王雪　洪利　陳建明

473012　河南省南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內科(王雪、陳建明)；河南省南陽市第一人民醫(yī)院急診科(洪利)

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·護理研究·

延續(xù)心理護理對腦卒中后遺癥患者及家屬負性情緒的影響

王雪洪利陳建明

473012河南省南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內科(王雪、陳建明)；河南省南陽市第一人民醫(yī)院急診科(洪利)

【摘要】目的探討延續(xù)心理護理對于腦卒中后遺癥患者及家屬負性情緒的影響。方法選取170例腦卒中后遺癥患者及家屬各分為對照組82例和觀察組88例。對照組對患者及家屬實施電話隨訪，觀察組在此基礎上實施延續(xù)心理護理，于患者出院時、出院后14 d、出院后2個月、出院后6個月分別使用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對2組患者及家屬的負性情緒進行測評，并對2組患者治療依從性進行比較。結果出院時，觀察組和對照組患者及家屬的SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者及家屬在出院14 d、出院2個月、出院6個月的SAS、SDS評分明顯低于對照組患者及家屬的SAS、SDS評分(P<0.05)，觀察組患者及家屬出院6個月時的SAS、SDS評分顯著低于出院時(P<0.05)，對照組患者及家屬出院6個月時的SAS、SDS評分與出院時相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者的治療依從性評分顯著高于對照組(P<0.05)。結論延續(xù)心理護理能顯著改善腦卒中后遺癥患者及家屬的焦慮與抑郁狀態(tài)，并能有效提高患者康復治療的依從性。

【關鍵詞】腦卒中；延續(xù)護理；延續(xù)心理護理；后遺癥；家屬；負性情

腦卒中是嚴重威脅人類生命健康的常見病之一，也是發(fā)病率、致殘率、致死率極高的危險疾病，給患者及家庭造成嚴重的經(jīng)濟及精神負擔。據(jù)報道，70%～80%的初次發(fā)病的腦卒中患者經(jīng)過急性期治療后仍會發(fā)生不同程度的偏癱、失語、吞咽困難等后遺癥[1]，需堅持長期康復治療和訓練。通常卒中后4～6個月是患者功能康復鍛煉和治療的最佳時期[2]，也是患者和家屬負性情緒反應極易集中爆發(fā)的階段。有報道，國外卒中后抑郁和焦慮的發(fā)生率在20%～79%[3-7]，國內研究證實卒中后患者的抑郁和焦慮的發(fā)生率也各有不同，但大都在40%以上[8-10]。負性情緒的存在無疑會延緩患者肢體、神經(jīng)、語言等多項功能的恢復，甚至增加患者的病死率[11]。因此，給予出院患者及家屬持續(xù)性的心理評估、咨詢、支持和疏導顯得十分必要。本研究將延續(xù)心理護理應用到170例腦卒中后遺癥患者及家屬中，對改善患者和家屬的負性情緒起到較好效果，并提高患者的治療依從性，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料調查對象選擇從南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內科2012年11月至2014年10月出院的腦卒中患者及家屬中篩選。納入研究時患者與家屬實行 1∶1匹配，采用非同期臨床對照試驗，從2012年11月至2013年10月出院的115例腦卒中患者中，篩選符合納入標準的患者及家屬各82例為對照組，其中缺血性腦卒中47例，出血性腦卒中31例，混合性腦卒中4例；從2013年11月至2014年10月出院的127例腦卒中患者中，篩選符合納入標準的患者及家屬各88例為觀察組，其中缺血性腦卒中50例，出血性腦卒中33例，混合性腦卒中5例。所有患者均須簽訂延續(xù)心理護理服務協(xié)議，并報請醫(yī)院倫理委員會批準。2組患者及家屬的年齡、性別比、文化程度、婚姻狀況、患者與家屬關系等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者及家屬的一般資料情況　例(%)

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①患者為首次發(fā)病且符合1995 年中華預防醫(yī)學會第四屆腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準[12]；②患者及家屬年齡大于18歲且同意接受本研究；③出院時患者日常生活活動能力測評45≤BI指數(shù)≤95分[13]；④家屬應是患者的日常主要照護者，與患者的關系是夫妻、子女、父母關系，納入時的優(yōu)先匹配順序是夫妻首選，其次是子女，再次是父母；⑤患者及家屬均須小學及以上文化程度者，能夠基本保持語言溝通或雖有語言障礙但不妨礙正常語言交流和主觀判斷者；⑥患者及家屬居住地距離醫(yī)院≤20 km者。

1.2.2排除標準：①嚴重的精神疾病者；②嚴重的心、肝、腎疾病、器官嚴重衰竭、惡性腫瘤患者；③不能堅持本研究者。

1.3實施前準備

1.3.1成立延續(xù)心理護理小組：小組成員由3名康復科副主任醫(yī)師、9名護師以上職稱的責任護士共12人組成，下設三個延護小分隊，每個小分隊由1名康復醫(yī)師、3名責任護士組成，按患者居住區(qū)域分工開展延續(xù)心理護理。小組成員須在神經(jīng)內科或者康復科有6年以上工作經(jīng)驗，擔任責任護士時間不少于2年，大專以上學歷，專業(yè)知識全面、善于溝通、協(xié)調和表達能力較強，能夠熟練掌握康復基礎知識和護理常規(guī)。

1.3.2護理培訓：制定《腦卒中患者延續(xù)心理護理培訓大綱》，由神經(jīng)內科醫(yī)師和康復科醫(yī)師對護理人員進行為期1周的專業(yè)指導和培訓，培訓完畢經(jīng)考核合格方可參加延續(xù)護理。培訓內容包括：腦卒中疾病知識、康復指導、健康教育、常見心理問題及疏導方法、護患溝通技巧、延續(xù)護理禮儀、職業(yè)道德、服務理念、相關評定量表的專業(yè)指導語等。

1.3.3資料印制:印制由科室自行設計的《腦卒中出院患者康復監(jiān)測手冊》，手冊內容包括腦卒中的發(fā)病機理、危險因素、自我護理要點、肢體鍛煉方法、日常生活與飲食、并發(fā)癥的預防與控制、科室聯(lián)系電話、?？漆t(yī)生介紹及坐診時間，手冊附有6個月的患者日?？祻突顒釉敿氂涗洷怼Ｓ≈啤堆永m(xù)心理護理人員專用隨訪手冊》，用于記錄患者的基本資料、隨訪日期、護理記錄、主要內容、患者及家屬的護理訴求、患者及家屬的主要心理問題，以及針對這些心理問題制定的延續(xù)心理護理計劃和措施等。

1.3.4方案制定:制定詳細的延續(xù)心理護理計劃和實施方案，采取一對一延續(xù)心理護理。嚴格工作流程，明確職責和分工，建立必要的激勵機制。隨訪資料和問卷資料做到及時收回，資料錄入時實行二人雙次核對，確保資料輸入準確無誤。

1.4干預方法

1.4.1對照組:在患者出院時由責任護士搜集患者及家屬的基本資料，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、家庭住址、電話、基礎疾病、病史等，向患者及家屬進行健康教育，發(fā)放《腦卒中出院患者康復監(jiān)測手冊》并指導患者及家屬手冊填寫方法，囑咐患者或家屬堅持記錄患者每天的服藥、飲食、運動、自覺癥狀、復診等事項，于出院后7 d、14 d、28 d、2個月末、4個月末、6個月末分6次電話隨訪患者，詢問患者的基礎疾病的控制、自覺癥狀、用藥情況、康復訓練等情況，并給予患者及家屬常規(guī)的健康教育和康復指導，提醒其遵照執(zhí)行。

1.4.2觀察組:在患者出院時由責任護士搜集患者及家屬的基本資料，向患者發(fā)放《腦卒中出院患者康復監(jiān)測手冊》并予以填寫指導，要求患者和家屬堅持填寫好手冊上的各項內容，對患者及家屬進行健康教育和康復指導，于患者出院后的6 d、13 d、27 d、2個月末、4個月末、6個月末分6次對患者及家屬進行電話隨訪，詢問患者及家屬的自覺癥狀、用藥和康復鍛煉情況、主要負性心理狀態(tài)及護理需求，然后結合每位患者及家屬的具體問題和需求，制定詳細的個性化心理干預計劃，于電話隨訪第2天上門訪視，對患者及家屬進行具體的心理護理干預。

1.5評估指標和判斷標準

1.5.1患者及家屬一般資料調查表。收集2組患者及家屬的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家屬與患者的關系等資料。

1.5.2分別使用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[14]，評估2組患者和家屬焦慮、抑郁等負性心理狀態(tài)及主觀感受。量表各有20個項目，每項分為4個評分等級，其中焦慮自評量表(SAS)的分級標準是0～49分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。抑郁自評量表(SDS)分級標準是0～53為無抑郁，53～62為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，>72為重度抑郁。各項評分相加得原始分，原始分再乘以1.25后取整數(shù)部分即得患者及家屬的標準評分，評分越高說明患者或家屬的負性情緒越嚴重[15]。對照組在患者出院時、出院14 d、出院2個月末、出院6個月末電話隨訪后由工作人員對患者及家屬上門測評。觀察組在患者出院時、出院14 d、出院2個月末、出院6個月末家庭訪視之后由責任護士對患者及家屬進行測評。

1.5.3根據(jù)有關文獻[16]，自制腦卒中后遺癥患者康復期治療依從性賦分表，該表共設有三項，12個條目，總計最高分9分，最低分0分。在患者出院后的第6個月末由工作人員向2組患者統(tǒng)一搜集《腦卒中出院患者康復監(jiān)測手冊》，并結合《延續(xù)心理護理人員專用記錄手冊》等資料，對患者的服藥依從性、康復鍛煉依從性、定期復診依從性進行評定。見表2。

表2　腦卒中后遺癥患者康復治療依從性賦分表

2結果

2.12組患者SAS、SDS 評分比較2組患者出院時的SAS、SDS評分比較，t值分別是0.09和-0.13，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組出院后14 d、出院后2個月末、出院后6個月末時與對照組的SAS比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組出院后14 d、出院后2個月末、出院后6個月末與對照組的SDS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組出院后6個月末的SAS、SDS評分與出院時比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);對照組出院6個月末的SAS、SDS評分與出院時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者SAS、SDS評分比較　分，

2.22組家屬SAS、SDS評分比較2組家屬出院時的SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組在出院后14 d、出院后2個月末、出院后6個月末的SAS評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組在出院后14 d、出院后2個月末、出院后6個月末的SDS評分與對照組比較比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組家屬出院6個月末時的SAS、SDS評分與出院時比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);對照組家屬出院6個月末時的SAS、SDS評分與出院時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.32組患者康復治療依從性評分比較2組患者在出院后6個月末的服藥依從性、康復鍛煉依從性、定期復診依從性得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

3討論

延續(xù)護理是指患者在由醫(yī)院轉移到家庭或者社區(qū)過程中由醫(yī)護人員提供的全面性、連續(xù)性、協(xié)調性、協(xié)作性的健康指導、康復促進及專業(yè)醫(yī)療等綜合性護理服務，是住院護理服務的延伸，包括對患者進行的出院指導、轉診信息和回歸家庭或社區(qū)后的定期隨訪、健康教育、居家護理、相應的康復技能訓練方法等系列有針對性的計劃和活動[17-19]。作為延續(xù)護理的重要組成部分，延續(xù)心理護理是指在患者在回歸家庭、社區(qū)、轉診過程中醫(yī)護人員根據(jù)患者的不同心理問題而提供的具體的心理評估、咨詢、支持和疏導，目的是幫助患者及家屬克服悲觀、抑郁、焦慮等負性情緒，增進患者及家屬長期康復治療的信心，改善患者的生存質量。

表4　2組家屬SAS、SDS評分比較　分，

表5　2組患者康復治療依從性評分比較　分，±s

腦卒中后遺癥患者在回歸家庭之后，遠離醫(yī)護人員等專業(yè)群體的指導，在很多健康問題上顯得無所適從，很容易出現(xiàn)社會無用感、社交自卑感等系列對自我的否定，無心堅持康復鍛煉，進而導致相關功能退化，進一步加劇抑郁等負性情緒[20]，形成心理障礙和精神問題的惡性循環(huán)，若不及時對患者及家屬進行心理上的支持和疏導，必然影響患者的正?？祻蜕踔習又夭∏?。以往研究者把注意力主要集中在對患者的延續(xù)護理上，卻忽視了患者家屬的心理和精神狀態(tài)對患者康復的影響[21]。實際上，腦卒中后遺癥患者的日常護理和康復鍛煉離不開家屬的支持和協(xié)助，家屬在日常照護中的負性情緒無疑會直接或者間接影響到患者的心理狀態(tài)，進而對患者的生活質量和疾病康復進程產生不利影響。因此，在對患者進行心理評估、咨詢、疏導的同時，還要對患者家屬進行一定的心理支持和指導。

本研究中，先是了解受試對象存在的主要心理問題，制定個性化的心理干預計劃，然后以上門訪視的形式對患者及家屬同步進行延續(xù)心理護理。研究結果顯示，觀察組和對照組的患者和家屬在出院時的SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組的患者和家屬在出院后14 d、2個月末、6個月末時的SAS、SDS評分均比對照組患者及家屬的評分明顯減少(P<0.05)，出院6個月后觀察組的患者及家屬的SAS、SDS評分比出院時有顯著減少(P<0.05)，對照組患者及家屬的SAS、SDS評分與出院時比較則無顯著差異(P>0.05)，觀察組患者出院6個月后的治療依從性評分高于對照組(P<0.05)，提示延續(xù)心理護理可以有效改善患者和家屬的焦慮和抑郁等負性情緒，提高患者康復治療的依從性，最終有利于患者的預后。當然，延續(xù)心理護理的臨床效果還需要在后期研究中進一步擴大樣本的含量，并進行臨床遠期效果的觀察與評估，以期為臨床應用提供更有價值的實證依據(jù)。

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(收稿日期：2015-12-11)

【中圖分類號】R 473.74

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1437-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.053