周裔忠　洪　明　盛國(guó)太　李華泰　(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)1科，江西　南昌　330006)

?

老年風(fēng)濕性二尖瓣中重度狹窄合并主動(dòng)脈瓣輕中度關(guān)閉不全患者行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的療效

周裔忠洪明盛國(guó)太李華泰(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)1科，江西南昌330006)

〔關(guān)鍵詞〕風(fēng)濕性二尖瓣狹窄;主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)

第一作者:周裔忠( 1970－)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事心臟病介入研究。

經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)( PBMV)具有創(chuàng)傷小、療效佳、相對(duì)安全且術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，使其成為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的首選治療方法。在臨床中發(fā)現(xiàn)老年風(fēng)濕性二尖瓣狹窄多合并有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，外科手術(shù)由于創(chuàng)傷高齡等因素多不被患者及其家屬接受，因此，PBMV對(duì)此類患者顯得較為重要。本研究旨在觀察老年風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者進(jìn)行PBMV的療效。

1資料與方法

1. 1受試對(duì)象我院住院的風(fēng)濕性二尖瓣中重度狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者56例，男42例，女14例;年齡60～70〔平均( 64．2±2．6)〕歲;二尖瓣中度狹窄41例，重度狹窄15例。合并主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全38例，中度關(guān)閉不全18例;合并房顫43例。均無(wú)左房血栓，超聲心動(dòng)圖提示左室收縮末徑和舒張末徑均在正常范圍，瓣膜willins評(píng)分在8～10分。均有明顯的胸悶、心悸、氣短、雙下肢水腫等癥狀，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，入院后藥物改善其心力衰竭癥狀，平均6 min步行距離( 346±14) m。合并房顫者術(shù)前預(yù)防性用尿激酶20萬(wàn)U+生理鹽水100 ml靜脈點(diǎn)滴，2次/d，連續(xù)使用5 d〔1〕。均拒絕行瓣膜置換術(shù)，均無(wú)PBMV的手術(shù)禁忌證，均知情同意。

1. 2排除對(duì)象排除合并主動(dòng)脈瓣狹窄、年齡70歲以上、嚴(yán)重肝腎功能及凝血功能異常、冠心病、既往有腦出血等患者。

1. 3二尖瓣狹窄及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全程度的判定二尖瓣口面積＜1．0 cm2為重度狹窄，1．0～1．5 cm2為中度狹窄。主動(dòng)脈瓣反流面積4～8 cm2為中度關(guān)閉不全，反流面積＜4 cm2為輕度關(guān)閉不全〔2〕。

1. 4觀察指標(biāo)患者行PBMV時(shí)分別記錄擴(kuò)張二尖瓣口前后的右房平均壓力和左房平均壓力，于術(shù)后第2天及出院后第6個(gè)月及第12個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖，記錄左房?jī)?nèi)徑、二尖瓣口面積、主動(dòng)脈瓣瓣反流面積、左室舒張末徑及左室收縮末徑、每搏輸出量等指標(biāo)。

1. 5房間隔穿刺方法房間隔穿刺是順利完成PBMV的關(guān)鍵，采用改良法穿刺房間隔。經(jīng)皮穿刺股靜脈后，導(dǎo)入房鞘管至右心房中下部近三尖瓣口處，快速注入造影劑15～20 ml，經(jīng)過(guò)肺循環(huán)后顯示出左心房影，將左心房影進(jìn)行上、中、下和左、中、右平均三等分，取右、下1/3交界點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，見(jiàn)圖1。

1. 6 PBMV擴(kuò)張終點(diǎn)達(dá)到以下一點(diǎn)即為擴(kuò)張終點(diǎn):①心尖部舒張期隆隆樣雜音消失或基本消失;②左房平均壓明顯下降至正?；蛳陆颠_(dá)50%;③前囊充盈最大后回拉導(dǎo)管球囊可從左室脫入左房〔3〕;④床邊心臟超聲示二尖瓣口面積增大25%。球囊導(dǎo)管連接壓力轉(zhuǎn)化器可自動(dòng)測(cè)出擴(kuò)張二尖瓣口前后的左房壓力和右房壓力。

1. 7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13．0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和單因素方差分析。

圖1房間隔穿刺示意圖

2結(jié)果

2. 1術(shù)前和術(shù)后相關(guān)參數(shù)變化右房平均壓力在PBMV前后〔( 4．6±0．4) mmHg、( 4．1±0．3) mmHg〕變化不大，左房平均壓力PBMV后〔( 17．8±2．2) mmHg〕較PBMV前〔( 27．4±2．3) mm－Hg〕明顯下降( P＜0．05)。左房?jī)?nèi)徑于術(shù)后第6個(gè)月及第12個(gè)月均較術(shù)前減小( P＜0．05)，二尖瓣口面積于術(shù)后第2天、第6個(gè)月、第12個(gè)月均較術(shù)前增加( P＜0．05)。每搏輸出量于PBMV后第6個(gè)月、第12個(gè)月較術(shù)前增加( P＜0．05)。各時(shí)間點(diǎn)的主動(dòng)脈瓣反流面積、左室收縮末徑、左室舒張末徑同術(shù)前相比無(wú)差異。見(jiàn)表1。

表1入選患者PBMV前后左房?jī)?nèi)徑等相關(guān)參數(shù)變化(±s，mmHg)

表1入選患者PBMV前后左房?jī)?nèi)徑等相關(guān)參數(shù)變化(±s，mmHg)

與PBMV前相比: 1) P＜0．05

PBMV前　　術(shù)后第2天術(shù)后第6個(gè)月術(shù)后第12個(gè)月左房?jī)?nèi)徑( mm)　 50．24±3．60 49．6±2．72 44．2±2．521)41．3±2．681)二尖瓣口面積( cm2)　 1．16±0．32 1．96±0．341)2．04±0．261)1．98±0．441)主動(dòng)脈瓣瓣反流面積( cm2) 7．36±1．82 7．41±2．12 7．44±2．06 7．39±1．68左室收縮末徑( mm)　 36．3±1．24 35．8±1．18 35．2±1．16 35．9±1．06左室舒張末徑( mm)　 53．2±1．52 53．0±1．46 52．8±1．34 52．6±1．26每搏輸出量( ml)　 50．2±6．2　 51．3±6．2 58．6±5．81)59．2±5．41)

2. 2 PBMV成功率和心功能改善情況均順利完成手術(shù)，成功率100%。1例術(shù)中左房鋼絲進(jìn)入左房時(shí)出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，但患者無(wú)明顯不適，觀察約2 min后血壓及心率均恢復(fù)正常，考慮是左房鋼絲接觸左房壁導(dǎo)致一過(guò)性迷走反射。術(shù)中術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，全部患者行PBMV后活動(dòng)耐量增加，胸悶癥狀減輕，心功能改善明顯，平均6 min步行距離由術(shù)前的( 346±14) m增加至術(shù)后( 376±12) m。

3討論

相對(duì)于閉式二尖瓣成形術(shù)而言，PBMV最大優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、安全性高、可反復(fù)操作、臨床療效確切，目前PBMV已完全代替閉式二尖瓣成形術(shù)〔4〕。無(wú)論風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者是否為房顫心律，PBMV能改善其心功能〔5〕。最新歐洲心臟病協(xié)會(huì)( ESC)瓣膜性心臟病指南對(duì)于風(fēng)濕性輕中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者不推薦行外科瓣膜置換術(shù)〔6〕，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者行雙瓣置換后有發(fā)生心肌梗死的報(bào)道〔7〕，最近研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于需要行二尖瓣置換或修復(fù)術(shù)同時(shí)合并有中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，不推薦預(yù)防性行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)〔8〕。因此，PBMV對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者顯得尤為重要。

綜上，只要無(wú)PBMV的禁忌證，瓣膜willins評(píng)分在8～10分，且左室舒張末徑和收縮末徑均在正常范圍，經(jīng)過(guò)術(shù)前仔細(xì)篩查后老年風(fēng)濕性二尖瓣中重度狹窄合并主動(dòng)脈瓣輕中度關(guān)閉不全患者可安全接受PBMV術(shù)，能明顯改善患者心功能，提高生活質(zhì)量。

4參考文獻(xiàn)

1周裔忠，盛國(guó)太，洪明，等．經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)治療老年風(fēng)濕性二尖瓣狹窄130例〔J〕．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013; 33( 14) : 3506－7．

2葉任高，陸再英．內(nèi)科學(xué)〔M〕．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 303－32．

3張玉順，尹傳貴，朱鮮陽(yáng)，等．結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療新進(jìn)展〔M〕．西安:世界圖書出版公司，2008: 583－7．

4 Arora R，Nair M，Kalra GS，et al．Immediate and long－term results of balloon and sur gical closed mitral valvotomy: a randomized comparative study〔J〕．Am Heart J，1993; 125: 1091－4．

5 Krittayaphong R，Chotinaiwatarakul C，Kangkagate C．Improvement of quality of life after percutaneous balloon mitral valvulotomy in patients with mitral stenosis: does rhythm matter〔J〕? J Heart Valve Dis，2007; 16 ( 1) : 13－8．

6 Vahanian A，Alfieri O，Andreotti F，et al．Guidelines on the management ofvalvular heart disease( version2012) : the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology ( ESC ) and the European Association for Cardio－Thoracic Surgery ( EACTS)〔J〕．Eur Heart J，2012; 33( 19) : 2451－96．

7白玲強(qiáng)，于軍，姜敏華，等．主動(dòng)脈瓣、二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后急性心肌梗死1例〔J〕．西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2012; 33( 6) : 620．

8 Weisenberg D，Omelchenko A，Shapira Y，et al．Mid－term echocardiographic progression of patients with moderate aortic regurgitation: implications for aortic valve surgery〔J〕．J Heart Valve Dis，2013; 22( 2) : 192－4．

〔2014－11－12修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號(hào)〕R541. 2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202( 2016) 02-0459-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 099