柳良仁 楊博 綜述 任尚青 方昆 任正舉 董強(qiáng) 審校

精索靜脈曲張外科治療進(jìn)展*

柳良仁 楊博 綜述 任尚青 方昆 任正舉 董強(qiáng) 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/華西泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

精索靜脈曲張(Varicocele, VC)是引起男性不育最常見(jiàn)疾病之一，外科手術(shù)是VC最重要的治療方式。目前關(guān)于VC的手術(shù)適應(yīng)征與手術(shù)治療方式已進(jìn)行了大量的研究，開(kāi)放手術(shù)、顯微外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、血管栓塞硬化治療等是目前治療VC的常用外科治療方法。但目前對(duì)于精索靜脈曲張的手術(shù)適應(yīng)癥、以及手術(shù)方式的抉擇仍存在大量爭(zhēng)議。因此，本文就目前關(guān)于VC的手術(shù)適應(yīng)征與治療方式抉擇進(jìn)展做一綜述。

精索靜脈曲張；手術(shù)； 顯微外科

精索靜脈曲張(Varicocele, VC)是引起男性不育癥最常見(jiàn)的病因，其發(fā)病機(jī)理是由于精索靜脈回流受阻或精索靜脈內(nèi)血液返流而導(dǎo)致精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、迂曲的漸進(jìn)性疾病。VC多見(jiàn)于青壯年，好發(fā)于左側(cè)。VC在正常人群中發(fā)病率為15%，男性不育人群發(fā)病率上升至30%。11.7%精液分析正常的男性與25.4%精液分析異常的男性患有臨床型VC[1，2]。

VC的診斷目前主要依賴(lài)于體格檢查與輔助檢查，彩色多普勒超聲檢查對(duì)于VC具有較高的特異性和敏感性[3，4]。通常VC采用Dubin&Amelar系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)[4，5]。

表1 Dubin & Amelar系統(tǒng)

VC的治療目的是阻止睪丸生精功能受損，提高精液質(zhì)量與改善妊娠率。目前VC的主要治療方式是手術(shù)治療[1-4,6]。但目前對(duì)于VC患者的手術(shù)適應(yīng)征以及VC的外科治療方式仍存在爭(zhēng)議。本文就此作一綜述。

1 VC的手術(shù)適應(yīng)征

VC的手術(shù)適應(yīng)征一直是男科學(xué)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。2008年Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與2011年Baazeem A的meta分析均發(fā)現(xiàn)VC外科手術(shù)并不能改善配偶的妊娠率，手術(shù)僅可以改善精液的質(zhì)量[7，8]。正是基于該理由，英國(guó)國(guó)家婦女兒童健康合作中心(National Collaborating Centre for Women′s and Children′s Health，NCCWCH)不建議對(duì)VC患者施行精索靜脈結(jié)扎術(shù)(varicocelectomy, VAC)[9]。但Weedin JW以非梗阻性無(wú)精癥患者為研究對(duì)象，其研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于非梗阻性無(wú)精癥合并臨床型VC的患者，手術(shù)治療可改善精液質(zhì)量與提高及時(shí)妊娠率[10]。2012年Cochrane協(xié)作網(wǎng)更新文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)對(duì)于不明原因不孕的夫婦，男方如患有VC，進(jìn)行手術(shù)治療可提高妊娠率[11]。因此，2015年歐洲泌尿外科指南(European Association of Urology, EAU)雖然認(rèn)為VC的手術(shù)適應(yīng)征仍不明確，但仍然建議伴有少精癥、男性不育持續(xù)時(shí)間超過(guò)2年或不明原因不育的臨床型VC患者進(jìn)行手術(shù)治療[12]。但對(duì)于亞臨床型VC，2015年EAU指南仍不建議手術(shù)治療。Cantoro U納入了337名亞臨床型VC伴有原發(fā)性不育的男性患者，術(shù)后隨訪(fǎng)40個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組妊娠率為46.3%，顯著高于對(duì)照組妊娠率11.8%[13]。因此認(rèn)為對(duì)于亞臨床型VC伴有原發(fā)性不育的男性患者應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。但前瞻性研究并未采用隨機(jī)對(duì)照方法，且樣本量有限，其結(jié)論仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

青春期男性是一個(gè)特殊的VC人群，其就診往往因體檢體格檢查發(fā)現(xiàn)的VC或雙側(cè)睪丸大小不對(duì)稱(chēng)，而并非男性不育[14]。Zhou T等對(duì)臨床型VC的青春期男性患者采用薈萃分析的方法進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，其研究發(fā)現(xiàn)VAC可改善患側(cè)睪丸體積，但是無(wú)法提高患者的精液質(zhì)量[15,16]。因此，Campbell-Walsh泌尿外科學(xué)則對(duì)伴有男性不育與精液異常的臨床或亞臨床型VC均建議進(jìn)行手術(shù)治療。而對(duì)于青春期男性，患者睪丸體積小于健側(cè)的VC亦建議進(jìn)行手術(shù)治療[17]。但EAU則認(rèn)為青春期男性VC手術(shù)無(wú)法評(píng)估是否可提高妊娠率，認(rèn)為VC手術(shù)在青春期男性存在過(guò)度治療的嫌疑。

對(duì)于配偶不明原因流產(chǎn)、精液正常的男性是否需要行VAC，目前存在極大爭(zhēng)議。Mansour Ghanaie M等采用隨機(jī)的方法對(duì)136名精液質(zhì)量正常、配偶不明原因流產(chǎn)的男性進(jìn)行了VAC，隨訪(fǎng)1年后，其研究發(fā)現(xiàn)可顯著改善精液質(zhì)量、提高妊娠率、降低配偶流產(chǎn)率[18]。一旦該結(jié)論證實(shí)，VAC可能被用于治療女性流產(chǎn)。但目前這項(xiàng)僅納入136名患者的小樣本研究，其結(jié)果仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 VC的外科治療

2.1 VC的外科治療方式 目前VC的外科治療方法多樣，包括開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)皮精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)、顯微外科手術(shù)等。傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝途徑的VAC由于其結(jié)扎部位距離陰囊較近，該部位精索靜脈蔓狀靜脈叢分支較多，很難徹底結(jié)扎。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中極易損傷提睪肌動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈，引起術(shù)后睪丸萎縮等并發(fā)癥。1949年P(guān)alomo改進(jìn)了該術(shù)式，其采用腹膜后高位精索內(nèi)動(dòng)靜脈結(jié)扎術(shù)，取得了較好的效果，一定程度上減少了手術(shù)復(fù)發(fā)率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生[3,17]。

1990年由美國(guó)康奈爾大學(xué)康奈爾醫(yī)學(xué)中心改進(jìn)的VC顯微外科手術(shù)獲得了良好的療效。借助顯微鏡的立體視覺(jué)，可清晰辨認(rèn)精索內(nèi)動(dòng)脈、靜脈與淋巴管，并可在顯微鏡的輔助下分別游離血管與淋巴管，顯著提高了VAC的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。1991年Aaberg首次報(bào)道了腹腔鏡下VAC，該術(shù)式借助腹腔鏡，視野較開(kāi)放手術(shù)更為清晰，術(shù)中結(jié)扎精索內(nèi)靜脈更為徹底，切口較小，術(shù)后患者恢復(fù)較快，且可以同時(shí)處理雙側(cè)VC[3,17]。

血管栓塞硬化治療是一種新興的治療VC的方法，其在局麻下進(jìn)行，在靜脈造影引導(dǎo)下進(jìn)行順行(經(jīng)陰囊的蔓狀靜脈叢)或逆行(經(jīng)股靜脈)的血管栓塞硬化治療。但約有35%的患者可能出現(xiàn)栓塞失敗或復(fù)發(fā)，需進(jìn)行其他外科手術(shù)。同時(shí)，由于精索靜脈血流緩慢，在腹壓增加時(shí)，精索靜脈內(nèi)血液逆流，具有栓子脫落的可能性[3,17]。

2.2 VC的外科治療方式的抉擇 2015年，Wang Jd等采用薈萃分析的方法對(duì)現(xiàn)有的35篇關(guān)于VAC的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了分析，該研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹股溝與腹股溝下顯微外科VAC在妊娠率、精子質(zhì)量、并發(fā)癥方面較開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)與血管栓塞硬化手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)；經(jīng)腹股溝與腹股溝下顯微外科VAC復(fù)發(fā)率明顯低于開(kāi)放手術(shù)；順行血管硬化術(shù)與腹股溝下顯微外科VAC較其他幾種術(shù)式鞘膜積液發(fā)生率最低[18]；VAC術(shù)后睪丸的血流動(dòng)力學(xué)至關(guān)重要，關(guān)系到睪丸生精功能的恢復(fù)。Zhang等研究了腹腔鏡與顯微外科VAC術(shù)后6個(gè)月的血流動(dòng)力學(xué)改善情況，其研究發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式術(shù)后睪丸血液供應(yīng)與精液參數(shù)均優(yōu)于術(shù)前，顯微外科手術(shù)在血流動(dòng)力學(xué)改善方面優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)[19]。因此認(rèn)為顯微外科VAC治療VC效果最好、副作用最少，是VC的首選治療方式。

開(kāi)放手術(shù)通常入路為經(jīng)腹股溝入路(Lvanissevich 入路)與腹股溝高位入路(改良Palomo入路)。Khan M對(duì)203名VC患者進(jìn)行了隨機(jī)的兩種入路的手術(shù)。其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然經(jīng)腹股溝入路術(shù)后復(fù)發(fā)率略高于腹股溝高位，但是二者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在并發(fā)癥與術(shù)后精液質(zhì)量改善方面兩種術(shù)式亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此該研究認(rèn)為兩種術(shù)式同樣安全、有效[20]。

顯微精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)通常采用經(jīng)腹股溝與腹股溝下入路。Gontero P的研究發(fā)現(xiàn)在腹股溝入路通?？砂l(fā)現(xiàn)4.4支精索靜脈，而采用腹股溝下入路通?？砂l(fā)現(xiàn)5.6支精索靜脈。經(jīng)腹股溝入路與腹股溝下入路顯微VAC復(fù)發(fā)率分別是8%與14.9%。該研究認(rèn)為經(jīng)腹股溝入路進(jìn)行顯微VAC不僅易于暴露精索內(nèi)動(dòng)脈、靜脈，可降低復(fù)發(fā)率[21]。Pan F等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹股溝入路與腹股溝下入路相比，除術(shù)后第1日經(jīng)腹股溝入路疼痛更明顯外，2種入路在復(fù)發(fā)率、術(shù)后妊娠率方面并無(wú)差異[22]。兩個(gè)不同的研究得出不同結(jié)論，可能與手術(shù)者對(duì)于不同入路手術(shù)的方法掌握不盡相同所造成。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡是近些年來(lái)興起的一種腹腔鏡技術(shù)。Lee SW與Wang J等對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡VAC進(jìn)行了對(duì)比，兩項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯短于經(jīng)臍單孔腹腔鏡，但經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口更為美觀，在精液質(zhì)量改善方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[23，24]。

2.3 精索內(nèi)動(dòng)脈與淋巴管的保留 精索內(nèi)包含精索內(nèi)動(dòng)脈、靜脈與淋巴管。手術(shù)的理想效果為完全結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，游離保留精索內(nèi)動(dòng)脈與淋巴管。由于精索內(nèi)動(dòng)、靜脈較為細(xì)小，且精索內(nèi)靜脈往往4～6支，肉眼不易辨認(rèn)，因此傳統(tǒng)的開(kāi)放VAC往往采用集束結(jié)扎精索血管。腹腔鏡雖然有一定的視野放大效應(yīng)，但由于操作不便，無(wú)法有效分離精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管并加以保護(hù)。此外，由于精索內(nèi)靜脈分之較多，變異較大，術(shù)中往往出現(xiàn)結(jié)扎不完全、甚至漏扎的現(xiàn)象，造成術(shù)后VC復(fù)發(fā)、睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生[17，18]。

Rizkala E采用腹腔鏡VAC保留淋巴管與精索內(nèi)動(dòng)脈。其研究發(fā)現(xiàn)，與普通腹腔鏡VAC相比，保留淋巴管與精索內(nèi)動(dòng)脈的VAC鞘膜積液發(fā)生率明顯降低，但VC復(fù)發(fā)率明顯上升(6%)，如僅保留淋巴管而不保留精索內(nèi)動(dòng)脈，VC復(fù)發(fā)率可下降至1.3%。因此，該研究認(rèn)為保留淋巴管、不保留精索內(nèi)動(dòng)脈的腹腔鏡VAC可媲美顯微外科VAC[25]。但是腹腔鏡手術(shù)與手術(shù)者的熟練程度有關(guān)，如過(guò)度追求保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈，而漏扎精索內(nèi)靜脈，則易于導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率提高。

顯微外科VAC術(shù)中尋找睪丸動(dòng)脈與精索內(nèi)淋巴管是該術(shù)式的關(guān)鍵步驟與難點(diǎn)。動(dòng)脈的搏動(dòng)是辨別動(dòng)脈的主要依據(jù)。除此之外，通常還可借助于細(xì)針型多普勒超聲探頭辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈。2項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)采用血管多普勒超聲輔助的顯微外科VAC可顯著節(jié)約手術(shù)時(shí)間、提高精索內(nèi)動(dòng)脈與靜脈的發(fā)現(xiàn)率、改善精液參數(shù)。但血管超聲多普勒的應(yīng)用并無(wú)法增加淋巴管的發(fā)現(xiàn)率，也無(wú)法改善妊娠率[27]。

精索內(nèi)淋巴管保留對(duì)于降低術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率至關(guān)重要。但由于精索內(nèi)淋巴管較為細(xì)小，且色澤透明，肉眼極難分辨。Schwentner C采用顯微外科VAC結(jié)合術(shù)中手術(shù)區(qū)域注射淋巴管顯影劑可有效提高術(shù)中精索內(nèi)淋巴管的辨認(rèn)。與單純應(yīng)用顯微外科VAC相比，該方法可將術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生率由16%～20%降至0%[28]。

3 小結(jié)

對(duì)于成年男性不育伴有精液異常的臨床或亞臨床型VC均傾向于建議手術(shù)治療。對(duì)于青春期男性，患側(cè)睪丸體積小于健側(cè)的VC亦傾向于手術(shù)治療。顯微外科VAC是目前治療VC的首選方法。血管多普勒超聲輔助的顯微外科手術(shù)可協(xié)助辨認(rèn)精索內(nèi)動(dòng)、靜脈。手術(shù)區(qū)域注射淋巴管顯影劑可協(xié)助術(shù)中辨認(rèn)精索內(nèi)淋巴管，減少術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率。但VC的手術(shù)適應(yīng)征及治療的有效性與安全性仍需大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Progress in operation of varicocele

LIU Liangren, YANG BoreviewingREN Shangqing, FANG Kun, REN Zhengju, DONG Qiangchecking

(DepartmentofUrology/UrologicalInstitute,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Varicocele is one of the most common diseases which induced male infertility, operation is the most important treatment. A great many experiments have been made about operation of VC. Open surgery, microsurgery, laparoscopy and embolization are commonly used for VC. However, controversies were existed about indication and choice of operation type in treatment of VC. Therefore, this review was overviewed on the progress of operation of VC currently.

Varicocele; Operation; Progress

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金(81200551)； 四川省科技廳支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2015SZ0230)

△楊博與柳良仁對(duì)該文章具有同等貢獻(xiàn)，為共同第一作者

董強(qiáng)，教授，本刊常務(wù)編委，E-mail: dqiang888@163.com

R 697+24

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.042

2015-10-08； 編輯： 張文秀)