彭勝祖 張榮生 黨學(xué)義
賁門癌手術(shù)胃左動(dòng)脈異位起源于肝總動(dòng)脈一例
彭勝祖 張榮生 黨學(xué)義
胃左動(dòng)脈; 肝總動(dòng)脈; 腹腔干; 解剖變異; 賁門癌
胸外科醫(yī)師在進(jìn)行賁門癌、食管癌等手術(shù)時(shí),必須要涉及胃的游離、胃左動(dòng)脈的解剖和切斷,如果不能對(duì)腹腔臟器血管尤其是腹腔干的解剖變異有所了解,術(shù)中很可能會(huì)誤傷重要血管而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥?,F(xiàn)報(bào)道一例較少見的胃左動(dòng)脈異位起源于肝總動(dòng)脈的病例報(bào)告。
患者 男性,65歲,主因“賁門胃竇雙源癌”行開腹全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)中切斷胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈后,切斷十二指腸,將胃翻起,擬沿肝動(dòng)脈自右向左清掃淋巴結(jié)時(shí),只探查見門靜脈、膽總管,未見肝總動(dòng)脈,后于胰腺上緣胃左動(dòng)脈解剖位置處見一粗大動(dòng)脈,直徑約1cm,繼續(xù)沿該動(dòng)脈向遠(yuǎn)端解剖,可見此動(dòng)脈主干向肝臟走行成為肝總動(dòng)脈,沿途分出兩支較細(xì)的胃左動(dòng)脈進(jìn)入胃小彎側(cè),如圖1所示。隨后,結(jié)扎切斷變異的胃左動(dòng)脈,繼續(xù)按常規(guī)步驟完成全胃切除,行食管空腸Roux-en-Y吻合。術(shù)后患者恢復(fù)順利。
討論 此病例看似只是一簡(jiǎn)單的動(dòng)脈變異,但對(duì)于胸外科醫(yī)師卻有著重要的意義?,F(xiàn)在有很多醫(yī)師對(duì)食管下段癌、賁門癌或賁門癌累及食管下段的患者仍采用左胸一切口的手術(shù)方式。這種術(shù)式在切斷胃左動(dòng)脈時(shí),由于肝動(dòng)脈位于術(shù)野較深、較遠(yuǎn)處,很難沿肝動(dòng)脈自右向左解剖到胃左動(dòng)脈,常在胰腺上緣胃左動(dòng)脈的解剖位置處找到向胃小彎側(cè)走行的動(dòng)脈即認(rèn)為是胃左動(dòng)脈,在胰腺上緣該動(dòng)脈根部進(jìn)行結(jié)扎、切斷。在胸腹腔鏡食管癌切除的術(shù)式中,腹腔鏡游離胃的時(shí)候,也通常是將胃挑起后,在胰腺上緣找到向上走行于胃小彎側(cè)的動(dòng)脈(即為胃左動(dòng)脈),而后于動(dòng)脈根部進(jìn)行結(jié)扎切斷,很少有醫(yī)師是在清楚辨認(rèn)肝動(dòng)脈走行后再結(jié)扎胃左動(dòng)脈的。因此,若此患者行以上術(shù)式的話,后果不堪設(shè)想,很可能會(huì)出現(xiàn)肝動(dòng)脈被結(jié)扎、切斷,進(jìn)而出現(xiàn)肝壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。
回顧文獻(xiàn),肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈常有變異。這是因?yàn)楦闻c胃從胚胎發(fā)生到演變一直是密切相關(guān)的。胚胎早期腹主動(dòng)脈有4支原始分支,后發(fā)育成腹部大血管,各腹支之間以腹側(cè)縱向吻合支相互連接[1]。肝和胃之間可以存在各種迷走交通動(dòng)脈。而且,肝胃韌帶連接于肝門與胃小彎之間,在某種程度上,這些韌帶將肝胃連接在一起,成為兩個(gè)器官之間變異交通動(dòng)脈走行的載體。因此,肝總動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈的變異往往同時(shí)存在。
肝總動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈的變異就是腹腔干的變異。腹腔干是于主脈裂口稍下方平第12胸椎及第1腰椎水平由腹主動(dòng)脈分出的短粗動(dòng)脈干,長(zhǎng)1.5~3.0cm,多分出胃左動(dòng)脈脈、肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈三支。胃左動(dòng)脈是其最小分支,沿胃小彎走形并分出數(shù)支食管支及胃支。肝總動(dòng)脈短,自腹腔干分出后,在網(wǎng)膜囊腹膜后方,沿胰腺上緣行向右前方,至十二指腸上部分為肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈。脾動(dòng)脈是腹腔干最大的分支,發(fā)出后在腹膜后方沿胰腺上緣迂曲左行至脾,分2~3支入脾,沿途分出胰支、胃網(wǎng)膜左脈及胃短動(dòng)脈。然而,以上3支的起點(diǎn)變化較多,國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)自己的見解,將腹腔動(dòng)脈的分支列為若干類型,并相互補(bǔ)充。Michels[2]通過(guò)200例尸體解剖則將其分成7種類型,這也是國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中較常引用的分型,分別為HGL型,即肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈共干,是通常所指的腹腔干分型,約占89%;HL型,即肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈共干,胃左動(dòng)脈多發(fā)自腹主動(dòng)脈,約3.5%;HLM型,即肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈共干,約0.5%;HG型,即肝動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈共干,脾動(dòng)脈多發(fā)自腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈,約1.5%;GL型,即胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈共干,肝動(dòng)脈多發(fā)自腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈,約5.5%;HGLM型,即肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈共干;HGLC型,即肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及結(jié)腸動(dòng)脈共干,約1.5%。本文報(bào)道的這例患者應(yīng)屬于Michels分型的HG型,即肝總動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈共干,并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)胃左動(dòng)脈變異為兩支較細(xì)小的血管。
圖1 一例胃左動(dòng)脈異位起源于肝總動(dòng)脈病例的手術(shù)路徑。A:胃左動(dòng)脈結(jié)扎前;B:胃左動(dòng)脈結(jié)扎后
肝動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈之間復(fù)雜的解剖變異常常會(huì)使手術(shù)中出現(xiàn)副損傷。如果只是副肝動(dòng)脈損失可能只出現(xiàn)一過(guò)性的肝功能異常,但如果是肝動(dòng)脈主干受損時(shí)則會(huì)引起肝臟缺血而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,故通常需重建肝動(dòng)脈來(lái)保持肝臟的血供。也曾有人報(bào)道在胃癌根治術(shù)中,因腫瘤浸潤(rùn)的原因,術(shù)中將肝動(dòng)脈、門靜脈、膽總管被全部切斷,后行肝動(dòng)脈結(jié)扎,門靜脈、膽總管端端吻合術(shù),術(shù)后雖住院時(shí)間長(zhǎng),但仍痊愈出院[3]。另外,Michels還將肝動(dòng)脈變異分為10種分型[4],其中5種均有從胃左動(dòng)脈發(fā)出替代性肝動(dòng)脈或副肝動(dòng)脈的情況,這時(shí)在切斷胃左動(dòng)脈后均會(huì)一定程度影響肝臟的血供。在胸外科賁門癌根治術(shù)、食管癌根治術(shù)后會(huì)出現(xiàn)部分一過(guò)性肝功能異常較嚴(yán)重的病例,這部分患者可能就存在著不同類型的動(dòng)脈變異,只是在術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)而已。但由于肝動(dòng)脈變異的類型非常多,肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈均可出現(xiàn)變異,可異位起源于腹主動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等,因此,通常在誤扎或切斷“肝動(dòng)脈”后,可能只是損傷了部分肝動(dòng)脈而已,并沒有完全影響了肝臟血供。
國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都對(duì)腹腔干、肝動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈的解剖變異引起重視。郜永順等[5]采用64排螺旋CT和CTA在術(shù)前檢查731例胃癌患者的胃左動(dòng)脈,發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈非起自腹腔干者占10.3%,另外2.1%的患者出現(xiàn)胃左動(dòng)脈缺如,還有起自變異的未命名血管3例,即使是起自腹腔干也分布在腹腔干的不同位置,另有雙胃左動(dòng)脈3例。因此,如果能在術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查即清晰認(rèn)識(shí)到胃左動(dòng)脈起始位置及其變異情況,就能有效避免術(shù)中對(duì)胃左動(dòng)脈處理不當(dāng)而引起的大出血或其他并發(fā)癥。同時(shí),胸外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)腹腔干、肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈的解剖變異有所了解,在術(shù)中探查時(shí)能識(shí)別動(dòng)脈變異。本病例的變異動(dòng)脈異常粗大,比通常遇到的胃左動(dòng)脈要粗大很多,此時(shí)就應(yīng)該想到有解剖變異的可能。同時(shí),術(shù)中要細(xì)心操作,避免盲目切斷解剖變異的血管,盡量避免誤傷,防止重大并發(fā)癥的出現(xiàn)。
1 Song SY,Chung JW,Yin YH,et al.Celiac axis and common hepatic artery variations in 5002patients:systematic analysis with spiral CT and DSA[J].Radiology,2010,255(1):278-288.
2 Michels NA.Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas[J].J Am Med Assoc,1958,166(6):708.
3 蔡強(qiáng),楊玉廣,皮衛(wèi)明.胃癌根治術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥六例報(bào)道[J].臨床誤診誤治,1999,12(2):126.
4 Michels NA.Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation[J].Am J Surg,1966,112(3):337-347.
5 郜永順,王超琴,張?jiān)骑w.胃癌患者手術(shù)前胃左動(dòng)脈的CT三維血管重建檢查[J].中華普通外科雜志,2010,25(12):977-979.
2016-04-10)
(本文編輯:周珠鳳)
10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.03.13
030013 太原,山西省腫瘤醫(yī)院胸外科
彭勝祖,Email:pengshengzu@163.com。
彭勝祖,張榮生,黨學(xué)義.賁門癌手術(shù)胃左動(dòng)脈異位起源于肝總動(dòng)脈一例[J/CD].中華胸部外科電子雜志,2016,3(3):191-192.