李曉蕊　鄒長(zhǎng)青

【摘要】從經(jīng)濟(jì)模式上來(lái)說(shuō)，新中國(guó)醫(yī)療保障體系的發(fā)展經(jīng)歷了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的過(guò)程。改革開(kāi)放以來(lái)，隨著商品經(jīng)濟(jì)乃至市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在理論和實(shí)踐中的運(yùn)用，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度逐步向現(xiàn)代醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)變，我國(guó)城市醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)了從理念到架構(gòu)的重塑。

【關(guān)鍵詞】改革開(kāi)放 社會(huì)醫(yī)療保障體系 歷史演進(jìn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】K27 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

十一屆三中全會(huì)以來(lái)，隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制逐步由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向商品經(jīng)濟(jì)、乃至社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變，依附于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的各項(xiàng)工作開(kāi)始展露新的生機(jī)。國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制的這種變化深深影響著各個(gè)領(lǐng)域的改革與發(fā)展，醫(yī)療保障制度概莫能外。公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療制度都是以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)制度為背景建立起來(lái)的，與改革開(kāi)放后的歷史進(jìn)程是不吻合、不配套的。

十一屆三中全會(huì)后，城市醫(yī)療保障制度的初步改革

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是制約中國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要因素。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障賴(lài)以生存的基礎(chǔ)、體制結(jié)構(gòu)發(fā)生了翻天覆地的變化，城市在全面展開(kāi)經(jīng)濟(jì)體制改革，農(nóng)村實(shí)行人民公社制度難以為繼，必然導(dǎo)致依附于二者之上的醫(yī)療保障體制運(yùn)營(yíng)困難。

城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的困境與改革。公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療費(fèi)用的超支與浪費(fèi)一直是兩制度的頑疾，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境和國(guó)家政治環(huán)境發(fā)生重大轉(zhuǎn)變時(shí)，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體制更顯露出其缺陷。醫(yī)療保障制度的改革，一方面是這一體制自身運(yùn)行暴露出來(lái)的弊端，導(dǎo)致不得不采取必要的措施來(lái)滿(mǎn)足群眾健康需求；另一方面則是經(jīng)濟(jì)體制改革的浪潮倒逼醫(yī)療保障領(lǐng)域進(jìn)行革新，換句話(huà)說(shuō)，是新的經(jīng)濟(jì)體制對(duì)舊有醫(yī)療保障制度提出了挑戰(zhàn)。

1984年10月，中央發(fā)布全面經(jīng)濟(jì)體制改革的綱領(lǐng)性文件《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》。一些企業(yè)和地方從20世紀(jì)80年代初起，“率先自主開(kāi)始了對(duì)原醫(yī)療保障制度的改革”，改變了職工醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)方式，“實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用與職工個(gè)人利益掛鉤”成為改革的重點(diǎn)。①同樣自80年代開(kāi)始，城市醫(yī)療保障“在原有制度框架中引入對(duì)供需雙方的制約機(jī)制”②，一是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行控費(fèi)管理、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，二是適當(dāng)規(guī)定醫(yī)療中的個(gè)人自付比例，以防“小病大治”。為此，衛(wèi)生部、財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)院實(shí)行按成本收費(fèi)試點(diǎn)情況和今后意見(jiàn)的請(qǐng)示報(bào)告》的通知（衛(wèi)計(jì)字[82]第259號(hào)），強(qiáng)調(diào)醫(yī)院實(shí)行按成本收費(fèi)，這“對(duì)解決當(dāng)前醫(yī)院的資金困難，起了積極的作用”。衛(wèi)生部、財(cái)政部于1989年8月發(fā)布了《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》，該《辦法》比較詳盡地規(guī)定了“享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的范圍”，并對(duì)公費(fèi)醫(yī)療的資金使用辦法也作出了相應(yīng)的管理約束。

改革開(kāi)放后，衛(wèi)生事業(yè)由福利性事業(yè)開(kāi)始向具有“生產(chǎn)性效益”的事業(yè)方向轉(zhuǎn)變。隨著國(guó)家在城市經(jīng)濟(jì)體制改革中強(qiáng)調(diào)“簡(jiǎn)政分權(quán)”，職工勞保醫(yī)療制度的改革就被企業(yè)提上日程。1985年以后，部分地區(qū)和行業(yè)推進(jìn)了由“企業(yè)辦保險(xiǎn)”向社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變的進(jìn)程。③1988年，醫(yī)療制度改革研討小組成立。1989年，國(guó)務(wù)院推進(jìn)“加快社會(huì)保險(xiǎn)制度的改革”，在四個(gè)城市開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，分別是丹東、四平、黃石和株洲。④1992年9月7日，《關(guān)于試行職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》頒布，按照“以支定籌、略有結(jié)余”的原則，該《意見(jiàn)》規(guī)定統(tǒng)籌的層次為縣（市）統(tǒng)一籌集，并明確了統(tǒng)籌的范圍?？梢钥闯?990年代初期的醫(yī)療保障制度改革顯現(xiàn)出社會(huì)統(tǒng)籌的發(fā)展方向。

鄧小平于1992發(fā)表了著名的“南方談話(huà)”，為進(jìn)一步解放思想、推進(jìn)改革開(kāi)放起了重要作用?！吨泄仓醒腙P(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》于中共十四屆三中全會(huì)通過(guò)，該《決定》明確提出了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合。以此為契機(jī)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革由社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)走向了統(tǒng)賬結(jié)合的發(fā)展階段。1993年10月，勞動(dòng)部開(kāi)始對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行試點(diǎn)，實(shí)行“職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納”的籌資辦法，用人單位繳費(fèi)“不超過(guò)職工工資總額的10%”，“職工個(gè)人繳費(fèi)，先從本人工資的1%起步”，隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資增加而提高。至此初步實(shí)現(xiàn)了由單一的大病統(tǒng)籌基金向大病統(tǒng)籌基金、單位調(diào)劑基金和個(gè)人專(zhuān)戶(hù)金三金組成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的轉(zhuǎn)變。

依據(jù)《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》（體改分[1994]第51號(hào)）的要求，鎮(zhèn)江市和九江市進(jìn)行了醫(yī)保試點(diǎn)改革。1996年，在總結(jié)“兩江”試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院在全國(guó)選取了50多個(gè)城市進(jìn)行擴(kuò)大試點(diǎn)。改革的重點(diǎn)仍然是圍繞社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合而開(kāi)展。

1997年，《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》頒布，明確“我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”。《決定》提出，在搞好試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，“基本建立起城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”。1998年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）出臺(tái)，這標(biāo)志著“實(shí)行了將近半個(gè)世紀(jì)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，被新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所取代”。⑤《決定》明確提出了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的概念，表明政府只對(duì)醫(yī)療保障承擔(dān)有限責(zé)任，這相比于公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度是一項(xiàng)重大的理論突破，改變了“近50年雇主全面保障制度”⑥的思想禁錮。從1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革開(kāi)始，我國(guó)試圖逐步建立一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系：以社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為基本核心，同時(shí)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為輔助。盡管此次改革實(shí)現(xiàn)了許多歷史性的突破，但改革必然觸動(dòng)一部分人的利益，之前參加公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的職工對(duì)“實(shí)行統(tǒng)一的有限保障”⑦有看法。但無(wú)論如何，中國(guó)開(kāi)始進(jìn)入真正意義上的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)階段。

1998年后，醫(yī)療保障制度的確立與完善

1998年后城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)穩(wěn)步發(fā)展，但針對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之外的非就業(yè)人口，國(guó)家開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。由此，我國(guó)在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，開(kāi)始逐步建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，與此同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療救助開(kāi)始發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療加快推進(jìn)，⑧這成為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)在社會(huì)保障領(lǐng)域的重要方面。在這一歷史階段，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展承襲中共十五大的精神，經(jīng)歷中共十六大、十七大兩次具有重大意義的代表大會(huì)，宏觀背景下的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革呼之吁出。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善。隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的出臺(tái)，國(guó)家有關(guān)部門(mén)陸續(xù)頒布了若干配套政策，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)零售藥店等方面進(jìn)行了規(guī)定。

為保證基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳順利進(jìn)行，國(guó)務(wù)院于1999年1月發(fā)布了《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》?！稐l例》中明確規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳范圍，換句話(huà)說(shuō)，規(guī)定的是醫(yī)保基金的籌資來(lái)源。同年年中，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障類(lèi)基金良性運(yùn)行、維護(hù)參保者的合法權(quán)益，財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部還印發(fā)了《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社字[1999]60號(hào)）以規(guī)范社會(huì)保障類(lèi)基金的管理，約束政府相關(guān)部門(mén)的管理行為，提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理水平。

隨著國(guó)有企業(yè)的改革，如何解決下崗工人的醫(yī)療保障問(wèn)題成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重要問(wèn)題。勞動(dòng)和社會(huì)保障部對(duì)靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一治理。靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一方面擴(kuò)大了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，使得更多的人群受益；另一方面減輕了經(jīng)濟(jì)體制改革的障礙，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。

根據(jù)國(guó)有企業(yè)改革的進(jìn)程、混合所有制、非公有制企業(yè)發(fā)展的新情況，混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員開(kāi)始納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍（詳見(jiàn)勞社廳發(fā)[2004]5號(hào)文），客觀上擴(kuò)大了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。另外，從參保者個(gè)人來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利得到了保障，健康風(fēng)險(xiǎn)得以分擔(dān)。最后，從經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展來(lái)看，為新興人群提供基本醫(yī)療保障是一個(gè)國(guó)家順應(yīng)時(shí)代發(fā)展潮流、履行政府社會(huì)責(zé)任的表現(xiàn)。

醫(yī)療救助制度的興起。中國(guó)農(nóng)村建立醫(yī)療救助制度首次被提及，是在中共中央、國(guó)務(wù)院2002年頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中，該決定明確了對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助，實(shí)施以大病補(bǔ)償為主、及對(duì)貧困家庭參加合作醫(yī)療給予資金補(bǔ)助的形式。2003 年11月，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部三部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》（民發(fā)[2003]158號(hào)），醫(yī)療救助受益人群是：農(nóng)村五保戶(hù)，農(nóng)村貧困戶(hù)家庭成員及政府規(guī)定的貧困農(nóng)民；基金的籌集主要依靠財(cái)政撥款和社會(huì)各界自愿捐助，中西部貧困地區(qū)則由中央財(cái)政通過(guò)轉(zhuǎn)移支付方式給予適當(dāng)支持。隨后，三部委再次發(fā)出了《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療救助工作的通知》，為把農(nóng)村醫(yī)療救助制度落到實(shí)處起了積極作用。

按照《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作意見(jiàn)》，從2005年開(kāi)始，各省、自治區(qū)、直轄市部分縣（市、區(qū)）將用2年時(shí)間進(jìn)行試點(diǎn)，隨后，再經(jīng)過(guò)2～3年時(shí)間，在全國(guó)建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助政策是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有益補(bǔ)充，為保護(hù)城鄉(xiāng)弱勢(shì)群體起著保障作用。同時(shí)，醫(yī)療救助與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成了我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保障體系。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起步。2003年突如其來(lái)的“非典”疫情不但暴露了中國(guó)公共衛(wèi)生的脆弱性，而且使得本來(lái)已經(jīng)打算在財(cái)政增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上加大投入衛(wèi)生事業(yè)的中央決策層更加堅(jiān)定了發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的決心。2004年，衛(wèi)生部公布的“第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”中提到：中國(guó)城市沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占44.8%，農(nóng)村為79.1%。與此同時(shí)，“政府財(cái)政投入份額偏低，藥品收入份額偏高，群眾和醫(yī)院處于經(jīng)濟(jì)利益的對(duì)立面，醫(yī)患矛盾突出”。⑨2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的課題報(bào)告更是“一石激起千層浪”，將醫(yī)改的話(huà)題推至民眾輿論的“風(fēng)口浪尖”。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自1998年開(kāi)始建立，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)于2003年啟動(dòng)，加之城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立，可以說(shuō)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率有很大的提升，城鄉(xiāng)醫(yī)保受益人群大幅度增加。但城鎮(zhèn)非就業(yè)人員仍然沒(méi)有獲得相應(yīng)的制度安排，這與基本醫(yī)療保障覆蓋城鄉(xiāng)的目標(biāo)是不相稱(chēng)的。2007年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)文（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的時(shí)間和范圍進(jìn)行了具體部署：2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，2009年試點(diǎn)城市爭(zhēng)取達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開(kāi)，并逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

至此，我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系的成果開(kāi)始逐漸顯現(xiàn)。由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、社會(huì)醫(yī)療救助制度及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成的基本醫(yī)療保障體系為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2003年以來(lái)，醫(yī)療保障改革的步伐迅速，我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)“單位保障的勞保醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型”⑩，醫(yī)療保障的改革國(guó)家經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的大趨勢(shì)，有力支持了國(guó)家從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制走向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的歷史轉(zhuǎn)變。醫(yī)療保障覆蓋面的擴(kuò)大，一方面使得居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到了實(shí)質(zhì)性的減輕，特別是“大病統(tǒng)籌”使得居民“因病返貧、因病致貧”的現(xiàn)象有所緩解；另一方面增加了患者就醫(yī)時(shí)的選擇權(quán)，在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)體系的改革。新的醫(yī)療保障體系注重國(guó)家和個(gè)人責(zé)任相結(jié)合的責(zé)任機(jī)制，健康費(fèi)用的分擔(dān)由之前的“國(guó)家財(cái)政包辦”走向國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人相結(jié)合的機(jī)制?！罢a(bǔ)貼、用人單位或者雇主繳費(fèi)、受保障者個(gè)人繳費(fèi)，共同構(gòu)成了醫(yī)療保障制度的財(cái)政基礎(chǔ)”，個(gè)人在自身健康權(quán)上負(fù)有相應(yīng)的義務(wù)。

2009年至今，全民醫(yī)保體系的建設(shè)與完善

2009年，中國(guó)啟動(dòng)了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，醫(yī)療保障體系的發(fā)展逐步走向了制度化的軌道。截至2013年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人數(shù)已經(jīng)超過(guò)8億人，全國(guó)共有2489個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率為98.7%。根據(jù)人力資源與社會(huì)保障部發(fā)布的《2014年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截止到2014年末，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)28296萬(wàn)人；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為31451萬(wàn)人。由此可知，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合，覆蓋人數(shù)已經(jīng)超過(guò)了13億人。在一定意義上，應(yīng)該說(shuō)我國(guó)全民醫(yī)保體系已經(jīng)基本形成。在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)方向上，醫(yī)保對(duì)于醫(yī)療的補(bǔ)償機(jī)制是近年來(lái)改革的重點(diǎn)領(lǐng)域。一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須滿(mǎn)足并釋放群眾的就醫(yī)需求；另一方面，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償和控費(fèi)機(jī)制也須進(jìn)一步強(qiáng)化，這要求醫(yī)保改革中必須提升自身的精細(xì)化管理水平。所以說(shuō)，醫(yī)保支付制度的改革成為近年乃至相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)我國(guó)醫(yī)保改革的重點(diǎn)。當(dāng)然，在以擴(kuò)大基本醫(yī)療保障范圍為引擎的全民醫(yī)保體系推進(jìn)過(guò)程中，政府發(fā)揮了重要作用，特別是中央和地方政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助更是彰顯了國(guó)家兜底“?；尽钡尿?qū)動(dòng)力。

綜上所述，可以說(shuō)社會(huì)醫(yī)療保障體系的發(fā)展，特別是城市社會(huì)醫(yī)療保障制度的基本確立是先于全面啟動(dòng)的新醫(yī)改而實(shí)施的醫(yī)療改革。一方面，醫(yī)保體系的完善為啟動(dòng)新醫(yī)改奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和可借鑒的經(jīng)驗(yàn)；另一方面，醫(yī)保體系建設(shè)的進(jìn)一步完善本來(lái)就是新醫(yī)改的重要內(nèi)容。在此意義上，可以說(shuō)我國(guó)城市醫(yī)療保障制度逐步實(shí)現(xiàn)了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的公費(fèi)醫(yī)療及勞保醫(yī)療制度走向現(xiàn)代醫(yī)療保障制度。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院；本文系遼寧省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃基金項(xiàng)目和遼寧省教育廳科學(xué)研究一般項(xiàng)目的階段性成果，項(xiàng)目編號(hào)分別為：L12CGL017、W2015400）

【注釋】

①③張琪，張捷：《覆蓋城鄉(xiāng)居民的中國(guó)醫(yī)療保障制度改革30年：回顧與展望》，北京市社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)、北京師范大學(xué)：《2008學(xué)術(shù)前沿論壇·科學(xué)發(fā)展：社會(huì)秩序與價(jià)值建構(gòu)—紀(jì)念改革開(kāi)放30年論文集（下卷）》，北京市社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)、北京師范大學(xué)，2008年11月。

②⑥⑦葛延風(fēng)，貢森等：《中國(guó)醫(yī)改問(wèn)題·根源·出路》，北京：中國(guó)發(fā)展出版社，2007年，第101頁(yè)，第102頁(yè)。

④《國(guó)家體改委1989年經(jīng)濟(jì)體制改革要點(diǎn)》，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)，1989年3月4日。

⑤仇雨臨：《醫(yī)療保險(xiǎn)》，北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008年，第396頁(yè)。

⑧《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》，中國(guó)共產(chǎn)黨第十六屆中央委員會(huì)第六次全體會(huì)議通過(guò)，2006年10月11日。

⑨王紹光，樊鵬：《中國(guó)式共識(shí)型決策：開(kāi)門(mén)與磨合》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2013年，第79頁(yè)。

⑩鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：醫(yī)療保障卷》，北京：人民出版社，2011年，第2、3頁(yè)。

責(zé)編 /王坤娜