秦續(xù)潭，劉浩，王強(qiáng)，覃詩(shī)耘，李偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

心房顫動(dòng)患者環(huán)肺靜脈消融術(shù)術(shù)后左心房肺靜脈嵴及各肺靜脈直徑的變化

秦續(xù)潭，劉浩，王強(qiáng)，覃詩(shī)耘，李偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

目的 探討環(huán)肺靜脈消融術(shù)對(duì)心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患者左心房肺靜脈嵴及各肺靜脈直徑的影響。方法 選擇接受環(huán)肺靜脈消融術(shù)的房顫患者30例，分別于術(shù)前、術(shù)后24～48 h、術(shù)后3個(gè)月經(jīng)食管超聲排除左心耳血栓并測(cè)量肺靜脈嵴寬度，同時(shí)測(cè)量左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈直徑及右下肺靜脈開(kāi)口處血流速度。結(jié)果 患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后均維持竇性心律。術(shù)后24～48 h左上肺靜脈直徑、左下肺靜脈直徑、右上肺靜脈直徑均較術(shù)前減少(P均<0.05)，右下肺靜脈血流速度、肺靜脈嵴寬度均較術(shù)前增加(P<0.05或<0.01)；術(shù)后3個(gè)月肺靜脈嵴寬度較術(shù)前減少(P<0.05)，左下肺靜脈直徑較術(shù)后24～48 h增加(P<0.05)，右下肺靜脈血流速度、肺靜脈嵴寬度較術(shù)后24～48 h降低(P<0.05或<0.01)；其余各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 環(huán)肺靜脈消融術(shù)術(shù)后對(duì)房顫患者早期左心房功能可能有一定損傷；但遠(yuǎn)期對(duì)左心房功能及竇性心律的維持具有積極作用。

心房顫動(dòng)；經(jīng)食管超聲；環(huán)肺靜脈消融術(shù)；肺靜脈嵴寬度；肺靜脈直徑

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，環(huán)肺靜脈消融術(shù)是目前開(kāi)展的最有效的治療房顫的方法。研究表明，位于肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶是誘發(fā)房顫的重要原因[1]，大部分陣發(fā)性房顫起源于肺靜脈，左心耳肺靜脈間嵴也參與房顫的折返和局灶性形成。本研究探討心房顫動(dòng)患者環(huán)肺靜脈消融術(shù)后左心房肺靜脈嵴、各肺靜脈直徑的變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月～2015年7月我院診治的房顫患者30例，男20例、女10例，年齡(47.9±10.2)歲，陣發(fā)性房顫23例、持續(xù)性房顫7例，房顫持續(xù)時(shí)間<6個(gè)月21例、6～12個(gè)月6例、>12個(gè)月3例，合并高血壓6例。排除甲亢心臟瓣膜病、左房?jī)?nèi)徑>50 mm、左房血栓、年齡<18歲及>75歲患者。

1.2 治療方法 患者均行環(huán)肺靜脈消融術(shù)：首先在Carto3指導(dǎo)下行左房、肺靜脈三維建模及電解剖標(biāo)測(cè)，然后行左、右肺靜脈的環(huán)肺靜脈消融術(shù)，以左、右肺靜脈電位均消失為手術(shù)終點(diǎn)。術(shù)后患者均維持竇性心律，應(yīng)用華法林維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)處于2～3，常規(guī)應(yīng)用胺碘酮3個(gè)月。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 患者分別在術(shù)前、術(shù)后急性期(24～48 h)、術(shù)后遠(yuǎn)期(術(shù)后3個(gè)月)經(jīng)食管超聲檢查排除左心耳血栓；測(cè)量肺靜脈嵴寬度及左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈直徑及右下肺靜脈開(kāi)口處血流速度。

2 結(jié)果

30例患者均成功完成環(huán)肺靜脈消融術(shù)，術(shù)后均維持竇性心律，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)血栓、心包填塞、肺靜脈狹窄、心房食管瘺等并發(fā)癥。術(shù)后24～48 h左上肺靜脈、左下肺靜脈及右上肺靜脈直徑均較術(shù)前減小(P均<0.05)，右下肺靜脈血流速度、肺靜脈嵴寬度均較術(shù)前增加(P<0.05或<0.01)；術(shù)后3個(gè)月肺靜脈嵴寬度較術(shù)前減小(P<0.05)，左下肺靜脈直徑較術(shù)后24～48 h增加(P<0.05)，右下肺靜脈血流速度、肺靜脈嵴寬度較術(shù)后24～48 h降低(P<0.05或<0.01)；其余各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

環(huán)肺靜脈消融術(shù)是目前治療陣發(fā)性房顫最主要的方法，通過(guò)消融能量對(duì)左心房局部心肌造成損傷，使肺靜脈電位與左心房電隔離，阻斷房顫傳導(dǎo)路徑，從而達(dá)到治療房顫的目的。Lin等[2]報(bào)道，房顫患者肺靜脈開(kāi)口直徑顯著大于非房顫患者，肺靜脈起源的房顫患者的肺靜脈開(kāi)口直徑顯著大于非肺靜脈起源(異位灶位于上腔靜脈、界嵴等部位)的房顫患者。Schwartzman等[3]發(fā)現(xiàn)，房顫患者肺靜脈直徑大于正常人，持續(xù)性房顫患者肺靜脈直徑明顯大于陣發(fā)性房顫患者。趙子文等[4]研究發(fā)現(xiàn)，房顫時(shí)犬肺靜脈心肌袖Calpain I因子表達(dá)顯著高于左心房，提示房顫患者肺靜脈心肌袖和左心房組織學(xué)重構(gòu)程度是有差異的，而這種差異可引起肺靜脈心肌袖和左心房間出現(xiàn)靜脈波折返，導(dǎo)致房顫的發(fā)生及持續(xù)。Halssaguerre等[5,6]研究結(jié)果進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肺靜脈起源的房顫，致心律失常性肺靜脈的開(kāi)口直徑顯著大于非致心律失常性肺靜脈的開(kāi)口直徑，提示致心律失常性肺靜脈可能存在結(jié)構(gòu)異常，且房顫局部灶多位于左上、右上、右下肺靜脈，極少存在于右下肺靜脈。

表1 房顫患者CPVA術(shù)前及術(shù)后經(jīng)食道超聲測(cè)量各指標(biāo)比較±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05，△P<0.01；與術(shù)后24～48 h比較，#P<0.05,▲P<0.01。

本研究結(jié)果顯示，環(huán)肺靜脈消融術(shù)術(shù)后24～48 h左心耳肺靜脈嵴寬明顯增加，遠(yuǎn)期逐漸變窄并小于術(shù)前。左心耳肺靜脈嵴是一條起源于左上肺靜脈口、終于左上下肺靜脈嵴的條形肌束，具有隔離左上肺靜脈口和左心耳的作用，嵴部突向左心房腔內(nèi)，使消融導(dǎo)管難以穩(wěn)定貼靠，易存在消融線裂隙，導(dǎo)致術(shù)后房性心律失常的發(fā)生。姜其鈞等[7]研究發(fā)現(xiàn)，左心耳與左側(cè)肺靜脈間嵴的寬度可能與環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)術(shù)后早期房性心律失常有關(guān)。由于左心耳肺靜脈嵴的存在，左側(cè)肺靜脈結(jié)構(gòu)比右側(cè)肺靜脈復(fù)雜，術(shù)中所需消融能量及時(shí)間均多于其他部位。術(shù)后急性期左心耳肺靜脈嵴部易發(fā)生水腫，表現(xiàn)為左心耳肺靜脈嵴部增寬，其可能原因?yàn)椋孩偕漕l消融術(shù)后早期心房肌細(xì)胞的功能仍然處于頓抑狀態(tài)，影響心肌細(xì)胞的電-機(jī)械耦聯(lián)過(guò)程[8,9]。②消融能量直接作用于心房肌，導(dǎo)致導(dǎo)管頭端接觸的心內(nèi)膜產(chǎn)生熱損傷，使嵴部附近心房肌水腫壞死；術(shù)后瘢痕形成，瘢痕攣縮也可能是左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)導(dǎo)致中期縮小的原因之一[10,11]。③廣泛的左心房線性損傷對(duì)心房?jī)?nèi)的電傳導(dǎo)尤其是左心房?jī)?yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路的損傷和阻礙，使左心房收縮暫時(shí)失去正常的協(xié)調(diào)性，從而使嵴部短期內(nèi)增寬，同時(shí)短期內(nèi)可能會(huì)有嵴部參與折返的心律失常發(fā)生[12]。隨著心肌水腫逐漸減輕及左心房電重構(gòu)，房顫維持機(jī)制不再發(fā)生，左心耳肺靜脈嵴寬逐漸變窄并恢復(fù)到竇性心律時(shí)的正常水平，使結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)，結(jié)構(gòu)的逆轉(zhuǎn)有利于長(zhǎng)期竇性心律的維持[13]。但左心耳肺靜脈嵴短期內(nèi)水腫可能會(huì)引起心房頓抑，使短期內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增大。

本研究中術(shù)后24～48 h左上、左下、右上肺靜脈直徑均變小，說(shuō)明射頻消融過(guò)程中消融能量引起的水腫以左上、左下、右上肺靜脈開(kāi)口為主，環(huán)肺靜脈消融術(shù)對(duì)左上、左下、右上肺靜脈的影響較大。原因可能為消融導(dǎo)管在上述肺靜脈側(cè)放電時(shí)間及房顫局灶電位多來(lái)自于上述肺靜脈；同時(shí)右下肺靜脈血流速度術(shù)后24～48 h及術(shù)后3個(gè)月均較術(shù)前明顯增快，說(shuō)明長(zhǎng)期房顫會(huì)造成左心房?jī)?nèi)血流變慢，而竇性心律的維持及左心房電解剖逆重構(gòu)有利于血液攝入，左心房收縮、舒張能力變強(qiáng)，從而改善左心房功能，減少血栓的發(fā)生。

綜上所述，房顫患者環(huán)肺靜脈消融術(shù)術(shù)后急性期對(duì)房顫患者左心房功能可能有一定損傷，但隨著竇性心律的恢復(fù)和維持、心肌水腫的消除，遠(yuǎn)期對(duì)左心房功能及竇性心律的維持具有積極作用。

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廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題(重200923)。

劉浩(E-mail: liuhaomd@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.028

R541.7

B

1002-266X(2016)20-0073-03

2015-11-27)