陳明明，徐望明

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心，武漢　430060)

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·臨床實踐·

3 147例ART助孕治療患者不育病因分析

陳明明，徐望明*

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心，武漢430060)

【摘要】目的分析行輔助生殖技術(shù)(ART)助孕治療不育夫婦的病因，為做好不育的一級預(yù)防工作提供參考依據(jù)。方法收集2013年1月至2015年3月于我院生殖中心就診并行ART治療的3 147對不育夫婦的臨床資料，對其不育的病因?qū)W資料進行回顧性分析。結(jié)果3 147對夫婦中原發(fā)性不育1 543對，占49.00%；繼發(fā)性不育1 604對，占51.00%。其中以單純女方因素為主(56.91%)，雙方混合因素次之(28.69%)。單純女方因素中以輸卵管炎最為常見(72.70%)，多囊卵巢綜合征(PCOS)次之(4.52%)。分別計算單個不育病因于本研究人群中的發(fā)病率，輸卵管炎發(fā)病率最高(75.88%)，精液異常次之(34.35%)。結(jié)論無論原發(fā)性不育還是繼發(fā)性不育，輸卵管炎均為不育患者的主要不育因素，男性精液異常及無精子癥也逐漸成為不育的主導(dǎo)因素。

【關(guān)鍵詞】不育；輸卵管炎；弱精子癥；無精子癥

不孕不育現(xiàn)象不僅涉及婚姻家庭，更是一個社會問題。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，社會節(jié)奏加快、工作壓力增大、婚育年齡增長，以及環(huán)境污染日益嚴重等因素，不孕不育夫婦日益增多。諸多因素可以導(dǎo)致不育發(fā)生，其中女性因素主要包括輸卵管炎、多囊卵巢綜合征(PCOS)、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢功能減退等；男性因素主要包括少、弱、畸精子癥以及無精子癥等。不育的病因分析能為其一級預(yù)防提供重要參考。本研究收集2013年1月至2015年3月于我院生殖中心接受輔助生殖技術(shù)(ART)助孕治療的3 147對不育夫婦，并對其病歷資料進行回顧性分析，報道如下。

一、資料與方法

1. 研究對象：收集2013年1月至2015年3月于我院生殖中心就診、行ART助孕治療的不育夫婦3 147對。其中原發(fā)性不育1 543對(49%)，繼發(fā)性不育1 604對(51%)。

2. 診斷標準：不育癥：夫妻雙方有正常性生活，同居1年未避孕未妊娠者。未采取避孕措施從未妊娠者為原發(fā)性不育；有妊娠史、而后連續(xù)1年未采取避孕措施未妊娠者為繼發(fā)性不育。輸卵管炎：子宮輸卵管碘油造影提示一側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞、不完全阻塞，或有輸卵管妊娠史，腹腔鏡提示輸卵管有阻塞、積水、粘連等變化[1]。PCOS：稀發(fā)排卵或無排卵，高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥，超聲提示單側(cè)或雙側(cè)直徑2～8 mm的小卵泡≥12個，符合上述3條中的2條，并排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素瘤等。子宮內(nèi)膜異位癥：具有生長功能的子宮內(nèi)膜(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔披覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其它部位，通過詢問病史、陰道超聲或腹腔鏡檢查確診。子宮腺肌癥：子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)存在于子宮肌層中，通過詢問病史、陰道超聲或腹腔鏡檢確診。精液異常：禁欲3～7 d手淫取精，復(fù)查2～3次，兩次檢查間隔1～2周，行常規(guī)精液分析，低于參考值視為精液異常(常規(guī)精液分析參數(shù)參考值：精液量≥2.0 ml，pH值7.2～8.0，精子密度>20×106/ml，精子總數(shù)≥40×106/ml/單次射精，精子活力：60 min內(nèi)a+b級>50%或a級>25%，正常形態(tài)率≥15%，精子存活率≥50%)。無精子癥：常規(guī)精液分析連續(xù)3次找不到精子。

3. 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，以a=0.05為顯著性水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1. 不育因素概況：所納入的3 147對不孕不育夫婦中，不育病因以女方因素為主(56.91%)，雙方混合因素次之(28.69%)。原發(fā)性不育中男方因素及不明原因不育較繼發(fā)性不育多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。繼發(fā)性不育中女方因素不育患者較原發(fā)性不育多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。原發(fā)性不育中雙方混合因素不育患者較繼發(fā)性不育多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

女方因素包括：輸卵管炎、PCOS、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、卵巢功能減退、排卵障礙。以上1～3種因素合并出現(xiàn)，含或不含畸胎瘤術(shù)后、其它子宮因素、女方染色體異常等因素稱為女方混合因素。在單純女方因素導(dǎo)致不育的病因中，以輸卵管炎最為常見(72.70%)，PCOS次之(4.52%)。女方混合因素中以輸卵管炎合并PCOS最常見，原發(fā)性不育患者中77例(77/162，47.53%)，繼發(fā)性不育患者中66例(66/177，37.29%)(表2)。

男方因素包括：精液異常(包括少、弱、畸精子癥及合并以上情況中2～3種精液異常)、無精子癥、射精障礙以及其它因素(原發(fā)性不育夫婦中逆行射精2例、繼發(fā)性不育夫婦中男方染色體異常1例)。在單純男方因素導(dǎo)致不育的病因中，精液異常為最主要因素(63.56%)，無精子癥次之(34.18%)。精液異常因素中以弱精子癥最常見，原發(fā)性不育夫婦中77例(77/159，48.42%)，繼發(fā)性不育夫婦中34例(34/66，51.52%)(表3)。

雙方混合因素中，又以輸卵管炎合并精液異常最常見，原發(fā)性不育夫婦中286例，占比62.04%(286/461)，繼發(fā)性不育夫婦中343例，占比77.60%(343/442)。

表1　不育因素概況 [n(%)]

注：與繼發(fā)性不育患者比較，*P<0.01

表2　單純女方因素中各因素的構(gòu)成比 [n(%)]

表3　單純男方因素中各因素的構(gòu)成比 [n(%)]

2. 各不育病因在本研究人群中的發(fā)病率：分別計算單個不育病因在本研究人群中的發(fā)病率，無論原發(fā)性不育還是繼發(fā)性不育，均以輸卵管炎發(fā)病率

最高(75.88%)，精液異常次之(34.35%)，PCOS發(fā)病率位居第3(11.28%)。原發(fā)性不育夫婦中精液異常、PCOS、無精子癥、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌癥、不明原因不育等發(fā)病率較繼發(fā)性不育患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。繼發(fā)性不育患者中輸卵管炎發(fā)病率較原發(fā)性不育患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。子宮因素在兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。原發(fā)性不育患者中卵巢功能減退較繼發(fā)性不育患者發(fā)病率略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4　各不育病因在本研究人群中的發(fā)病率 [n(%)]

注：與繼發(fā)性不育患者比較，*P<0.01

子宮因素包括：子宮體因素(子宮肌瘤33例，宮腔粘連32例，子宮內(nèi)膜息肉24例，子宮畸形9例)及子宮頸因素(1例宮頸次全切術(shù)后)。其它因素：原發(fā)性不育夫婦中3例輸卵管結(jié)核，2例盆腔炎，2例逆行射精，1例附件先天畸形，1例垂體功能缺失；繼發(fā)性不育夫婦中3例剖宮產(chǎn)后行輸卵管結(jié)扎術(shù)，3例男方染色體異常。

三、討論

既往王星[2]、孟鶴玲等[3]研究報道，原發(fā)性不育為女性不育的主要類型，但本研究中原發(fā)性不育占49.00%、繼發(fā)性不育占51.00%，繼發(fā)性不育患者比例明顯有上升趨勢，這與近年來的一些研究報道[4-5]類似。這一變化可能因部分原發(fā)性不育患者采取其他門診治療而未行ART從而未能納入本研究，使得繼發(fā)性不育患者相對增多；也可能與人工流產(chǎn)等宮腔內(nèi)操作等因素有關(guān)，繼發(fā)性不育患者絕對增多。近年來人工流產(chǎn)有逐年增加趨勢，未成年人未婚先孕越來越低齡化，且未婚先孕人數(shù)逐年增加，并且不安全人工流產(chǎn)的發(fā)生率仍然居高不下，這些都容易導(dǎo)致各類婦科疾病的發(fā)生[6-9]，加上人工流產(chǎn)時不可避免的宮腔操作，繼發(fā)性不育癥的發(fā)病率逐漸升高。同時，有研究表明，隨著人流次數(shù)的增加輸卵管阻塞的風險也逐漸增大[10]。因此，進一步做好生殖健康教育的一級預(yù)防工作，積極開展健康教育，為暫無生育要求的婦女提供避孕服務(wù)，引導(dǎo)避孕失敗后的女性到正規(guī)醫(yī)院就診治療。

輸卵管炎屬于盆腔炎性疾病(PID)中的一種，PID高危因素包括年齡、性生活頻率、下生殖道感染、宮腔手術(shù)操作、性衛(wèi)生不良等。PID致病病原體可沿生殖道粘膜上行蔓延、經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)蔓延或直接蔓延至毗鄰器官，導(dǎo)致輸卵管炎及其他附件病變。生殖道感染與輸卵管炎亦高度相關(guān)，其中沙眼衣原體、解脲支原體等性傳染疾病病原體感染與輸卵管炎發(fā)生密切相關(guān)。在美國，疾病控制與預(yù)防中心提倡對25歲以下、有性生活的女性行衣原體普查及治療[11]，我國目前公共衛(wèi)生體系尚未達到這一水平，因此，生殖系統(tǒng)病原體感染仍值得臨床重視。已婚育齡婦女生殖道感染患病率相對更高[12]，性生活頻率對陰道微環(huán)境的改變及陰道炎的發(fā)生也有直接的關(guān)系[13-14]。本研究中，無論原發(fā)性不育還是繼發(fā)性不育，輸卵管炎均為最主要的因素。與既往王星[2]報道的原發(fā)性不育中主要病因為內(nèi)分泌因素而輸卵管因素次之略有不同，提示原發(fā)性不育患者中輸卵管炎癥的發(fā)病率近幾年可能有所提升。這可能與本研究僅納入行ART助孕治療的人群有關(guān)，該人群可能本身輸卵管炎的發(fā)病率就相對較高；也可能與現(xiàn)在社會進步生活方式的改變有關(guān)。因此，對適齡人群進行宣傳教育，尤其是青春期及育齡期婦女，提倡健康適度的性生活方式，鼓勵定期婦科檢查等對女性預(yù)防生殖道感染及繼發(fā)性不育癥具有重要意義。

本研究中，單純男方因素導(dǎo)致不育的病因中以精液異常為最主要因素，其中又以弱精子癥最為常見。這與李維娜等[15]的研究結(jié)論基本一致。2010年，黃春妍等[16]對1985～2008年國內(nèi)正常男性精液質(zhì)量變化趨勢進行分析后指出，研究期間我國正常男性精液量沒有明顯變化(P>0.05)，但1995～2008年男性精子密度和精子總數(shù)呈現(xiàn)顯著下降的趨勢(P<0.05)，精子密度從81.5×106/ml下降到66.7×106/ml，每年平均降低1.40%；精子總數(shù)則從257.2×106下降到185.9×106，每年平均下降2.15%。研究者認為這一變化可能與此14年正處我國環(huán)境污染較大的重化工時代相關(guān)。Stahl[17]研究指出，人類社會不斷發(fā)展下的環(huán)境污染、性病蔓延、吸煙、吸毒或濫用藥物，以及生存壓力上升等一系列負面因素導(dǎo)致了全球男性生育能力明顯下降的趨勢。近年來，無精子癥的發(fā)生率逐漸升高，引起臨床醫(yī)生關(guān)注。張運麗[18]對2009年3月至2011年6月湖南長沙湘雅醫(yī)院不育?？凭驮\的2 438例男方不育患者進行分析，無精子癥發(fā)生率僅為2.63%；李維娜等[15]報道的長沙中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院2011年1月～12月收治的男性不育患者中無精子癥發(fā)生率為18.89%；本研究中無精子癥發(fā)生率為34.18%。雖然這些數(shù)據(jù)僅代表部分區(qū)域，但仍然反映出無精子癥發(fā)生率逐漸增加的趨勢。國內(nèi)外諸多研究報道，無精子癥的病因繁多復(fù)雜，包括前列腺炎等感染因素、合并某些慢性疾病導(dǎo)致的內(nèi)分泌激素水平變化、免疫功能異常導(dǎo)致抗精子抗體產(chǎn)生、染色體變異及遺傳學(xué)異常等，還包括一些發(fā)育畸形、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等[19-21]。因此，在臨床工作中，要對上述因素引起足夠重視，除外影響男性生育力的先天性因素，可以從預(yù)防男性泌尿生殖系統(tǒng)感染、兒童期積極注射流行性腮腺炎疫苗、保持良好的生活習(xí)慣(忌煙酒濃茶、忌桑拿浴、忌緊身褲、保持生殖器清潔等)等方面進行積極預(yù)防。對于精液異常伴精索靜脈曲張、隱睪、睪丸下降不全等患者，建議盡早實施手術(shù)治療以期獲得良好預(yù)后。

綜上所述，不孕不育的病因多樣、復(fù)雜，臨床工作中應(yīng)充分考慮到各種不同病因，進行針對性治療，并對適齡人群開展宣傳教育，提倡健康的生活方式，開展定期體檢，對一些疾病做到早發(fā)現(xiàn)早治療，做好不孕不育的一級預(yù)防工作。

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[編輯：肖曉輝]

【作者簡介】陳明明，女，湖北荊州人，碩士，生殖專業(yè).(*通訊作者)

【基金項目】湖北省人口和計劃生育委員會科研項目(JS-2012 011)

【收稿日期】2015-08-01；【修回日期】2015-10-16

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.013