西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科上肢病區(qū)(西安 710054)

衡立松　張　軍　朱養(yǎng)均　張　堃

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可注射式磷酸鈣骨水泥在肱骨近端骨折中應(yīng)用觀察

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科上肢病區(qū)(西安 710054)

衡立松張軍朱養(yǎng)均張堃

摘要目的:對(duì)注射式磷酸鈣骨水泥作為植骨材料在肱骨近端骨折中的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。方法:采用可注射式磷酸鈣骨水泥(CPC)作為植骨材料治療肱骨近端骨折復(fù)位后骨缺損21例。結(jié)果：21例患者術(shù)后獲8～20個(gè)月(平均16.6個(gè)月)隨訪，所有患者骨折均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間10～18周，平均13.8周，術(shù)后無(wú)感染及內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生，根據(jù)Neer評(píng)分評(píng)定，優(yōu)15例，良3例，可1例，差2例，優(yōu)良率為85．7%。結(jié)論:注射式磷酸鈣骨水泥具有安全、方便、副作用小、填充效果確實(shí)等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效滿意。

主題詞磷酸鈣類骨移植@肱骨骨折骨水泥成形術(shù)

肱骨近端骨折是臨床上最為常見(jiàn)的骨折，老年人占多數(shù)，其中70%為60歲以上患者，近30年內(nèi)該年齡組發(fā)病率增長(zhǎng)近3倍[1]。老年人多伴有骨質(zhì)疏松，骨折復(fù)位后常伴有明顯的骨質(zhì)缺損，為避免術(shù)后復(fù)位的丟失和骨折的延遲愈合，常需在骨缺損處進(jìn)行植骨，對(duì)骨折復(fù)位后提供有效力學(xué)支撐。常用的植骨材料有自體髂骨和同種異體骨，二者各有利弊。我科使用注射式磷酸鈣骨水泥作為植骨替代材料應(yīng)用于肱骨近端骨折獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料選取我院2013年10月至2015年1月治療肱骨近端骨折患者21例，男14例，女7例，年齡59～78歲，平均64.8歲。受傷原因：高空墜落傷3例，交通傷2例，走路跌倒摔傷16例，均為閉合性骨折。入院后所有患者常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及肩關(guān)節(jié)CT，評(píng)價(jià)是否存在骨缺損。按照Neer肱骨近端骨折分類法對(duì)患者骨折類型進(jìn)行分類，其中Neer二部分骨折3例，三部分骨折8例，四部分骨折10例；所有患者均無(wú)血管、神經(jīng)損傷，受傷至手術(shù)時(shí)間為1～5d，平均2.3d。所有患者術(shù)中使用可注射式磷酸鈣骨水泥作為植骨替代材料。

2手術(shù)方法麻醉方式采用全身麻醉或臂叢麻醉。患者取沙灘椅位,采用胸大肌、三角肌間隙入路,逐層分離進(jìn)入，完全顯露肱骨近端骨折。確定大、小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝位置，預(yù)先用縫線標(biāo)記大、小結(jié)節(jié)。復(fù)位滿意后，克氏針臨時(shí)固定，“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，選擇合適長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定接骨板給予固定。生理鹽水徹底沖洗骨缺損處，將CPC攪拌為可流動(dòng)狀態(tài)后裝入注射器，使用注射器將CPC快速注入骨缺損處，固化壓實(shí)。 縫合固定大小結(jié)節(jié)后適當(dāng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)， 確認(rèn)固定牢靠后縫合關(guān)閉傷口。

3術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后使用頭孢類抗生素48h預(yù)防感染，同時(shí)給予消腫、止痛對(duì)癥處理；術(shù)后采用肩關(guān)節(jié)外展支具固定患肢于外展位2周，骨折初步愈合前逐漸行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)以及被動(dòng)前屈、外旋、外展鍛煉。骨折初步愈合至3個(gè)月間行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外旋、外展鍛煉。3個(gè)月后行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量鍛煉。

4隨訪及觀察指標(biāo)術(shù)后3d、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查患肢正、側(cè)位X線片，術(shù)后3d復(fù)查肩關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建。末次隨訪采用Neer百分制評(píng)定方法[2]對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)；評(píng)定內(nèi)容包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍及復(fù)位四個(gè)方面；疼痛占35分，功能占30分，活動(dòng)范圍占25分，解剖復(fù)位占10分。評(píng)定總分90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

結(jié)果

21例患者術(shù)后獲8～20個(gè)月(平均16.6個(gè)月)隨訪。所有患者骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間為10～18周，平均13.8周；術(shù)后無(wú)骨不連和感染情況發(fā)生，無(wú)內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)及脫落現(xiàn)象。根據(jù)Neer評(píng)分評(píng)定，優(yōu)15例，良3例，可1例，差2例，優(yōu)良率為85．7%，2例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬。

討論

肱骨近端骨折是臨床中常見(jiàn)且較難處理的一類骨折，多見(jiàn)于老年人，多數(shù)存在骨質(zhì)疏松。復(fù)位后干骺端存在明顯骨質(zhì)缺損，骨折復(fù)位固定后的穩(wěn)定性難以維持，術(shù)后常發(fā)生骨折再移位及內(nèi)固定松動(dòng)，會(huì)妨礙肩關(guān)節(jié)的早期鍛煉[3]。在臨床治療時(shí)，通常采用肱骨近端解剖鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合骨缺損處植骨的方法，既維持了骨折斷端的力學(xué)穩(wěn)定性，植骨同時(shí)又能促進(jìn)骨愈合，為肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉贏得時(shí)間。

目前自體骨移植多用于骨不連的治療，很少用于骨折復(fù)位骨缺損的植骨，因?yàn)榛颊吆茈y接受治療以外的副損傷[4]。同種異體骨在創(chuàng)傷骨科中常用于骨折復(fù)位后骨缺損，但是異體骨易發(fā)生排異反應(yīng)，而且力學(xué)強(qiáng)度低。因此需要尋找一種骨移植替代材料，既要具有力學(xué)強(qiáng)度，又具有良好的組織相容性，同時(shí)生物降解速度與新骨形成速度相適應(yīng)。

磷酸鈣骨水泥(Calcium phosphate cement，CPC) 由Brown等1985年研制成功，由于其具有良好的組織相容性和生物安全性，能自行短時(shí)間固化和根據(jù)骨缺損形態(tài)任意塑形，在固化過(guò)程中放熱量很低等優(yōu)點(diǎn)，目前已在骨移植和修復(fù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[5]。Kim等人[6]對(duì)移位性橈骨遠(yuǎn)端骨折使用磷酸鈣骨水泥作為植骨材料，骨水泥注射組患者的握力、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度和手部功能要明顯優(yōu)于對(duì)照組，加快了功能康復(fù)。關(guān)節(jié)面塌陷型跟骨骨折在使用磷酸鈣骨水泥作為植骨材料時(shí)，長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失[7]。生物力學(xué)證明在肱骨近端中使用磷酸鈣骨水泥可以增加骨質(zhì)抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度，提高嚴(yán)重骨質(zhì)疏松標(biāo)本的機(jī)械強(qiáng)度[8]?？勺⑸湫粤姿徕}骨水泥具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是臨床上應(yīng)用于肱骨近端骨折的臨床報(bào)道較少。

通過(guò)對(duì)本組病例研究發(fā)現(xiàn)，可注射型磷酸鈣骨水泥作為植骨材料應(yīng)用于肱骨近端骨折獲得了良好的療效，但是2例肩關(guān)節(jié)僵硬，外展角度小于90°，考慮患者術(shù)后依從性差，未進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉?？勺⑸湫土姿徕}骨水泥不僅提供較高的生物力學(xué)穩(wěn)定性，為肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供安全保障，并且還可以使骨折斷端達(dá)到最大限度接合，有效促進(jìn)了骨折的愈合，因此可注射型磷酸鈣骨水泥作為植骨材料應(yīng)用于肱骨近端骨折值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]姜保國(guó),陳建海.肱骨近端骨折的治療進(jìn)展[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,(2):197-199.

[2] 劉志雄，劉濤．骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M]．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2005：63-66．

[3] Krappinger D，Bizzotto N，Riedmann S，etal．Predicting failure after surgical fixation of proximal humerus fractures[J]．Injury，2011，42(1)：1283-1288．

[4] 雷正民，陳黎波，王濤，等．有限切開(kāi)加植骨內(nèi)固定治療肱骨近端骨折46例療效分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(1)：84-85．

[5] Guo H,Su J,Wei J，etal．BiocompatibILity and osteogenicity of degradable Ca-deficient hydroxyapatite scaffolds from calcium phosphate cement for bone tissue engineering[J]. Acta Biomaterialia, 2009,5(1): 268-278.

[6] Jae Kwang Kim,Goo Hyun Baek,Young Ho Lee. Effect of calcium phosphate bone cement augmentation on volar plate fixation of unstable distairadius fractures in the elderly: Level 1 Evidence[J]. The Journal of Hand Surgery，2011,36(8Suppl):12.

[7] Singh AK, Vinay K.Surgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: Is bone grafting necessary?[J].The Journal of Bone and Joint Surgery, 2013,14(4):299-305.

[8] Dae Kwon Ki, Suk Chang Jae, Ho Lee Soo,etal.The Effect of cefazolin on mechanical properties and antibacterial reactions of calcium phosphate cement[J].Journal of the Korean Orthopaedic Association,2011,46(4): 273-281.

(收稿:2015-11-08)

【中圖分類號(hào)】R683.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.23