景大瑞，韋企平

針刺風(fēng)池穴對視神經(jīng)萎縮患者圖形視覺誘發(fā)電位的即刻效應(yīng)

景大瑞1，韋企平2

目的探討針刺風(fēng)池穴對視神經(jīng)萎縮患者圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP）的即刻影響。方法視神經(jīng)萎縮患者30例（51只眼），由同一名醫(yī)師針刺雙側(cè)風(fēng)池穴，進(jìn)針方向朝向?qū)?cè)眼球，用熱補手法，針刺得氣后留針15 min。針刺前及出針即刻采用兩種空間頻率（1°方格及15′方格）對患眼進(jìn)行P-VEP檢查，比較針刺前后P100波的潛伏期及振幅變化。結(jié)果1°方格：針刺前P100波潛伏期（121.17±14.28）ms，振幅（5.21±4.12）μV，針刺后潛伏期（129.39±19.41）ms，振幅（6.04±4.76）μV。15′方格：針刺前P100波潛伏期（122.29±16.23）ms，振幅（4.32±3.98）μV，針刺后潛伏期（127.90±19.12）ms，振幅（5.30±3.89）μV。針刺后兩種空間頻率下的P100波潛伏期均較針刺前延長，振幅較針刺前增加，前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（配對t檢驗，P＜0.05）。結(jié)論針刺風(fēng)池穴對視神經(jīng)萎縮患眼P-VEP存在即刻影響，包括P100波潛伏期延遲及振幅增加，前者體現(xiàn)了針刺風(fēng)池穴對視皮層的抑制作用，后者可能與針刺風(fēng)池穴調(diào)整了眼部供血有關(guān)。

風(fēng)池穴；視神經(jīng)萎縮；圖形視覺誘發(fā)電位；針灸

視神經(jīng)萎縮是指不同病因?qū)е峦鈧?cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索損傷后造成的不同程度的視功能障礙，嚴(yán)重者可失明。既往眼科界多認(rèn)為視神經(jīng)萎縮是各種眼病造成的最終病理結(jié)果，故沒有治療意義。近年隨高新科技檢查手段在眼科的應(yīng)用，使造成本病的部分病因如腫瘤、腦白質(zhì)脫髓鞘病變等能較早查明，針對病因的及時治療加上促進(jìn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和其軸索修復(fù)的神經(jīng)生長因子等藥物的適時應(yīng)用，使部分尚有一定基礎(chǔ)視力的視神經(jīng)萎縮患者的視功能有可能得到改善。視神經(jīng)萎縮中醫(yī)屬“青盲”范疇，歷代中醫(yī)古籍，尤其是中醫(yī)眼科專著都記載有中藥和/或針刺治療視神經(jīng)萎縮的內(nèi)容，現(xiàn)代中醫(yī)眼科各家涉及中醫(yī)，尤其是針刺治療本病的文獻(xiàn)更是豐富。針刺作為一種簡單實用、價格低廉的治療手段對視神經(jīng)萎縮的有效性已屢見文獻(xiàn)報告，尤其為廣大基層醫(yī)院醫(yī)師重視并采用。

導(dǎo)師韋企平教授在臨床治療各種不同原因視神經(jīng)萎縮時，多結(jié)合針灸療法施治，風(fēng)池穴為導(dǎo)師臨床針刺選穴常用穴位之一。為了進(jìn)一步了解針刺該穴的療效機制，筆者在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，對視神經(jīng)萎縮患者在針刺過程中的圖形視覺誘發(fā)電位（pattern visual evoked potential，P-VEP）變化進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組研究對象為2012年11月15日—2015年5月27日北京市平谷中醫(yī)院眼科和北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院眼科收治的視神經(jīng)萎縮患者共30例（51只眼），其中病房16例，門診14例；男18例，女12例；年齡18～60歲，平均（30.07±14.74）歲。病程最短1個月，最長15年。發(fā)病原因：Leber遺傳性視神經(jīng)病變7例，外傷性視神經(jīng)萎縮5例，青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮4例，缺血性視神經(jīng)病變致視神經(jīng)萎縮4例，視神經(jīng)炎繼發(fā)視神經(jīng)萎縮3例，乙胺丁醇中毒性視神經(jīng)萎縮1例，不明原因視神經(jīng)萎縮6例。矯正視力最高為1.5，最低為0.05。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照參考文獻(xiàn)[1-2]制定。（1）單眼或雙眼視力逐漸下降；（2）有不同程度的色覺障礙；（3）視野逐漸向心性縮小，也可見其他類型視野缺損；（4）患眼或病情嚴(yán)重眼相對性瞳孔傳入障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）（+）；（5）眼底檢查視盤色澤變淡或蒼白；（6）經(jīng)P-VEP檢查P100波潛伏期延長和/或振幅下降；（7）除外顱內(nèi)及眶內(nèi)占位性疾病并排除其他眼部器質(zhì)性病變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲，符合上述視神經(jīng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無影響P-VEP檢查的視網(wǎng)膜前因素；無明顯的屈光間質(zhì)混濁；暗室狀態(tài)下瞳孔直徑≥3 mm；（3）裸眼或矯正視力≥0.1或雖未達(dá)到0.1但可固視中心紅點者；（4）無偏心視力狀態(tài)（中心外固視）；（5）向受試者解釋針刺過程并取得知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合視神經(jīng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡在18歲以下或60歲以上者；（3）合并心、腎、肝、腦或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（4）妊娠期婦女；（5）有嚴(yán)重的精神障礙或交流障礙不能按臨床實驗方案完成研究者。

1.2 儀器及檢查方法

所有對象均采用德國ROLAND公司生產(chǎn)的RETIPORT型電生理儀成套設(shè)備。采用全視野黑白格棋盤翻轉(zhuǎn)刺激引導(dǎo)視覺誘發(fā)電位，翻轉(zhuǎn)頻率0.9 Hz，對比度97%，平均亮度63 cd/m2，刺激野在觀察距離1 m時為30°，選擇兩種空間頻率（1°×1°、15′× 15′）對受檢者進(jìn)行檢測，分析時間300 ms，P-VEP波形疊加100次，偽跡＜10次，放大器通頻帶1～100 Hz。采用金盤狀EEG（腦電圖）電極，按照國際EEG學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)電極放置法（10-20系統(tǒng)），記錄電極置于枕骨粗隆上2.5 cm處（Oz），參考電極置于前額中央（Fz），接地電極置于同側(cè)耳垂（A1或A2）。體積分?jǐn)?shù)75%乙醇清潔面部皮膚后涂以電極膏，諸電極間阻抗小于5 KΩ。獲取信號經(jīng)平滑濾波器處理。儀器電源經(jīng)電子交流穩(wěn)壓器后輸入。N75、P100波、N135三相復(fù)合波各次參數(shù)均在顯示器上用移動游標(biāo)法借“IDN”程序測量，標(biāo)記并打印，以P100波的潛伏期為主要觀測指標(biāo)，該潛伏期是取自刺激開始至P100波波峰出現(xiàn)過程，單位ms。針灸針采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的華佗牌一次性無菌針灸針，直徑0.25 mm，長40 mm。

檢查在舒適安靜具有電磁屏蔽的暗室內(nèi)進(jìn)行。受檢者坐于暗室中，檢測距離為1 m，患者處于放松狀態(tài)，較少肌電及其它干擾。受檢者為自然瞳孔，檢查時其他燈關(guān)掉，坐位面對刺激器，適應(yīng)10 min，受檢眼與刺激中心處于同一水平，有屈光不正者均戴矯正鏡片。雙眼分別測定，檢查一眼時嚴(yán)密遮蓋另一只眼。檢查過程中囑受檢者肌肉放松，精神集中，固視屏幕中心紅點。測試中認(rèn)真觀察眼位，使記錄的電位在較恒定的眼位下測試。檢測一次，閉目休息5 min，由一名固定醫(yī)師針刺風(fēng)池穴，常規(guī)消毒，無論單眼或雙眼發(fā)病均針刺雙側(cè)，用熱補手法。針刺前記錄一次P100波潛伏期及振幅，針刺得氣后留針15 min，出針后隨即再記錄一次。檢測過程及信號處理均由微機自動控制。檢查于每日上午8時～11時、下午1時～4時施行。

1.3 針刺取穴及手法

關(guān)于風(fēng)池的取法，《腧穴學(xué)》[3]中指出風(fēng)池“在項后，與風(fēng)府穴（督脈）相平，當(dāng)胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中取穴”。本研究取風(fēng)池穴時，患者的姿勢采取正坐低頭位，先取準(zhǔn)風(fēng)府穴，然后在風(fēng)府穴外側(cè)2寸（寸，腧穴定位專用單位，下同）凹陷處掐取酸脹最明顯之穴點進(jìn)針。向?qū)?cè)眼球方向針刺，為臨床較為常用的針刺方法，也是最基本的刺法。本課題施針時即使用這一針向，根據(jù)研究對象體形的不同一般進(jìn)針至0.5～0.8寸，得氣后針感可以從局部擴散至同側(cè)頭頂、顳部或前額眼眶部。手法的操作為針下得氣后，左手加重壓力，將氣至的感覺向患處推弩，同時右手拇指向前連續(xù)捻按針柄3～5次，候針下沉緊，再連續(xù)重插輕提3～5次，拇指繼續(xù)向前連續(xù)捻按3～5次，使針下保持沉緊，針尖頂著產(chǎn)生感覺的部位守氣。

1.4 減少誤差和控制偏倚的措施

（1）各項指標(biāo)的測定與分析及針刺均由專人負(fù)責(zé)；（2）P-VEP的檢查由專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一電極位置、距離、條件、體位，以利于對比分析；（3）對患者進(jìn)行檢查指導(dǎo)，讓患者在充分理解配合的情況下進(jìn)行檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

以針刺前P-VEP的峰潛伏期及振幅作為研究對象的基礎(chǔ)水平，計算針刺后相對于基礎(chǔ)水平的變化值，假如針刺后P-VEP的變化值等于0，則認(rèn)為針刺對于P-VEP無影響，反之則認(rèn)為有影響。采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，針刺前后觀察指標(biāo)比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

分別記錄兩種空間頻率（1°×1°、15′×15′）針刺前后P100波潛伏期及振幅的數(shù)據(jù)，對差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗，均符合正態(tài)分布（P>0.05）。對前后兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗，結(jié)果顯示針刺后兩種空間頻率下的P100波潛伏期均較針刺前延長，振幅較針刺前增加，前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 視神經(jīng)萎縮患者針刺風(fēng)池穴前后患眼P-VEP P100波變化情況（x±s）（51只眼）

3 討論

在視覺形成過程中，視器從接受外界信息開始，通過一系列的生物電活動，將信息最后傳送到大腦視皮層。視信息在視覺系統(tǒng)傳遞中，經(jīng)歷綜合、分析、調(diào)整形成視覺，視覺誘發(fā)電位（VEP）正是了解和解釋這個過程的重要途徑。在視神經(jīng)疾病的診斷中，VEP是目前很有價值的客觀檢測手段，而VEP中又以圖形VEP（P-VEP）的穩(wěn)定性最好。實際臨床應(yīng)用中P-VEP波形由N75、P100、N135三個波組成。P100波潛伏期變異較小，是P-VEP主要波形，此波分化好，波形清晰，波峰潛伏期穩(wěn)定可靠，它受注意力水平及視敏度等參數(shù)影響較小，所以臨床上P-VEP主要觀察P100波潛伏期及波幅變化（波峰潛伏期反映視覺信息的傳遞速度，振幅反映視覺沖動的興奮強度）。

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，針刺風(fēng)池穴后兩組不同空間頻率P100波潛伏期較針刺前均延遲，我們認(rèn)為峰潛伏期的延遲與以下因素有關(guān)：（1）經(jīng)絡(luò)差別。經(jīng)絡(luò)是聯(lián)系體表與臟腑的主要通路，從經(jīng)絡(luò)循行的路徑來看，十二經(jīng)脈都直接或間接地與眼發(fā)生著聯(lián)系，但密切程度不同。段俊國[4]等運用視覺電生理手段，電針刺激十二經(jīng)絡(luò)原穴，觀察針刺前中后患者雙側(cè)P-VEP的變化，并設(shè)立非經(jīng)穴對照組，結(jié)果顯示：①眼與十二經(jīng)脈存在密切關(guān)系，不論與眼有直接關(guān)系的經(jīng)脈還是無直接關(guān)系的經(jīng)脈均與眼有關(guān)，而對照經(jīng)穴與眼無關(guān)；②十二經(jīng)脈與眼的密切程度不同，經(jīng)脈間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中心經(jīng)、脾經(jīng)、大腸經(jīng)、膀胱經(jīng)效應(yīng)最強；③針刺十二經(jīng)脈引起P-VEP的效應(yīng)不同，膀胱經(jīng)呈現(xiàn)為易化效應(yīng)，而其余經(jīng)脈主要表現(xiàn)為抑制效應(yīng)。風(fēng)池穴為膽經(jīng)經(jīng)穴，本研究針刺此穴后發(fā)現(xiàn)P100波潛伏期延遲，呈現(xiàn)一種抑制效應(yīng)。（2）穴位特異性。于海波[5]觀察到針刺太沖穴使視神經(jīng)萎縮患者P-VEP P100波潛伏期縮短，且針刺單側(cè)或雙側(cè)穴位差異并不顯著，而針刺太淵穴則P100波潛伏期變化無意義，提示針刺太沖穴對視神經(jīng)傳導(dǎo)功能有改善作用。張宏等[6]的觀察揭示針刺對視神經(jīng)萎縮的視覺通路狀態(tài)有改善作用。郝延梅等[7]通過觀察針刺光明穴時視覺電生理的變化認(rèn)為，針刺腧穴對神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以前的視網(wǎng)膜狀態(tài)無明顯影響，但可以增加刺激信號從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞至視皮層的傳遞或增加視皮層的活動。由此可以看出，針刺不同穴位對視覺誘發(fā)電位的影響亦是不同的，存在著穴位的特異性。（3）刺激強度。不同的針刺強度也會對VEP產(chǎn)生不同影響。秦達(dá)意[8]以不同強度的電針刺激家兔“合谷”“足光明”，觀察其對雙側(cè)視皮層光誘發(fā)的VEP的影響，發(fā)現(xiàn)強刺激（10～55 V）時，P100波振幅較針刺前及對照組降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），抑制程度隨電針強度增強而增大；而在強度為2～12 V的強度刺激時卻對VEP有易化效應(yīng)，說明不同強度的電針可以產(chǎn)生不同的效果。韋企平[9]總結(jié)治療視神經(jīng)萎縮針刺手法，眼區(qū)以外穴位多采用燒山火熱補法，該手法具有扶正祛邪、活血化瘀、通關(guān)開竅之功效，本研究即采用此法。根據(jù)上述文獻(xiàn)，本研究采用的施針手法、針刺強度可歸為一種較強的刺激，針刺后P100波潛伏期有所延遲，針刺對視皮層產(chǎn)生抑制作用。然而要明確P100波潛伏期的延遲是否與針刺強度有關(guān)，則需結(jié)合電針進(jìn)一步研究不同刺激強度下針刺風(fēng)池穴VEP的改變。（4）即刻效應(yīng)。沈雪勇等[10]觀察針刺對家兔大腦皮層誘發(fā)電位的影響，觀察到電針即刻對誘發(fā)電位的影響最顯著，隨著針刺時間的延長，VEP的抑制作用減弱。筆者在針刺后即刻復(fù)測VEP，針刺的抑制效應(yīng)明顯，P100波潛伏期延遲。

針刺后振幅發(fā)生了增高的變化，分析原因如下：針刺風(fēng)池穴局部可以調(diào)暢腦部脈絡(luò)之血運與氣機，又能調(diào)整全身陰陽氣血平衡，使清陽之氣上升入清竅?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)詳細(xì)闡述了風(fēng)池穴的具體解剖層次為：皮膚-皮下筋膜-頂筋膜-頭夾肌-頭最長肌-頭半棘肌，布有枕小神經(jīng)，枕大神經(jīng)分支及頸后神經(jīng)后支，伴有枕動、靜脈分支走行，內(nèi)部有椎動脈、環(huán)枕后膜、蛛網(wǎng)膜下腔、脊髓上端和延髓下端等重要結(jié)構(gòu)。眼部活動主要由視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)、睫狀神經(jīng)節(jié)及其分支、外展神經(jīng)、面神經(jīng)和眼的植物神經(jīng)系統(tǒng)支配。頸上交感神經(jīng)節(jié)可與這些神經(jīng)發(fā)生交通，針刺風(fēng)池穴可調(diào)整頸上交感神經(jīng)節(jié)和睫狀神經(jīng)節(jié)、蝶腭神經(jīng)功能，從而調(diào)整視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)的支配作用，改善眼功能，提高興奮強度；同時調(diào)整椎動脈、眼動脈血流量，改善眼部血循環(huán)，所以針刺風(fēng)池穴可以在一定程度上改善支配眼的神經(jīng)和血管的功能，從而使針刺后的振幅有所提高。

本研究過程中所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，說明進(jìn)針角度、針刺手法是安全可行的。針刺后隨即復(fù)測P-VEP，P100波潛伏期延遲，振幅較針刺前升高，各組結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗與針刺前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。筆者認(rèn)為本研究P100波潛伏期的延遲與經(jīng)絡(luò)差別、穴位特異性、刺激強度和即刻效應(yīng)有關(guān)，振幅的升高是針刺風(fēng)池穴調(diào)整了眼動脈血流量、改善眼部血循環(huán)所致。本研究的樣本量相對較小，下一步可以擴大樣本量進(jìn)行更為深入的臨床實驗，下面是后續(xù)研究的幾個要點：（1）針刺風(fēng)池穴對視神經(jīng)萎縮患者作用機理的實驗研究；（2）針刺風(fēng)池穴與非經(jīng)穴對視神經(jīng)萎縮患者VEP影響的對照研究；（3）針刺風(fēng)池穴與其他經(jīng)穴對視神經(jīng)萎縮患者VEP影響的對照研究；（4）風(fēng)池穴不同刺激強度對視神經(jīng)萎縮患者VEP的影響。

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Immediate effect of acupuncture at Fengchi（GB20）on pattern visual evoked potential in patients with optic atrophy

JING Darui,WEI Qiping.
Traditional Chinese Hospital of Beijing Pinggu District,Beijing 101200, China

OBJECTIVE To explore the immediate effect of acupuncture at Fengchi(GB20)on pattern visual evoked potential(P-VEP)in optic atrophy(OA).METHODS Examine 30 cases（51 eyes）of OA patients with P-VEP.One fixed doctor acupunctures on both Fengchi（GB20），the needles are heading to the opposite side eye and then apply the needling technique of heat and reinforce for 15 min.Two kinds of space frequency（1°Grid and 15′Grid）were carried out before and immediately after the treatment.Calculate the difference of latent time and swings of the P100wave before and after treatment.RESULTS Before acupuncture,the latent time of P100wave of 1° Grid was 121.17±14.28ms,swings was 5.21±4.12μV,while after acupuncture the results were 129.39±19.41ms and 6.04±4.76μV.In terms of 15′grid,latent time of P100wave was 122.29±16.23ms,swings was 4.32±3.98μV,after acupuncture the outcomes were 127.90±19.12ms and 5.30±3.89μV.For both kinds of space frequency,P100wave latent times were delayed while amplitudes were increased after the therapy.The difference was of statistical significance(paired t test,P<0.05).CONCLUSIONS Acupuncture at Fengchi(GB20）had immediate influence on P-VEP in OA patients,including delayed latent time of P100wave and increased amplitude.The former reflected the visual cortex inhibition,the latter may be associated with redistribution of blood supply around eye arisen by stimulation of Fengchi(GB20）.

Fengchi(GB20);optic atrophy;pattern visual evoked potential;acupun

R774.6

B

1002-4379（2016）06-0383-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.009

1.北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京101200

2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078

韋企平，E-mail：wei_dfyy@163.com