推行腫瘤篩查宜先證其利弊

楊秉輝

如今診斷技術(shù)進(jìn)步，對(duì)多數(shù)癌癥而言，確有可能在某些腫瘤的早期將其診斷出來(lái)，進(jìn)行手術(shù)切除治療，乃至治愈。問(wèn)題在于，處在腫瘤早期的患者并無(wú)癥狀，不會(huì)主動(dòng)就醫(yī)檢查，而一旦出現(xiàn)癥狀，多數(shù)已不能手術(shù)切除，或切除后旋又復(fù)發(fā)，治愈率因而甚低。

在“正常人”（其中應(yīng)包括早期、尚無(wú)癥狀的癌癥病人）中開(kāi)展以發(fā)現(xiàn)早期腫瘤為目的的檢查，稱(chēng)為“腫瘤篩查”。自上世紀(jì)60年代開(kāi)始，一些發(fā)達(dá)國(guó)家便開(kāi)始了針對(duì)“正?！钡闹欣夏陭D女用鉬靶攝影法作乳腺癌的篩查，以及用巴氏涂片法作宮頸癌篩查。經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的反復(fù)論證，基本上肯定：確能查出一些早期的病例，并使其中部分病例獲得根治，從而降低了這些腫瘤的病死率。

上世紀(jì)70年代開(kāi)始，我國(guó)也逐步開(kāi)展了一些這方面的工作，除了乳腺癌與宮頸癌的篩查外，還開(kāi)展了在食管癌、肝癌高發(fā)區(qū)的一般人群中進(jìn)行的頗有特色的“食管拉網(wǎng)”篩查食管癌，以及檢測(cè)甲胎蛋白及超聲波篩查肝癌的工作，并使其中的一部分病人獲得根治，這些工作都曾引起國(guó)際腫瘤學(xué)界的重視。

在腫瘤篩查問(wèn)題上，學(xué)術(shù)界多認(rèn)為只有高發(fā)、預(yù)后嚴(yán)重的腫瘤以及若被早期發(fā)現(xiàn)能進(jìn)行根治性治療的腫瘤才值得篩查。雖值得篩查，還需要有進(jìn)行篩查的可能性，包括在人群中有較為明確的易患此癌的“高危對(duì)象”與有能用于早期發(fā)現(xiàn)的檢查方法，而且此種方法極少假陽(yáng)性（將非癌誤認(rèn)為癌）與假陰性（將癌遺漏）、花費(fèi)較少、易于操作且受檢者有較高的“可接受性”。事實(shí)上，能達(dá)此要求的腫瘤是不多的。

通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)早期腫瘤病人并將其治愈應(yīng)是好事，為什么對(duì)腫瘤篩查提出這些限制性的前提呢？這是因?yàn)楹Y查與治病不同，它面對(duì)的不是患病的個(gè)體、而是“無(wú)病”的“人群”。受檢者在檢出腫瘤之前（而且這個(gè)概率很?。┦钦Ｈ?，如遭遇“假陽(yáng)性”必導(dǎo)致過(guò)度診斷、過(guò)度治療，則可謂是人為的無(wú)妄之災(zāi)；又因?yàn)槊鎸?duì)的是大量的人群，故除檢出早期腫瘤者獲益外，其余在受檢者中占絕大多數(shù)的并無(wú)腫瘤者，事實(shí)上是受損者、至少是被“勞而無(wú)功”者。此外，面對(duì)廣大人群的檢查還必須考慮社會(huì)資源的耗費(fèi)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的承受等等問(wèn)題。

近年有些地方開(kāi)展以PSA（前列腺特異性抗原）篩查前列腺癌和以低劑量螺旋CT篩查肺癌的工作，出發(fā)點(diǎn)當(dāng)然是好的，但現(xiàn)已明確，在高齡老人中的早期前列腺癌并不需積極治療，只需觀(guān)察，因此篩查（至少在高齡老人中的篩查）的意義不大。低劑量螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)了大量（約20%）受檢人群中有“小結(jié)節(jié)”，而“小結(jié)節(jié)”中可證實(shí)為早期肺癌的尚不足5%，其余的“小結(jié)節(jié)”既不能證實(shí)又不能輕易否定，因而皆需密切復(fù)查，一般建議為每半年一次CT檢查?？磥?lái)低劑量螺旋CT檢查對(duì)肺癌發(fā)現(xiàn)的早期性方面有較X線(xiàn)攝片更多的優(yōu)勢(shì)，但特異性（即發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即可確定為癌）較差，大量頻繁的復(fù)查在經(jīng)濟(jì)上的花費(fèi)、醫(yī)療資源的被占用是一方面的問(wèn)題，而對(duì)復(fù)查者來(lái)說(shuō)，心理的陰影可能是更需重視的另一個(gè)方面。

當(dāng)然，“花費(fèi)”問(wèn)題可以有不同的理解、心理承受問(wèn)題也可以通過(guò)科學(xué)知識(shí)的普及來(lái)逐步解決，但終非一日之功，所以，對(duì)某些腫瘤的篩查并非不可，而是需要充分的論證，權(quán)衡利弊得失，而后再推行方好。