李 超 張爭(zhēng)強(qiáng) 舒 云 周立華

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(鄭州 450008)

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周立華教授化痰祛瘀法治療心悸應(yīng)用體會(huì)*

李 超 張爭(zhēng)強(qiáng) 舒 云▲周立華△

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(鄭州 450008)

目的:通脈定悸湯是周立華教授治療心悸(室性早搏)的經(jīng)驗(yàn)方， 具有化痰祛瘀之功，作為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用治療心悸(室性早搏)具有良好臨床療效，特闡述其臨床應(yīng)用體會(huì)。方法:論述痰、瘀是心悸(室性早搏)的重要致病因素，簡(jiǎn)要列舉并分析通脈定悸湯的藥物組成及功用，并舉運(yùn)用此方治療心悸(室性早搏)驗(yàn)案一例。結(jié)論:運(yùn)用通脈定悸湯治療室性早搏證屬痰瘀互結(jié)型療效較確切。

心悸相當(dāng)于西醫(yī)室性早搏等心率失常的一類疾病，是以發(fā)作性的心中悸動(dòng)、不能自主或伴胸悶氣短為主要表現(xiàn)的病癥，心電圖多表現(xiàn)為偶發(fā)或頻發(fā)室性早搏[1]。心悸輕者僅表現(xiàn)為陣發(fā)性心動(dòng)過速，重者可導(dǎo)致心臟動(dòng)力學(xué)改變，引起心排血量下降，并繼發(fā)性引起周圍重要器官灌注不足，嚴(yán)重者可危及生命[2]。西醫(yī)治療室性早搏多以藥物或施以導(dǎo)管射頻消融術(shù)等，著名的CAST試驗(yàn)證實(shí)西藥治療心律失常常難以根除心律失常，并存在致心律失常作用以及其他副作用，并提示—強(qiáng)行藥物治療后的心律失?，F(xiàn)象減少并不意味著病情好轉(zhuǎn)，患者死亡率明顯升高；后者常因其有創(chuàng)操作及技術(shù)人員較少和高昂的費(fèi)用，難以廣泛推廣和被接受[3]。周立華教授在治療此病時(shí)獨(dú)辟蹊徑，多采用化痰祛瘀法，每每起效，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 痰、瘀是室性早搏的重要致病因素

中醫(yī)無室性早搏的病名，中醫(yī)將其歸屬于心系疾病中心悸的范疇，《內(nèi)經(jīng)》指出：“左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”指出了心悸的病位、表現(xiàn)及病因位置。《金匱要略》指出“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸”指出了心悸發(fā)病的誘因。本病發(fā)病因素在中醫(yī)不外乎外感六淫邪氣、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)不潔、體虛勞倦等。六淫外邪入侵機(jī)體，心脈因而痹阻，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸；情志不遂，憂思多慮，氣機(jī)不暢，擾及心神，導(dǎo)致心悸；飲食不節(jié)不潔，肥甘厚味，日久生痰聚濕，痰濁擾及心神，發(fā)而為悸；先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，亦或久病氣血虧虛，臟腑陰陽失衡，功能受損，誘發(fā)心悸。而病理性質(zhì)不離虛實(shí)兩端，虛多以氣、血、陰、陽的不足，使心神失養(yǎng)，心悸隨之而發(fā)；實(shí)多由水飲、痰濕、瘀血致氣血運(yùn)行不暢所致。臨床中確診室性早搏患者中醫(yī)辨證多虛實(shí)夾雜，氣血虧虛易兼氣血瘀滯；陰虛多夾痰熱；陽虛可加水飲痰濕?？梢?，此病雖病位在心，關(guān)乎其他臟腑，但不離痰、瘀作為重要致病因素之宗。

痰、瘀兩者在病理過程中既可相互轉(zhuǎn)化，又可相互為病。痰飲、水濕已成，粘滯不去，氣機(jī)受阻，氣的升降出入失暢可致血流緩慢，滯而為瘀；又氣為血之帥，氣行則血行，氣滯血行亦無力，血滯成瘀?！鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心，上循咽……”足陽明胃經(jīng)與手少陰心經(jīng)之經(jīng)脈相通，停于胃脘之水飲可由足陽明胃經(jīng)注入心脈，火畏水刑，心脈痹，脈痹血虛，心神失養(yǎng)而心悸起，因痰致瘀，痰瘀互結(jié)可加重心悸[4]?！吨T病源候論》中“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”指出瘀可致痰。痰本膠著，瘀秉堅(jiān)結(jié)，無論何者形成在先，終可致痰瘀互結(jié)[5]。氣血陰陽虧虛聚濕生痰致瘀是心悸發(fā)病之根本，痰瘀互結(jié)是其發(fā)病之要因。

2 由化痰祛瘀法所成通脈定悸湯的組成、方解及其隨癥加減

通脈定悸湯由瓜蔞10g，丹參、薤白各30g，清半夏、柴胡各12g，川芎、陳皮各20g，水蛭粉3g(沖服)，三七粉5g(沖服)，郁金、苦參、甘松各15g組成，方中瓜蔞化痰散結(jié)，丹參活血通經(jīng)，二藥合用為君；半夏燥濕化痰，薤白通陽散結(jié)兼能行氣導(dǎo)滯，水蛭粉破血祛瘀通經(jīng)，三七粉活血祛瘀通經(jīng)，川芎行氣活血，諸藥共為臣藥合用而增強(qiáng)君藥化痰祛瘀之功效；陳皮、柴胡、郁金三藥共為佐助之類，行氣疏肝解郁，使氣機(jī)暢則痰瘀易除；苦參具有清熱燥濕，甘松具有理氣止痛、開郁醒脾之功效，且現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明，二藥有顯著的抗心律失常作用。縱觀全方，寓理氣行氣之輔藥于化痰祛瘀之主藥中，并配以具有抗心律失常作用的苦參、甘松，標(biāo)本兼治，共湊化痰祛瘀之功。在臨床中，兼氣虛者可酌情加黃芪、黨參、白術(shù)、薏米；火熱傷陰者加麥冬、玄參；痰熱較甚者可酌量加石菖蒲、毛冬青、膽南星、黃芩、絞股藍(lán)。

3 典型病例

鄭某某，女，55歲，2014年11月26日首診。主訴：陣發(fā)性心慌、胸悶2年，加重1月余?，F(xiàn)病史： 2年前患者勞動(dòng)后出現(xiàn)心慌、胸悶，發(fā)作時(shí)不伴視物旋轉(zhuǎn)，頭痛、頭暈及惡心等癥，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖提示：頻發(fā)性室性早搏。后給予倍他樂克緩釋片、穩(wěn)心顆?？诜?，效欠佳，曾住院治療(具體治療方案不詳)，癥狀減輕，出院后堅(jiān)持服藥治療，仍間斷發(fā)作，近1月來，發(fā)作頻次增多，且發(fā)作時(shí)伴有乏力、頭暈、惡心嘔吐、反酸、口干苦、畏寒等表現(xiàn)，納眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦結(jié)代。既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病等其他疾病。體格檢查：血壓(BP)：137/71mmHg，心率(HR)：96bpm。理化檢查：18導(dǎo)聯(lián)ECG提示(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，2014.11.26)：竇性心律；廣泛ST-T段壓低；頻發(fā)室性早搏，有時(shí)呈二聯(lián)律。心臟64排CT(河南省人民醫(yī)院，2015.05.10)：冠狀動(dòng)脈前降支近中段軟斑塊，管腔中度狹窄；回旋支近中段軟斑塊，管腔中度狹窄；右冠狀動(dòng)脈主干近中段軟斑塊，管腔中度狹窄。中醫(yī)診斷：心悸 痰瘀互結(jié) 肝郁氣滯。治法：化痰祛瘀，疏肝行氣。處方：瓜蔞、丹參、赤芍、薤白、紅景天、絞股藍(lán)各30g，清半夏、桂枝、甘松各15g，川芎、地龍、陳皮、郁金各20g，水蛭粉5g(沖服)，柴胡12g，麻黃、羌活、黃芩各10g，10劑，1劑/日，水煎400ml分早、晚兩次溫服。2014年12月7日復(fù)診 患訴服藥后心慌、胸悶較之前程度有所減輕，畏寒減輕，稍乏力，口微苦，惡心嘔吐癥狀消失，唯服藥后入睡困難，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔膩微黃，脈弦結(jié)代。處方：上方改瓜蔞、桂枝各20g，清半夏12g，麻黃6g，加炙黃芪30g，五味子、白芍各15g，去地龍。20劑，1劑/日，水煎400ml分早、晚兩次溫服。2014年12月31日復(fù)診 患訴服藥后諸癥明顯減輕，偶感心慌，勞累易引發(fā)，安靜狀態(tài)幾乎不發(fā)作，心電圖為大致正常心電圖，未有其他不適。納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃，脈弦。處方：上方續(xù)服10劑。隨訪患者，被告知癥狀基本消失，生活如常，囑其勿勞累，清淡飲食。

按：從病例可見，中醫(yī)四診合參辨證之后診為痰瘀互結(jié)型室性早搏，一診中重用化痰祛瘀之類，兼以理氣溫陽之品；二診恐化痰祛瘀之力峻猛耗傷正氣，患者癥狀亦有所減輕，故減味減量，施加補(bǔ)氣斂氣之品以反佐；三診患者病去十之八九，囑其續(xù)服；隨訪恐病情反復(fù)，取“丸者，緩也”之意，囑其續(xù)服類藥。整個(gè)診療過程中，以“痰瘀”為主線，療效確切，故通脈定悸湯應(yīng)作為室性早搏證屬痰瘀互結(jié)型患者的首選。

4 觀察應(yīng)用及體會(huì)

近年來，其他學(xué)者在臨床和科研中已經(jīng)證實(shí)，臨床中癥狀較明顯的室性早搏可由某些導(dǎo)致心肌缺血的疾病引起，如老年人心肌的退行性病變、冠心病(特別是AMI-急性心肌梗死)、心臟瓣膜病等，向海溶等在研究中則認(rèn)為心陽不足，心失溫煦，失其推動(dòng)作用則致血行瘀滯，脈絡(luò)不通心失所養(yǎng)而悸，把瘀血作為本病的發(fā)生的主要原因[6]，雖論及痰濕，但并未將其納入主因。在檢索文獻(xiàn)及臨床中，查閱或見到關(guān)于此病的治療，也多益氣養(yǎng)陰活血并用，或以中醫(yī)內(nèi)科書辨證分型為準(zhǔn)繩，采取痰瘀同治者則鮮有聞及?！秲?nèi)經(jīng)》中曾論及治病當(dāng)“必伏其所主，而先其所因”，化痰祛瘀法正是以痰瘀互結(jié)為靶向，使痰、瘀自祛而氣自益、血自暢、陰自養(yǎng)、陽自生，機(jī)體陰陽終自和，這正是化痰祛瘀法在臨床中應(yīng)用的獨(dú)特處所在，也與《內(nèi)經(jīng)》中治病指導(dǎo)思想相吻合。研究表明，經(jīng)中醫(yī)辨證分型歸類，屬痰濁證患者與非痰濁證患者在一系列指標(biāo)中相對(duì)比，其在紅細(xì)胞比積、血漿黏度、全血黏度等方面存在顯著差異，前者部分指標(biāo)可明顯高于后者[7]。另外，醫(yī)學(xué)家分別將痰濁證和血瘀證患者在臨床中進(jìn)行相關(guān)比較分析，得出二者在病機(jī)和臨床癥狀體征方面均密切相關(guān)[8]。另有學(xué)者通過研究復(fù)制出痰瘀互結(jié)證冠心病小型豬模型，并給予痰瘀同治的方法進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后模型豬血清中的TC、TG以及LDL-C均由之前的高值顯著降低，全血黏度亦隨之改善，從而證明痰瘀同治能有效改善冠心病屬痰瘀互結(jié)型的心肌缺血狀態(tài)[9]。

周立華教授以其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研經(jīng)歷，提出心肌細(xì)胞的代謝正常是其功能正常的基礎(chǔ)，而正常的血液循環(huán)才能將充足的血氧供給心肌細(xì)胞，從而維持心肌自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性的正常發(fā)揮，本文所論及的室性早搏即為血液處于高凝狀態(tài)、血液流動(dòng)滯緩情況下，心肌處于缺血缺氧，細(xì)胞功能受損，代謝狀態(tài)低下時(shí)導(dǎo)致心肌電生理功能異常，因而改善心肌血供狀態(tài)則成為心肌細(xì)胞損傷后再修復(fù)的必要條件，痰瘀同治則順勢(shì)成為首選，從而在化痰祛瘀法的基礎(chǔ)上總結(jié)出通脈定悸湯一方用于治療痰瘀互結(jié)型室性早搏。

通過對(duì)門診室性早搏病例的收集觀察，患者年齡在45歲以上者，其血液流變學(xué)檢測(cè)多提示血液黏度增加，血脂(TC、TG、LDL-C等)、血糖(BG)、糖基化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)等，或接近正常值上限，或高于正常值，如不進(jìn)行干預(yù)治療，呈進(jìn)行性加重且臨床表現(xiàn)亦隨之加重，且在其他疾病如胸痹(冠心病)、眩暈(高血壓)辨證痰瘀明顯者等也有不同程度體現(xiàn)。而通過化痰祛瘀法調(diào)理，其血液黏度下降、具體指標(biāo)如TC、TG、LDL-C、GLU可有不同程度下降，癥狀亦隨之減輕，由此可見，痰瘀互結(jié)在室性早搏的發(fā)病過程中占有不可小覷的地位，所以通脈定悸湯能通過化痰祛瘀改善其微觀指標(biāo)及臨床癥狀，從另外角度也可說明利用現(xiàn)代檢測(cè)手段所測(cè)得的血液異常指標(biāo)并通過抗凝調(diào)脂治療與中醫(yī)的化痰祛瘀存在相關(guān)性，而化痰祛瘀法治療痰瘀互結(jié)型室性早搏的主旨也與《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》中的“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”一說保持了高度一致性，隨著中國(guó)社會(huì)的進(jìn)步與生活水平的提升，此類疾病趨于年輕化，因此利用通脈定悸湯治療室性早搏證屬痰瘀互結(jié)型療效確切，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

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(收稿2016-07-17；修回2016-09-08)

*河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題(2015ZY02053)

▲河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(鄭州450008)

△通訊作者

心悸/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @周立華

R256.21

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2016.12.037