī)真藏”中“真藏”之意，就是正虛而真藏氣見(jiàn)。推而廣之，病氣移行傳舍之理，是因虛而相乘。故而《玉機(jī)真藏論》講因“大虛”則“乘矣”，比如“怒則肝氣乘矣”，“悲則肺氣乘矣”等。即“邪之所湊，其氣必虛”(《素問(wèn)·評(píng)熱病論第三十三》)之意，臟腑相聯(lián)，病邪移行傳變，舍于正氣虛弱的臟腑。綜上，“膀胱移熱于小腸”即可表述為：小腸經(jīng)府氣血虧虛，因而客熱居之。

3 關(guān)于胞宮、膀胱之熱

《氣厥論》講口糜之本在于府氣移熱，而府氣移熱始于胞宮，所謂：“胞移熱于膀胱，則癃溺血，膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”。因此口糜致病之熱，源于胞宮、膀胱。

3.1 胞宮、膀胱歸于從肝腎、沖任體系 中醫(yī)學(xué)術(shù)之本在于藏象學(xué)說(shuō)和臟腑辨證，臟腑經(jīng)絡(luò)皆歸于五藏六府之體系來(lái)認(rèn)知，在此體系看來(lái)，胞宮、膀胱、沖任、帶脈、關(guān)元、宗筋、諸陰器，甚至陽(yáng)明、氣街、督脈的下部，是部位毗鄰，經(jīng)脈相屬，經(jīng)氣相通，生理、病理關(guān)系緊密的體系，傳統(tǒng)上統(tǒng)于肝腎先天為論。乙癸同源，腎精為男子先天，主藏精，主生殖；肝血為女子先天，主藏血；沖為血海，任主胞胎，此皆為中醫(yī)的基本認(rèn)識(shí)。經(jīng)氣流注之論，散在于《骨空論》、《奇病論》、《舉痛論》、《痿論》、《經(jīng)脈》、《動(dòng)輸》、《五音五味》等《內(nèi)經(jīng)》篇章中，認(rèn)為厥陰之脈，絡(luò)于股陰、陰器、小腹；胞絡(luò)系于腎；沖脈起于胞中、腎下、關(guān)元、氣街，并于少陰；任脈起于胞中、中極、關(guān)元，主“女子帶下瘕聚”之病；而陽(yáng)明，主潤(rùn)宗筋，前與沖脈合于氣街、宗筋，后絡(luò)于督脈，旁屬于帶脈。

3.2 肝腎、沖任與口咽唇舌 肝腎、沖任經(jīng)氣連于口咽唇舌。肝脈“循喉嚨之后，上入頏顙”，“其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”；而腎脈，“其直者”，“循喉嚨，挾舌本”，“是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛”(《經(jīng)脈》)?！镀娌≌摗分v“重身九月而瘖”的病機(jī)，“胞絡(luò)者系于腎，少陰之脈，貫?zāi)I系舌本，故不能言”?！豆强照摗分v任脈“至咽喉”，而沖脈為病，“逆氣”而上。《靈樞·五音五味》講沖任二脈“會(huì)于咽喉，別而絡(luò)唇口”。而陽(yáng)明脈循經(jīng)主口唇。

3.3 肝腎虛火論 夫肝腎之火，多為虛火。自古有“腎無(wú)實(shí)證”之說(shuō)，所謂“腎主虛，無(wú)實(shí)也”(錢仲陽(yáng))。乙癸同源，子常盜母氣，腎水主虛無(wú)實(shí)，肝木焉得不虛。且古人稱肝象為“羆極之本”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論第九》，厥陰為“陰之絕陰”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論第六》)，本就一派虛竭氣象?？诿訛榭诏徶钪卣?，ROU為口瘡反復(fù)發(fā)作之候，張景岳《景岳全書》云：“口瘡連年不愈者，此虛火也”，戴元禮《證治要訣》也講：“下虛上甚，致口舌生瘡”，都認(rèn)為當(dāng)從虛火論治。再者，經(jīng)曰“壯火食氣”、“壯火之氣衰”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論第五》)，東垣講：“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，豈有反復(fù)發(fā)作，久久不愈之實(shí)火。

4 關(guān)于“上為口糜”的病勢(shì)論

“上為口糜”，一如古人行文和治學(xué)的風(fēng)骨，言簡(jiǎn)意賅，文字極簡(jiǎn)易，卻包涵很深邃的思想，豈容忽慢?！稓庳收摗氛摗耙茻帷庇诟畾?，或奇恒之府，或傳化之府，起于胞宮沖任，沿膀胱、腸、胃、膽、腦，大致由下而上的次序，直至“得之氣厥”。如此可知，口糜之熱，始自胞宮，從胞宮、膀胱而來(lái)，乘虛舍于小腸，火熱郁伏于腸府為病本，時(shí)而氣復(fù)，向上發(fā)越，出于口而為之口糜。后又乘于胃、大腸而傳變。“上為”者，指出口糜總體的病勢(shì)為上升。而由在內(nèi)之府至在外之口，亦為出外之勢(shì)?？诿拥纳铣鐾獠?shì)是人體自然之大勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣的運(yùn)行可抽象為“升降出入”，所謂“升降出入，無(wú)器不有”(《素問(wèn)·六微旨大論第六十八》)?；鹪谎咨?，火熱之邪向上，是氣運(yùn)的天然之勢(shì)?！稓庳收摗氛摗耙茻帷?，熱邪在諸府氣間移行，起自胞宮膀胱，而至腸胃，終至膽腦而“氣厥”，熱移之大勢(shì)亦為上升，也有從府至外的出外之勢(shì)。而從古學(xué)而抽象的講，口糜之火熱，其象手太陽(yáng)小腸丙火，腑氣象天，天干之序，可推其運(yùn)行。五行之行，由北方壬癸水，而至東方甲乙木，而至南方丙丁火；陰陽(yáng)之變，由足太陽(yáng)膀胱壬水、足少陰腎癸水，而至足少陽(yáng)膽甲木、足厥陰肝乙木，而至手少陽(yáng)小腸丙火、手少陰心丁火。丙火自肝腎轉(zhuǎn)來(lái)，樞柄在于甲乙之木，其勢(shì)上升，而甲木少陽(yáng)樞機(jī)亦為升上之氣象。

5 從熱論治的證治發(fā)揮

理法方藥是中醫(yī)學(xué)的思維方式，法由理出，由上文醫(yī)理不難推演出以下證治思想?？诿涌蓮膶?shí)熱論治，可從伏留溫?zé)嵴撝?。?shí)熱者，熱者寒之，逆治即可；伏氣溫?zé)嵴撸瑥臏夭≈ㄕ撝?。伏氣變溫或火熱伏于心營(yíng)者，遵溫病營(yíng)分之法，與清營(yíng)湯、清宮湯等方論治。熱邪伏留于腸府之土，即小腸虛、客熱內(nèi)舍，與甘草瀉心湯之法[2,5-6]；深伏于厥陰而寒熱錯(cuò)雜者，與烏梅丸之法[7]。可從膀胱水府之熱論治，可從沖任胞宮虛火論治，也可從病勢(shì)論治。而既病防變，治胃腸防其傳變，也是題中應(yīng)有之義。而據(jù)淺層醫(yī)理，瘡瘍?cè)诳诖?，可從所循?jīng)脈論治；創(chuàng)面反復(fù)難收，內(nèi)病外治之法，如白及、蒲黃、錫類散、康復(fù)新的應(yīng)用也為可行。

5.1 膀胱實(shí)熱證治 《丹溪心法》論六郁，“熱郁者，瞀悶，小便赤”。ROU病久者，多胞宮沖任虛火，也可有膀胱實(shí)熱。瘡瘍實(shí)證當(dāng)治心火，乃是中醫(yī)瘡證論治的基礎(chǔ)之法，ROU病位又在小腸，自古又有從膀胱瀉心火、從膀胱分利小腸之法，用導(dǎo)赤散[8-9]加減論治此類ROU甚為確當(dāng)。新病者當(dāng)解膀胱、心、小腸實(shí)火，可為ROU一論治方向，黃連、竹葉、生地、木通、滑石、生甘草等皆為常用。

5.2 肝腎虛火證治 肝腎沖任虛火所致口糜為臨床常見(jiàn)，“經(jīng)行口糜”這樣的婦科常見(jiàn)病，更是直接源于肝腎天癸。清解肝腎虛火為口糜、口瘡重要的論治方向。臨床多可遵六味地黃丸[8，10-11]、知柏地黃丸[12]、玉女煎[10，12]等方之義加減進(jìn)退；生地、玄參、麥冬、山藥、黃柏、知母等藥常用。

5.3 心腎不交證治 熱邪“在天為熱，在地為火，在體為脈，在藏為心”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論第五》)，“諸痛癢瘡，皆屬于心”(《至真要大論》)，瘡瘍實(shí)熱之證從心論治，乃基礎(chǔ)之法。口糜、口瘡，也多見(jiàn)下虛上甚者，此類ROU，源于下部本有真陰不足，上部新有勞心嗜欲，心火蒸騰，致心腎不交，水火失濟(jì)。此時(shí)可遵封髓丹[13]、潛陽(yáng)丹[13]、三才封髓丹[14]、交泰丸等方之法；天冬、生地、砂仁、黃柏、黃連等藥可選。

6 從病勢(shì)論治的證治發(fā)揮

與西醫(yī)學(xué)“對(duì)抗”和“替代”的思想從根本上不同，祖國(guó)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)道法天然，無(wú)伐沖和[15]，“化不可代”(《素問(wèn)·五常政大論第七十》)、“甚者從之”(《至真要大論》。口糜、口瘡的病機(jī)、病勢(shì)在整體上是“上越”和“出外”，由此，當(dāng)從病勢(shì)論治，順應(yīng)自然之勢(shì)，助人體這一系統(tǒng)歸于天然的自治自愈的趨勢(shì)，向外上發(fā)越，忌于向內(nèi)下寒折其勢(shì)。圣賢所云“火郁發(fā)之”(《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論第七十一》)的原則，正是如此。所以口糜、口瘡用藥當(dāng)遵此義：以上越之藥為貴；外出之藥次之；瀉下而使出外之藥可暫用解困，即所謂急下存陰；而內(nèi)陷之藥為其禁忌，不可久用重用直折或下瀉之法。上越升陷之藥，當(dāng)法李東垣、張壽甫，其論甚詳。柴胡、葛根、升麻[16]、桔梗為可用之藥。而因少陽(yáng)本升越之氣，于是升越之法又與疏解少陽(yáng)之法暗合。今時(shí)學(xué)者裴永清教授曾講，在顏面之濕熱毒邪，皆可普濟(jì)消毒飲主之[17]，正東垣升麻、柴胡升提之法。外越透發(fā)之藥，可參用錢仲陽(yáng)《小兒藥證直訣》瀉黃散之法加減論治[18-19]，錢仲陽(yáng)瀉黃散之貴，貴在重用防風(fēng)、藿香。方名瀉黃，而查諸藥權(quán)重，瀉火之藥，梔子、石膏等，不過(guò)十之一二；透散之藥，防風(fēng)、藿香等，十之八九，可見(jiàn)意在越于外，而非清于內(nèi)。遵其法門，防風(fēng)、荊芥、藿香、佩蘭、薄荷、蘇葉等皆為臨床常用。若更有外證者，防伏氣變溫，可遵溫病學(xué)派辛涼諸劑之法。值得注意的是，若為邪氣伏留而不去者，發(fā)作反復(fù)，傷及營(yíng)陰，或少陽(yáng)之病，郁結(jié)為本，應(yīng)注意遵照《傷寒論》“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗”，“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”，“少陽(yáng)不可發(fā)汗”等忌于傷陰虛虛之誡，慎用辛熱、香燥、發(fā)散等傷陰之法。

口糜之病，理法證治，多端難解。本文嘗試參悟先賢之本意，結(jié)合今人之新知，臨床之所見(jiàn)，求索那些本源性和策略性的論治方向。愚者千慮，或有一得。無(wú)論實(shí)熱、伏溫、伏邪、膀胱實(shí)熱、沖任虛火、心腎不交、病勢(shì)氣行等等，希望文中這些觀點(diǎn)，珠淚玉煙之思，一柱一弦之境，皆成有源之活水，無(wú)擾之清流，以投礫引珠、拋磚引玉，或求得大方之家雅正、后學(xué)才俊指迷。

[1] 史鳳珍，侯清惠. 中藥治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍療效觀察[J].山西中醫(yī)，2015，31(2)：45-46.

[2] 呂銀鵬，劉 莉，孫 博.甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍92例[J].河南中醫(yī)，2015，35(7)：1487-1488.

[3] 薛冬梅，孫忠喜，唐強(qiáng)林，等.中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床觀察[J].新中醫(yī)，2015，47(11)：156-157.

[4] 王德鑑，干祖望. 中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009:102-103.

[5] 王金鳳，劉文輝，荊雪寧，等.甘草瀉心湯配方顆粒劑對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍模型大鼠的作用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20(11)：143-146.

[6] 郭建茹，許 楠，龔連喜.加味甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍64例[J].陜西中醫(yī)，2016，37(6)：674-675.

[7] 李曉綠，馮慶山，李文珠.烏梅丸治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[J].河南中醫(yī)，2000，20(4)：24.

[8] 潘紅艷.中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(3)：312-313.

[9] 王營(yíng)營(yíng)，錢秋海，張新穎.錢秋海從少陰經(jīng)論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)[J].河南中醫(yī)，2013，33(11)：1873-1874.

[10] 劉 杰.中西醫(yī)治療口腔潰瘍[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(13)：307-308.

[11] 胡朝英，陳耀宗.復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍藥物治療現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(1)：48-51.

[12] 劉 爽，冷志勇,等.復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的臨床治療現(xiàn)狀[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，11(4)：249-253.

[13] 寧玉青.中醫(yī)藥治療口糜臨床應(yīng)用體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18(17)：2256-2257.

[14] 陳麗萍，王耀光.黃文政教授從火辨證論治口腔潰瘍驗(yàn)案舉隅[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2015，22(1)：87.

[15] 畢偉博,崔紅生.仲景“和”思想面面觀[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(12):4227-4230

[16] 史鳳珍, 侯清惠.中藥治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍療效觀察[J].山西中醫(yī)，2015，31(2)：45-46.

[17] 裴永清.裴永清醫(yī)案醫(yī)話[M].北京：學(xué)苑出版社，2016：181-184.

[18] 晏 震.加減瀉黃湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍79例[J].陜西中醫(yī)，2015，36(6)：710-711.

[19] 宦萬(wàn)英.加味瀉黃散治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的臨床研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19(6)：767- 768.

(收稿2016-09-18；修回2016-10-20)

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81273689)

△北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(北京100029)

▲通訊作者

口腔潰瘍/中醫(yī)藥療法 @移熱論

R781.5

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2016.12.032