李澤靖，張 錦

(1.山西醫(yī)科大學管理學院，山西 太原 030001;2.山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

·婦幼衛(wèi)生·

山西省兒科發(fā)展面臨的主要問題及對策

李澤靖1，張 錦2

(1.山西醫(yī)科大學管理學院，山西 太原 030001;2.山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

根據(jù)山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會2012年對山西省兒科發(fā)展能力現(xiàn)狀的調(diào)研數(shù)據(jù)，并結(jié)合全國綜合醫(yī)院及兒童醫(yī)院兒科發(fā)展所面臨的主要問題進行分析認為:兒科人力資源短缺是山西省和全國面臨的共性問題;山西省醫(yī)療機構中兒童專科醫(yī)院短缺且綜合醫(yī)院兒科能力有待加強。提出:完善醫(yī)療機構設置規(guī)劃;調(diào)整、完善兒科醫(yī)生培養(yǎng)體系;提高兒科醫(yī)生福利待遇;大力扶持綜合醫(yī)院兒科等對策建議。

兒科;?？漆t(yī)院;床位;人力資源;兒科醫(yī)生

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展，我國兒童的健康水平不斷提高。嬰兒死亡率從1991年的50.2‰下降到2009年的13.8‰，5歲以下兒童死亡率從1991年的61.0‰下降到2009年的17.2‰［1］。國家于2013年11月提出了“堅持計劃生育的基本國策，啟動實施“一方是獨生子女的夫婦可生育兩個孩子的政策”，實施“單獨二孩”政策的累計效應釋放后，可能在未來5年內(nèi)新增750萬新生兒，將對醫(yī)院、幼兒園、學校等公共資源造成一定壓力［2］。2015年，黨的十八屆五中全會又提出了“全面實施一對夫婦可生育兩個孩子政策”?！叭娑ⅰ闭邔⑹谷找嬖鲩L的兒童就醫(yī)需求與我國兒科資源短缺的矛盾更加突出。本文通過山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會2012年對山西省兒科發(fā)展能力現(xiàn)狀的調(diào)研數(shù)據(jù)，分析山西省兒科現(xiàn)狀面臨的主要問題，并由此提出相應的對策建議，旨在為兒科的發(fā)展提供一定的參考與依據(jù)。

1 山西省兒科發(fā)展面臨的主要問題

山西省婦幼衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)過幾十年的發(fā)展取得了很大的進步，形成了較為完善的省、市、縣三級婦幼保健網(wǎng)絡體系。2008年起，山西省成立了婦幼保健協(xié)作體系，以省級婦幼保健院為龍頭，組成省、市、縣婦幼保健工作“一條龍”協(xié)調(diào)發(fā)展的組織架構，有力的促進了全省婦幼保健工作的快速發(fā)展［3］。雖然山西省婦女兒童健康水平得到了很大保障，但兒科現(xiàn)狀依然面臨著醫(yī)療資源配置不合理、發(fā)展不平衡，兒科醫(yī)師及床位數(shù)嚴重短缺，兒科人力資源配置不合理及高學歷、高層次人才缺乏的主要問題。

1.1 兒童?？漆t(yī)院短缺

按照《山西省醫(yī)療資源設置規(guī)劃 (2011－2015)》，各設區(qū)市和縣 (市、區(qū))可根據(jù)醫(yī)療服務實際需求設置1所兒童醫(yī)院。但現(xiàn)實是全省有兒童?？漆t(yī)院15所，太原、晉中、朔州、呂梁無市級兒童?？漆t(yī)院，長治、陽泉、忻州、運城、晉城和臨汾市兒童醫(yī)院掛靠在市婦幼保健院。全省以兒童醫(yī)院為第一名稱的醫(yī)院只有5所，分別為山西省兒童醫(yī)院、大同市兒童醫(yī)院、河津市兒童醫(yī)院、翼城縣兒童醫(yī)院和盂縣婦女兒童醫(yī)院。

1.2 綜合醫(yī)院兒科能力建設有待加強

根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構基本標準 (試行)》，二級及以上綜合醫(yī)院必須設立兒科。當前部分綜合醫(yī)院只開設兒科門診，未開設兒科病房，2012年調(diào)查的綜合醫(yī)院中開設兒科門診的共計191所，開設兒科病房的178所，開設小兒外科門診的6所，具體為:介休市人民醫(yī)院、運城市第一醫(yī)院、山西鋁廠職工醫(yī)院、山西大醫(yī)院、山西省人民醫(yī)院、山西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院;而開設小兒外科病房的只有3所，分別為:運城市第一醫(yī)院、山西鋁廠職工醫(yī)院、山西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，見表1。

1.3 兒科醫(yī)療資源嚴重短缺

1.3.1 兒科醫(yī)師嚴重短缺

按照《山西省醫(yī)療資源設置規(guī)劃 (2011－2015)》中每千人口配置執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師2.92人計算，全省應配備兒科醫(yī)師17,334人。而山西省現(xiàn)有兒科專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師1575人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師63人，中級職稱546人，副高以上職稱502人;共有小兒外科專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師110人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師6人，中級職稱32人，副高以上職稱39人，等同于3384名兒童配備1名兒科醫(yī)師，與實際需求差距較大。

表1 山西省開設兒科門診、病房及兒科外科門診、病房的綜合醫(yī)院數(shù) (截至2012年)

1.3.2 兒科床位數(shù)嚴重不足

按照《山西省醫(yī)療資源設置規(guī)劃 (2011－2015)》每千人口床位數(shù)4張計算，山西省593.62萬兒童應配置床位23,744.8張，但當前我省二級以上綜合醫(yī)院和兒童?？漆t(yī)院開放的兒科和小兒外科床位共計6096張。其中兒科床位5901張，小兒外科床位195張，相當于974名兒童占用1張病床，與實際需求相差甚遠。綜合醫(yī)院兒科床位數(shù)尚未達到編制床位數(shù)的2%。

1.4 醫(yī)護人員比例失衡、學歷偏低

山西省各級婦幼保健機構均存在醫(yī)護比失衡、人員學歷偏低、職稱結(jié)構不合理的問題。護理人員配置不足可導致醫(yī)療差錯率增高、護理質(zhì)量下降。2008年在不同級別婦幼機構分類中，擁有高級職稱的衛(wèi)生技術人員比重隨機構評審級別的增加而增加，高層次人才主要集中在三級和二級機構，其他級別婦幼保健機構高層次人才普遍缺乏，尤其是未評級衛(wèi)生機構。山西省婦幼保健系統(tǒng)中，衛(wèi)技人員初級職稱比例偏高，高級人才缺乏且地區(qū)分布不合理［4］。

2 山西省兒科發(fā)展面臨問題的原因分析

當前，山西省乃至全國綜合性醫(yī)院兒科萎縮的趨勢較為明顯:表現(xiàn)為縮減兒科病床、取消兒科病房、撤銷兒科等。具體原因分析如下:

2.1 兒科醫(yī)師后備資源不足

1998年教育部為了拓寬專業(yè)面，在《普通高等學校本科專業(yè)目錄》的調(diào)整中，將兒科專業(yè)作為調(diào)整專業(yè)，于1999年起陸續(xù)停止招生。2003年，山西醫(yī)科大學、長治醫(yī)學院恢復招收兒科系學生。2006年，山西省醫(yī)學院校又停招兒科系學生，改招收臨床醫(yī)學兒科專業(yè)方向?qū)W生，由一類本科降為二類本科。2011年，停招臨床醫(yī)學兒科專業(yè)方向?qū)W生，現(xiàn)山西省醫(yī)學院校畢業(yè)生中無兒科專業(yè)學生。當前，臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓是山西省兒科醫(yī)師的主要來源。經(jīng)過專業(yè)調(diào)整后，新的兒科醫(yī)生的培養(yǎng)機制遲遲建立不起來，事實上切斷了兒科醫(yī)師的穩(wěn)定來源，這顯然不能滿足現(xiàn)在兒科醫(yī)生緊缺的需求［5］。

2.2 兒科臨床工作的特殊性

“風險高、工作累、收入低”是目前兒科醫(yī)生的真實寫照。兒科有“啞醫(yī)”之稱，由于兒科患者多為嬰幼兒，年齡較小，兒童通常沒有主訴，不能像成年患者一樣清楚表達出自己的病況，而且病情變化快，加之現(xiàn)在家長愛子女心切，這就對醫(yī)生的要求比較高。臨床診斷需要兒科醫(yī)生不僅要具有豐富的臨床經(jīng)驗，而且要具有較強的責任心。因此臨床工作中，醫(yī)生較其他科室承擔了更大的醫(yī)療風險和更高強度的工作負荷。雖然兒科對醫(yī)生的技術能力要求較高，由于兒童用藥量少、輔助檢查少、收費項目少致兒科醫(yī)生的收入明顯低于其他科室。兒科患者的特殊性決定了兒科醫(yī)生工作性質(zhì)的特殊性，而兒科臨床工作的特殊性影響到了其對優(yōu)秀人才的吸引力，這挫傷了兒科工作人員的積極性，造成兒科人才流失、兒科醫(yī)生短缺［6，7］。

2.3 綜合醫(yī)院兒科效益低，發(fā)展緩慢

近些年來，在公立綜合醫(yī)院運行主要依靠藥物、檢查收入的背景下，兒科患者就醫(yī)用藥量小、檢測項目少、次均費用不高使兒科成為綜合醫(yī)院收益較低的科室，并逐漸成為醫(yī)院的邊緣科室，大部分綜合醫(yī)院不愿開設兒科，即使開設兒科，床位也很少。新一輪醫(yī)改提出取消藥品加成，加之政府衛(wèi)生投資有限，綜合醫(yī)院的兒科效益低。因此，更多的綜合醫(yī)院縮減兒科病床、取消兒科病房，甚至撤銷兒科，發(fā)展緩慢，致兒童?？漆t(yī)院患者增多，而綜合醫(yī)院兒科患者寥寥無幾。

3 加強兒科發(fā)展的對策建議

3.1 完善醫(yī)療機構設置規(guī)劃

按照《山西省醫(yī)療資源設置規(guī)劃 (2011－2015)》的要求，建議各級醫(yī)療機構完善醫(yī)療機構設置規(guī)劃。在縣級醫(yī)療機構中，各縣 (市、區(qū))人民醫(yī)院要設立獨立的兒科，其中新生兒室床位≥6張，配備專業(yè)兒科醫(yī)師，承擔縣域內(nèi)兒童及新生兒常見疾病診療任務?？h婦幼保健院要設立獨立的兒科、新生兒科，配備專業(yè)兒科醫(yī)師，承擔縣域內(nèi)兒童及新生兒常見疾病診療任務。在市級醫(yī)療機構中，根據(jù)實際需求，設置1所兒童專科醫(yī)院。二級以上綜合醫(yī)院要設立獨立的兒科，其中新生兒室床位≥10張，配備專業(yè)兒科醫(yī)師，承擔區(qū)域內(nèi)兒童及新生兒常見疾病診療任務及縣級醫(yī)療機構不能解決的兒童疑難危重患兒診療任務。市級婦幼保健院 (兒童醫(yī)院)要設立獨立的兒科、新生兒科、兒童重癥監(jiān)護室 (PICU)、新生兒重癥監(jiān)護室 (NICU)，配備專業(yè)兒科醫(yī)師，承擔區(qū)域內(nèi)兒童、新生兒常見疾病及危重患兒醫(yī)療救治任務及縣級醫(yī)療機構不能解決的兒童疑難危重患兒診療任務。市級醫(yī)療機構至少要有一所開設小兒外科專業(yè)，配備專職小兒外科醫(yī)師，承擔區(qū)域內(nèi)兒童外科常見疾病診療任務。在省級兒童醫(yī)院中，要設立兒內(nèi)科和小兒外科獨立專業(yè)病區(qū)、PICU、NICU、耳鼻喉科、眼科、口腔科、中醫(yī)科、皮膚科。省級兒童醫(yī)院設立傳染科，市、縣醫(yī)療機構設立兒科隔離門診和床位用于對兒童傳染性疾病的診療。

3.2 加強保障措施

3.2.1 調(diào)整、完善兒科醫(yī)師培養(yǎng)體系

一是恢復醫(yī)學院校兒科系招生，增加兒科系招生人數(shù)，完善相關培養(yǎng)機制，切實保障兒科醫(yī)師及專業(yè)技術人員的穩(wěn)定來源。制約山西省兒科發(fā)展的主要因素是各級醫(yī)療機構缺乏經(jīng)過專業(yè)訓練的兒科醫(yī)師，尤其是基層醫(yī)院尤為突出。建議調(diào)整教育政策，提高醫(yī)學院校中兒科本科生和專業(yè)研究生招生數(shù)量，從源頭上緩解供需矛盾。二是分級培訓兒科醫(yī)師，加強基層醫(yī)療機構兒科服務能力。市級醫(yī)療機構承擔縣級醫(yī)院兒科醫(yī)師培訓、指導任務;省級兒童醫(yī)院承擔市級醫(yī)院兒科醫(yī)師培訓、指導任務。三是建立兒科醫(yī)師培訓基地。在山西省兒童醫(yī)院建立山西省兒科醫(yī)師培訓基地，承擔對全省兒科醫(yī)師的分期培訓。可以采取住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的方式，讓處在待業(yè)階段的本科畢業(yè)生接受兒科專業(yè)培訓，用這種方法為基層醫(yī)院和社區(qū)培養(yǎng)兒科醫(yī)師。

3.2.2 提高兒科醫(yī)護人員福利待遇

加強醫(yī)院人力資源管理，優(yōu)先兒科醫(yī)護的配置;提高兒科醫(yī)護工作者的待遇，在付出同樣工作及努力的情況下，兒科醫(yī)護的收入更低，導致兒科醫(yī)護心里不平衡，長此以往，必定導致兒科醫(yī)護人員的流失。因此，提高兒科醫(yī)護人員的工資福利待遇勢在必行。同時要緩解兒科醫(yī)護工作者的工作壓力，降低工作負荷，保證醫(yī)師隊伍的穩(wěn)定，鼓勵更多的醫(yī)務人員從事兒科服務。針對兒科醫(yī)師所面臨的各種壓力，政府、社會、醫(yī)院方面應當三方聯(lián)動，給予各種保障支持，提高兒科醫(yī)護工作者的社會地位。同時，加強宣傳和輿論導向，多宣傳醫(yī)院及兒科的正能量，呼吁各級輿論部門多給兒科醫(yī)務人員善意的報道。加強兒科相關疾病的基礎知識宣傳，使家長理解兒科醫(yī)護工作者的辛苦，緩解醫(yī)患之間的矛盾［8］。最后，留住人才、培養(yǎng)人才、發(fā)揮人才，需要依靠科學、合理的人才激勵機制［9］。首先，要健全評價考核制度，制定科學量化具有可操作性的考核指標，公正評價，并與選拔、任用、晉升、獎懲制度掛勾;二要建立具有激勵作用的分配制度，加大工資分配的激勵作用，調(diào)動員工積極性;要為員工提供更多學習和進修機會，創(chuàng)造更好的發(fā)展空間，將個人價值與醫(yī)院發(fā)展緊密結(jié)合起來;要進行人員動態(tài)管理，推行優(yōu)勝劣汰，建立待遇能高能低、職務能上能下的人員任用機制［10］。

3.2.3 大力扶持綜合醫(yī)院兒科，保障兒科正常發(fā)展

加快改革公立醫(yī)院補償機制，讓兒科不再因為“不來錢”而繼續(xù)萎縮。綜合醫(yī)院兒科不應通過提供醫(yī)療服務獲得經(jīng)濟補償，而更適合用工作量作為績效考核重要指標，比如通過獎金分配時在一定程度上傾向兒科等方法，讓兒科增加收入，以吸引更多人才加入兒科。一方面，綜合醫(yī)院從職稱晉升、獎金分配、進修學習和科研立項等方面對兒科采取傾斜政策，加快兒科人才梯隊的培養(yǎng)和兒科學科的建設［11］。另一方面，考慮到綜合醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院兒科的“去”、“留”，涉及衛(wèi)生部有關三甲醫(yī)院科室設置規(guī)定。故此，應本著實事求是的態(tài)度，因地制宜、個性化予以解決。如:建立?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院之間的跨院合作機制，保留綜合醫(yī)院兒科門診及日間簡易病房用作短程輸液、病情觀察等［12］。

3.2.4 建立救助網(wǎng)絡，開展分級診療，保障資源共享

試行并建立分級制度，先行試點并逐步推廣成功經(jīng)驗，制定相應的規(guī)范和標準，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務體系中的兒童診療，創(chuàng)造快捷、方便、經(jīng)濟的醫(yī)療服務體系［13］。要建立省市縣三級重病兒童、早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運救助網(wǎng)絡。省兒童醫(yī)院建立山西省重病兒童醫(yī)療救援網(wǎng)絡中心，各市建立重病兒童醫(yī)療救援分中心，各縣建立工作站，充分發(fā)揮省市級醫(yī)療機構兒科資源優(yōu)勢，最大限度提高危重患兒搶救成功率，降低死亡率。市級醫(yī)院承擔轄區(qū)內(nèi)縣級醫(yī)院重病兒童、早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運、救治并對縣級醫(yī)院救治提供會診、指導。省兒童醫(yī)院承擔市級醫(yī)院救治有困難的危重病人、早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運、救治并對基層醫(yī)院危重患兒、早產(chǎn)兒救治提供會診、指導，承擔對全省重病兒童、早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運救助網(wǎng)絡醫(yī)師、護士培訓任務。各級醫(yī)療機構加強信息化建設，積極開展遠程會診工作。省市級醫(yī)院通過遠程會診為基層醫(yī)院兒科解決疑難病例的診療問題，實現(xiàn)資源共享，整合現(xiàn)有兒科醫(yī)療資源，造福更多的患兒。

4 結(jié)語

綜上所述，要正視綜合醫(yī)院與兒童?？漆t(yī)院的差距與問題，發(fā)展好綜合醫(yī)院的兒科，并組建更多的兒童醫(yī)院。應將兒科設置與發(fā)展納入醫(yī)療機構校驗、綜合醫(yī)院建設發(fā)展目標和管理評價體系、院長責任目標考核體系及醫(yī)院評審評價體系，為兒科發(fā)展提供和創(chuàng)造條件。

［1］馮 文．我國兒科醫(yī)療服務狀況分析［J］．中國醫(yī)院，2012，16(8):19－21.

［2］李 哲，張馨予，王耀剛．我國兒科資源配置與服務供給現(xiàn)狀分析［J］．中華醫(yī)院管理，2014，30(8):608－611.

［3］任 莉．山西省婦幼保健機構人力資源配置及管理現(xiàn)狀研究［D］．山西:山西醫(yī)科大學，2011.

［4］任 莉，白繼庚，胡先明，等．山西省婦幼保健機構衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀與對策分析［J］．衛(wèi)生軟科學，2011，25(1):25－27.

［5］李秋萌．兒科困局［J］．中國衛(wèi)生人才，2011，(3):46－47.

［6］梁億非，孫萌眾，劉鶴瑞，等．由兒童就醫(yī)難引發(fā)的思考［J］．中國衛(wèi)生資源，2011，14(4):221－222.

［7］馮 娜．兒科醫(yī)生人才隊伍萎縮的原因探析［J］．檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9(13):1660－1661.

［8］趙 楊．天津市兒科衛(wèi)生人力資源的現(xiàn)狀分析和解決措施［J］．中國醫(yī)院，2013，17(9):63－64.

［9］白繼庚．基于績效評估的婦幼保健機構可持續(xù)發(fā)展策略研究［D］．北京大學，2009.

［10］任 莉，白繼庚，岳海玉，等．山西省婦幼保健機構人力資源微觀管理調(diào)查研究［J］．中國婦幼衛(wèi)生，2011，2(3):137－141.

［11］顧紫琦，魯 翔．公立醫(yī)院兒科現(xiàn)狀的SWOT分析及發(fā)展思考［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25(4):37－39.

［12］梁勤儒，韓 玲，賀素磊，等．正視綜合醫(yī)院兒科困境組建更多兒童醫(yī)院［J］．中國醫(yī)院管理，2009，29(5):3－4.

［13］姚 彌，齊建光，閆 輝，等．北京市某三甲醫(yī)院普通兒科門診就診現(xiàn)況調(diào)查及分析［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18 (11):1288－1292.

(本文編輯:鄒 楊)

Problems and countermeasures of pediatrics development in Shanxi province

LI Ze－jing1，ZHANG Jin2
(1.Management School of Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China; 2.Shanxi Large Hospital，Taiyuan Shanxi 030032，China)

According to the survey data of current situation of pediatrics development which surveyed by Health and Family Planning Commission of Shanxi province in2012.It analyzes main problems of pediatrics development which combines with national general hospitals and children's hospitals.It thinks that human resource scarcity in the generality problem in Shanxi and nation.There is lack of children's specialized hospital，and pediatrics ability of general hospitals needs to be strengthened.It puts forward that perfect installation planning of medical institutes，adjust and perfect training system of pediatric doctors，improve social benefits of general hospitals pediatric doctors.Support pediatrics of general hospitals.

pediatrics，specialized hospital，beds，human resource，pediatric doctors

R17;R195

A

1003－2800(2016)12－0055－04

2016-07-13

10.3969/j.issn.1003－2800.2016.12.014

李澤靖 (1991－)，男，山西臨汾人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

張 錦 (1964－)，女，山西黎城人，博士，主任技師，主要從事醫(yī)技科室管理方面的工作。