張珊珊 吳賽 亓英姿 楊傳華

關(guān)鍵詞：擴(kuò)張型心肌?。恢嗅t(yī)療法

中圖分類號：R259.422 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：1005-5304（2016）05-0114-02

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是心肌收縮期泵血功能障礙疾病，以一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大伴心肌肥厚、心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭為特征，疾病過程中常伴發(fā)室性或房性心律失常[1]。DCM可導(dǎo)致左心室收縮功能減低、進(jìn)行性心力衰竭、多種心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞及猝死。本病預(yù)后較差，是難治性心血管疾病之一，有研究顯示，出現(xiàn)心力衰竭DCM患者5年病死率高達(dá)50%[2]。中醫(yī)藥采取個(gè)體化治療，在改善患者臨床癥狀、提高心功能方面具有極大的優(yōu)勢。筆者從DCM中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)入手，結(jié)合現(xiàn)代研究以及筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，淺談對本病的辨治體會(huì)。

1 病因病機(jī)

根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)，DCM可歸入中醫(yī)“胸痹”“心脹”“心水”范疇。《素問·痹論篇》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！标U述了DCM血脈瘀滯的病機(jī)特點(diǎn)及憋喘氣促的臨床表現(xiàn)。《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”其表現(xiàn)身重而少氣、喘不得臥、下肢腫等癥，與DCM心力衰竭后期的癥狀特點(diǎn)相吻合，并論述了心水以“虛”為本的病機(jī)特點(diǎn)?！鹅`樞·脹論》載：“心脹者，煩心短氣，臥不安?！薄睹}經(jīng)》有“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，《醫(yī)述》云：“心主血脈，爪甲不華，則心衰矣?！备爬ǔ鯠CM往往有氣短、乏力、喘息等癥狀表現(xiàn)，并有“虛”“瘀”“水”等病邪表現(xiàn)。

根據(jù)中醫(yī)古文獻(xiàn)記載及臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為DCM的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其中以心氣心陽虧虛為本，痰、水、瘀等病理因素為標(biāo)。依據(jù)其臨床表現(xiàn)和疾病所處階段，以及涉及臟腑的不同，可以將疾病進(jìn)行分型分期：早期以心肺氣虛為主，痰濁瘀阻相對

較輕，臨床表現(xiàn)為氣短、乏力等氣虛證候；中期可發(fā)展為心腎陽虛、瘀痰亦重，患者可有心悸心痛、畏寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀，并出現(xiàn)舌黯紅、苔白膩、脈沉細(xì)等舌脈征象；晚期則以心肝血瘀、陰陽俱虛為主要病機(jī)關(guān)鍵，患者可出現(xiàn)精神困倦、動(dòng)則氣促、心痛心悸、脅肋疼痛、舌黯淡、脈沉弱等表現(xiàn)。

疾病初期往往因患者素體虧虛或外感、內(nèi)傷、勞倦等耗傷心肺之氣，上焦之氣虧虛，則統(tǒng)攝宗氣不利，出現(xiàn)氣促、咳嗽、心悸、乏力等心肺氣虛證。心主血脈，肺主氣機(jī)，“血為氣之母，氣為血之帥”，氣行則血行，氣滯則血瘀。心肺之氣不足，則血運(yùn)無力，亦可引起津液運(yùn)化失常，導(dǎo)致血瘀、水飲等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生；腎為先天之本、陰陽之本，肺氣根于腎氣，心陽亦源于腎陽，心肺氣虛陽虛日久損及腎氣、腎陽，可出現(xiàn)喘促不得臥、畏寒肢冷、尿少水腫等腎虛不納、陽虛不運(yùn)證，氣虛陽虛愈甚，則血瘀水停愈重；在心肺腎氣陽虛衰的發(fā)展過程中，最終可引起氣血陰陽俱虧之候，此時(shí)津液與血液亦因瘀阻不行而稽留于四肢及臟腑之中，不得周行全身，出現(xiàn)水腫、羸瘦等癥狀。

2 分期辨證治療

DCM治療過程中應(yīng)把握心氣心陽虧虛的病機(jī)，根據(jù)痰、瘀、水輕重的不同，以益氣溫陽為主，祛痰利水、活血化瘀、養(yǎng)陰培陽為輔，并結(jié)合不同兼癥，辨證處方用藥。根據(jù)各個(gè)時(shí)期癥狀的不同而分期論治。

疾病初期往往以氣虛為甚，痰、瘀、水等病理產(chǎn)物皆不顯。心主血脈，主藏神；肺主氣，司呼吸。心肺氣虛可表現(xiàn)為心悸、神疲乏力、短氣自汗、呼吸不暢、唇舌色黯、舌淡、苔薄、脈結(jié)代等，治療多予黨參、黃芪、五味子、當(dāng)歸、川芎等。黨參大補(bǔ)元?dú)狻⒐堂摪采?；黃芪可補(bǔ)肺氣、固表、利水消腫；五味子斂肺氣、納腎氣、寧心；川芎行氣活血止痛，當(dāng)歸活血補(bǔ)血止痛，兩藥相配，共奏行氣活血之功。常用方劑有生脈散、芎歸飲等?，F(xiàn)代研究表明，黨參、黃芪、五味子等具有抗心律失常、改善心臟泵血、增加心肌收縮力，抑制心肌肥大和心室肥厚，改善心臟能量代謝、興奮呼吸中樞的作用[3-5]。

若疾病進(jìn)展到中晚期心腎陽虛階段，可見心悸怔忡、畏寒肢冷、喘息氣短、尿少水腫、舌淡、脈沉細(xì)等，治療多予附子、干姜、肉桂、茯苓、豬苓、澤瀉、葶藶子、北五加皮等。附子補(bǔ)腎陽益心火、溫腎暖脾，干姜溫中散寒、回陽通脈，附子性走而不守，干姜性守而不走，兩藥相配，共奏溫陽散寒之功；肉桂補(bǔ)火散寒、溫經(jīng)通脈；茯苓、豬苓、澤瀉之類利水消腫、滲濕健脾寧心，利水而不傷陰；葶藶子可瀉肺平喘、利水消腫；北五加皮則能補(bǔ)肝腎、利水消腫?，F(xiàn)代藥理研究表明，上述藥物可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，有明顯強(qiáng)心作用，且可擴(kuò)張心腦及外周血管，有降低心臟后負(fù)荷、利尿等作用[6-9]。DCM發(fā)生發(fā)展過程中，往往伴隨痰瘀之象，在外可表現(xiàn)為胸脅悶痛、心悸刺痛，唇舌爪甲青紫、腹脹納呆、脈沉澀等，治療多予紅花、赤芍、丹參、地龍、陳皮、半夏等藥物。其中紅花、丹參、赤芍活血祛瘀止痛，地龍通絡(luò)定驚、平喘利尿；陳皮、半夏合用，行氣消痰散結(jié)之功尤著。方劑可選桃紅四物湯、補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯加減。

3 典型病例

患者，男，38歲，心慌、胸悶、氣短1年，加重1個(gè)月，于2014年8月20日就診。診見：心悸動(dòng)甚，胸悶憋喘，氣短乏力，自汗，偶有頭暈，納可，眠差，多夢，二便調(diào)，舌紅、邊有齒痕，苔黃，脈細(xì)弦。血壓106/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。1個(gè)月前曾于外院診斷為“擴(kuò)張型心肌病，心功能不全”。診斷：胸痹（證屬氣陰兩虛）。治以益氣養(yǎng)陰、活血通脈。方選歸芎飲合生脈散、五苓散加減：黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，川芎18 g，麥冬12 g，五味子6 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，車前子（包）30 g，冬瓜皮30 g，益母草30 g，赤芍18 g。14劑，水煎服，每日1劑。暫停西藥。

2014年9月24日二診：心慌好轉(zhuǎn)，仍覺胸悶氣短，疲倦乏力，夢多易醒，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。血壓92/60 mm Hg。2014年9月24日心臟超聲多普勒示“擴(kuò)張型心肌病，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室收縮功能減退，左室充盈異常。EF 35%”。守方改黃芪為45 g，加炮附片9 g、黨參30 g，繼服14劑。

2014年10月9日三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，步行距離增加，步行有力，仍有胸悶，舌黯，脈弦細(xì)，心音低，心率80次/min。守方去車前子、炮附片，繼服21劑。

2014年10月30日四診：患者已能自行登6～7層樓，日?；顒?dòng)自如。2014年10月30日心臟超聲多普勒示“節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣返流（輕度），擴(kuò)張型心肌病，左室收縮功能減低。EF 38%”。守方去澤瀉加紅花9 g，繼服30劑善后。

按：本案患者處于DCM第一階段到第二階段過渡期，心肺氣虛較重，而腎陽虛不顯，故選用生脈散合芎歸飲加味。方中黃芪、黨參大補(bǔ)脾肺之氣；炮附片補(bǔ)火助陽、散寒消翳，以截病勢；當(dāng)歸、川芎、赤芍補(bǔ)血活血、行氣化瘀；茯苓、澤瀉、益母草、車前子、冬瓜皮健脾安神、利水消腫；少量滋陰藥如麥冬、五味子，可緩溫補(bǔ)藥物之燥熱之性，亦可補(bǔ)利尿劑所致的陰液不足。諸藥合用，標(biāo)本同治，終獲顯效。

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