黃　浩，汪　薇，柳林偉

湖北省天門市第一人民醫(yī)院(湖北天門 431700)，E-mail：huanghaoser@126.com

?

不同透析方法對透析中高血壓的影響

黃浩，汪薇，柳林偉

湖北省天門市第一人民醫(yī)院(湖北天門 431700)，E-mail：huanghaoser@126.com

摘要：目的觀察高溫低鈣透析、每日短時透析(DHD)與常規(guī)透析對透析中高血壓的影響。方法60例發(fā)生過透析中高血壓的慢性腎衰病人隨機分成3個透析組治療，觀察期為8個周。比較3組病人透析前血壓、透析中血壓、高血壓發(fā)生率、血鈣、血漿腎素活性、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、體重增加量和體重增加率的變化。結(jié)果與常規(guī)透析組比較，高溫低鈣透析組透析中血壓、透析中高血壓發(fā)生率和血鈣濃度降低；每日短時透析組透析前、透析中血壓、透析中高血壓發(fā)生率，血漿腎素、體重增加量和體重增加率降低，Kt/V升高。結(jié)論高溫低鈣透析和每日短時透析均能有效防治透析中高血壓，但每日短時透析血壓平穩(wěn)，透析充分，透析效果更為滿意。

關(guān)鍵詞：慢性腎衰；高血壓；每日短時透析；高溫低鈣透析；透析中高血壓

高血壓是慢性腎臟病(CKD)病人及維持性血液透析(MHD)病人最常見的并發(fā)癥。透析高血壓中有一特殊類型是指血液透析過程中發(fā)生的高血壓[intradialytic hypertension(ID-HTN)or arise in BP over the course of HD]，即一部分血液透析病人在透析過程中平均動脈壓(MAP)較透析前不但沒有下降反而升高，并且不能通過增加超濾得到有效改善。這是一種反常的、矛盾的、逆理的現(xiàn)象。目前對于這一類型的高血壓國際上尚無統(tǒng)一的定義，最廣泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析開始或進程中MAP較透析前升高超過15 mmHg(post-HD MAP>pre-HD MAP by at least 15 mmHg)。透析中血壓升高多半在透析中、后期發(fā)生，而且有逐漸升高之勢[1]。透析過程高血壓不僅影響透析充分性，還與病人的生活質(zhì)量和遠期生存率密切相關(guān)。

本研究采用高溫低鈣透析、每日短時透析(DHD)與常規(guī)透析比較，旨在探討MHD透析中高血壓的防治方法，維持血流動力學穩(wěn)定，提高病人透析充分性及生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2013年1月—2014年12月血液凈化中心行MHD慢性腎衰病人。

1.2入選標準18歲以上成年人，總透析時間超過3個月，2周內(nèi)體質(zhì)量穩(wěn)定；所選病例均為發(fā)生過透析中高血壓的病人。透析過程中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無失衡綜合征，無嚴重瓣膜疾病、無心房顫動等心律失常以及其他嚴重的心臟疾病(如心肌梗死、心力衰竭等)；無嚴重的甲狀旁腺功能亢進；病情穩(wěn)定，無腫瘤、嚴重感染、急慢性失血，無腦梗死及腦出血等腦血管疾病等；臨床檢查無明顯影響血壓的自主神經(jīng)系統(tǒng)病變； 排除腎性高血壓以外的繼發(fā)性高血壓病人；排除2周內(nèi)調(diào)整過降壓藥物的病人；排除生活不能自理和精神障礙者。

1.3分組及治療方法符合上述條件的病人共60例，隨機將病人分為3組，A組為高溫低鈣透析組；B組為每日短時透析組；C組為常規(guī)透析組。要求病人的飲食穩(wěn)定，其他藥物不變，透析條件除上述分組條件不同外，其他透析條件如透析機、透析器、透析用水、血流量、透析液流量等不變。年齡、性別、透析齡、透析前基礎(chǔ)血壓、超濾量在3組中分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組病人除常規(guī)血液透析外，均輔助藥物治療(包括降壓、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂等)及營養(yǎng)支持。

1.4研究方法

1.4.1透析方法所有病人均為碳酸氫鹽透析，使用尼普洛SUREFLUX-150G型透析器，透析機為貝朗710500R型和費森尤斯4008S型。A組采用DCa1.25透析液，透析液溫度38℃，每周3次，每次4 h。B組每日短時透析，每周7次，透析時間為2 h，透析液溫度37℃。C組常規(guī)透析，每周3次，每次4 h，透析液溫度37℃。普通肝素或低分子肝素抗凝，透析血流量為(200～280)mL/min，透析液流量為500 ml/min。同時，3組均限制鹽的攝入(每日食鹽量<6 g)。

1.4.2觀察指標血流動力學情況：收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、高血壓發(fā)生率；實驗室指標：血鈣、血漿腎素、尿素清除指數(shù)(Kt/V)；其他指標：體重增加量、體重增長率。觀察期為8個星期。

1.4.3血壓選取方法在透析中采用無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀嚴密監(jiān)測血壓的變化，并計算平均動脈壓。選取最后4個星期的數(shù)據(jù)，取平均值。本研究提及的所有血壓均為后4星期各次透析血壓的平均值。

1.4.4高血壓診斷標準透析中血壓增高是指在原有高血壓基礎(chǔ)上再次升高，收縮壓升高≥20 mmHg，舒張壓升高≥5 mmHg，或平均動脈壓升高≥15 mmHg。

1.4.5血液標本采集測定第8周結(jié)束時于透析前后采血樣測定血清BUN及電解質(zhì)水平。透析前血樣于透析當日晨起空腹靜脈采集，透析后血樣在血液透析結(jié)束超濾率為0時，先減小透析液流速、血液流速，維持15 s后采集。血清BUN、電解質(zhì)水平均采用日本Olympus AU640 全自動生化分析儀檢測，血漿腎素活性(PRA)用放射免疫方法測定，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供，操作按說明書進行。

1.4.6Kt/V的計算Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W。其中l(wèi)n指自然對數(shù)；R為透析后BUN與透析前BUN的比值；t指透析時間，單位為h；UF是超濾量；W指病人透析后的體質(zhì)量。 其他指標定義：體重增加量=透析前體重-前次透析后體重；體重增加率=體重增加量/干體重×100%。體重增加量是指8周內(nèi)各次體重增加量的平均值。

2結(jié)果

2.1血流動力學的改變A組透析中收縮壓、舒張壓及平均動脈壓均低于透析前，透析中血壓低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組收縮壓、舒張壓及平均動脈壓透析前后比較無明顯差異；但收縮壓、舒張壓及平均動脈壓在透析前和透析后均低于C組(P<0.05)。與A組比較，B組透析前血壓降低有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　3組病人透析中血流動力學改變(±s) 　mmHg

2.2不同時間段發(fā)生高血壓的情況A組在后3個時間段及總時間段內(nèi)高血壓發(fā)生率皆明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組高血壓總發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)，A組與B組高血壓總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義。C組高血壓多發(fā)生于后兩個時間段，且有逐漸升高的趨勢。而A組在透析過程中高血壓發(fā)生率變化較C組穩(wěn)定。詳見表2。

表2　各組病人在不同時間段發(fā)生高血壓的情況

2.3其他臨床指標B組、C組病人使用常規(guī)DCa1.75的透析液，透析后血Ca2+明顯較透析前升高(P<0.05) 。使用DCa1.25的透析液，治療后的血Ca2+水平較透析前有所升高，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組病人透析前后血漿腎素含量、體重增加量和體重增加率較A組、C組降低，Kt/V較A組、C組增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　各組病人其他臨床指標比較(±s)

3討論

血液透析是目前終末期腎衰(ESRD)病人重要的腎臟替代療法，在常規(guī)血液透析中由于毒素與水分清除，電解質(zhì)和酸堿平衡的變化，可以引起血流動力學的改變，透析中高血壓就是最常見表現(xiàn)之一。在透析過程中，34%的病人血壓并不下降，甚至有16%的病人血壓較透析前有所升高，15%～20%的血液透析病人在達到“干體重”時，血壓仍維持于較高的水平[2]?？赡艿脑蚴嵌喾N的，包括血管生理學變化和容量負荷過多。在一個多元回歸分析認為：在多個變量如年齡、性別、糖尿病、干體重、透析間期體重增加，血清白蛋白、紅細胞壓積、血鈣濃度、EPO 劑量中，只有透析間期體重增加、白蛋白和血鈣的降低與ID-HTN有關(guān)。其發(fā)病機制目前尚不完全清楚?？赡艿臋C制包括：①過度超濾導致繼發(fā)性血管緊張素原分泌增多。Ebel等[3]報道，在常規(guī)血液透析模式中血容量的減少，液體向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移及血漿中鈉、鉀離子濃度的改變導致腎上腺素、兒茶酚胺、醛固酮等血管活性物質(zhì)的釋放增加，同時腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活可引起血壓升高。體內(nèi)血容量下降，刺激了頸動脈竇和主動脈球壓力感受器，反射性地抑制了迷走神經(jīng)的緊張性，興奮心交感神經(jīng)中樞和交感縮血管中樞，使心輸出量增多，外周血管阻力增高。長期透析病人由于心血管條件比較差，對擴血管物質(zhì)反應(yīng)下降，也導致了血壓的升高。②血鈣離子由透析液彌散入血導致血漿鈣離子濃度升高。③有些抗高血壓藥物可被透出，其血漿濃度會隨透析的進行逐漸下降。⑤容量清除不充分，進行高流量高效透析使這個問題更嚴重。

血漿正常血Ca2+濃度為(1.10～1.34)mmol/L，因此，常用的DCa1.75的透析液Ca2+濃度高于生理水平，理論上可以造成高鈣血癥。在本研究中，選用DCa1.75透析液的病人在治療結(jié)束時，血Ca2+濃度超出了正常范圍，證實了這種可能性。DCa 1.25的透析液Ca2+濃度處于生理范圍內(nèi)，所以應(yīng)用DCa1.25的透析液不應(yīng)該造成病人血Ca2+濃度的異常。本試驗結(jié)果也證明了這一點。在本研究中，使用DCa 1.75透析液的常規(guī)透析組透析中血壓、血Ca2+比透析前以及使用DCa1.25的透析液透析后血壓、血Ca2+濃度均明顯升高，分析其原因與透析液的Ca2+濃度密切相關(guān)[4]。血鈣升高導致心肌收縮力增強，使心輸出量增加，同時鈣離子進入平滑肌細胞內(nèi)，促進平滑肌細胞肌絲收縮，改變外周血管緊張性升高血壓[5]。另外，高鈣環(huán)境還可以誘導ET升高從而造成血壓增高[6]。人體在冷環(huán)境中體溫控制系統(tǒng)以外周血管收縮反饋，熱環(huán)境中外周血管擴張反饋。冷刺激可反射性引起血管壁腎上腺素能α受體興奮，α受體與交感介質(zhì)結(jié)合可引起周圍血管收縮升高血壓。因此，保持內(nèi)環(huán)境的熱平衡對于透析中高血壓傾向病人相當重要。針對透析中的高血壓可將透析液溫度調(diào)至38 ℃，使機體溫度的升高從而導致皮膚血管舒張，外周阻力下降。同時，熱刺激抑制了腎上腺素能α受體，使得α受體與交感介質(zhì)結(jié)合受阻，外周血管擴張血壓下降?？烧{(diào)溫度與低鈣濃度的透析治療降低了透析中高血壓的發(fā)生率，兩者聯(lián)合使用，增強了單純調(diào)整鈣濃度時下調(diào)血壓的效果，在透析期間明顯改善病人的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，也維持透析后半部心血管的穩(wěn)定性。

常規(guī)的血液透析每周3次，每次(4～5)h的治療模式，病人容量和生化參數(shù)波動幅度大，并不符合生理學特點。部分心血管系統(tǒng)本身就不穩(wěn)定的病人在透析后血壓波動明顯。每日短時透析每天的毒素與水分的清除更符合生理，在透析間期病人的體重變化小，對有效循環(huán)血量的影響比較小。國外有透析中心對透析群體的體重增長量與血壓之間作一個相關(guān)回歸分析，發(fā)現(xiàn)就某一個體病人而言，血壓隨體重增長而升高。另有研究則顯示整個透析群體的體重增長量和血壓之間是呈線性正相關(guān)的[7]。法國Tassin的研究材料亦支持容量負荷產(chǎn)生高血壓的機制，長時間透析控制細胞外液容量后血壓正常，并維持穩(wěn)定，生存期延長，增加每次透析治療的時間和透析頻率后療效更為顯著[8]。血壓升高除與容量負荷過度有關(guān)外，尚與血管活性物質(zhì)的濃度有關(guān)，透析前、后血壓的變化與血管活性物質(zhì)在透析前、后的變化關(guān)系密切。有報道稱，尿毒癥狗進行碳酸氫鹽透析，觀察透析超濾及單純超濾前、后血管活性物質(zhì)，結(jié)果見血中這三種物質(zhì)的濃度大量升高，故使血壓得以維持。每日透析盡管每周的實際血透時間與常規(guī)液透析類似，但是其每周對小分子毒素的清除能力，仍高于常規(guī)血液透析，可能原因在于常規(guī)血液透析的毒素清除主要集中在血透開始的前2 h內(nèi)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，B組平均體重增長量和增長率、前后血漿腎素水平明顯低于另兩組(P<0.05)。短時每日透析可有效控制體重增長，避免容量負荷過重，增加對毒素的清除率，降低外周交感神經(jīng)活性，降低透析過程中高血壓的發(fā)生[10]。

心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥仍然是尿毒癥血液透析病人首位死亡原因，調(diào)節(jié)好透析病人的血壓有重要的意義。本研究應(yīng)用高溫低鈣透析、每日短時透析與常規(guī)透析比較，發(fā)現(xiàn)前兩者均能有效地改善透析病人透析過程中高血壓的問題，每日短時透析前后血壓平穩(wěn)，透析充分，透析效果更為滿意。但是由于DHD治療費用高于常規(guī)透析，雖然療效顯著，但僅適用于有一定經(jīng)濟條件的病人。而高溫低鈣透析法操作簡單，不增加額外經(jīng)濟負擔，因此對經(jīng)濟能力有限的病人，使用可調(diào)溫度與鈉濃度透析是防治透析中高血壓較好的方法。

參考文獻：

[1]Amerling RC，Dubrow A，Levin N，et al.Complications during hemodialysis.In：Nissenson A，Gentile D，eds.Clinical Dialysis[M].Stamford，CT：Appleton & Lange，1995：236-267.

[2]Luik AJ，Kooman JP，Leunissen KM.Hypertension in haemodialysis painte：is it only hypervolaemia[J].NePhrol Dial TransPlant，1997，12：1557.

[3]Ebel H，Laage C，Keuchel M，et al.Impact of profile haemodialy-sis on intra-/extracellular fluid shifts and the release of vasoactive hormones in elderly patients on regular dialysis treatment[J]. Nephron，1997，75(3)：264 - 271.

[4]Xiao S，Wagner L，Mahaney J.Uremic levels of urea inhibit Larginine transport in cultured endothelial cells[J].Am J Physiol Renal Physiol，2001，280(6)：F989-995.

[5]Fleck C，Janz A，Schweitzer F，et al.Serum concentrations of asymmetric (ADMA ) and symmetric(SDMA)dimethylarginine in renal failure patients[J].Kidney Int，2001，78 (Suppl)：s14-18.

[6]Yokoyama K，Kagami S，Ohkido I，et al.The negative Ca2+balance is involved in the stimulation of PTH secretion[J].Nephron，2002，92(1)：86-90.

[7]John TD，Todd SI.Hypertension handbook of dialysis[M].Boston：Seeondedition，1994：433-444.

[8]Matthias P，Horl MD，Walter H.Hemodialysis-associater hypertension：PathoPhysiology and therapy[J].Am J Kidney Dis，2002，39：227-244.

[9]Suri R，Depner TA，Blake PG，et al.Adequacy of quotidian hemodialysis[J].Am J kidney Dis，2003，42(suppl 1)：13-17.

[10]Saad E，Charra B，Raj DS.Hypertension control with daily dialysis[J].Semin Dial，2004，17(4)：295-298.

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-04-08)

中圖分類號：R692R255

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.044

文章編號：1672-1349(2016)07-0793-03