黃霞

【摘要】 為降低兒科患兒周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞率，本院設(shè)計(jì)了改進(jìn)方案。經(jīng)現(xiàn)狀分析問題為缺乏提醒時(shí)間的工具、找尋主責(zé)護(hù)士處理點(diǎn)滴的時(shí)間過長、靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容不完善、缺乏兒童靜脈輸液導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)衛(wèi)生教育和無適合于靜脈輸液導(dǎo)管留置患兒穿脫的病服等。因此，提出對策為使用靜脈點(diǎn)滴時(shí)間提醒卡、計(jì)時(shí)器及無線對講機(jī)，制作患兒靜脈衣，制作衛(wèi)生教育海報(bào)，修訂作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，舉辦在職教育及執(zhí)行工作督查等，以上對策能夠有效地降低周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞率，使其從7.2%下降至3.4%，達(dá)到了改進(jìn)方案的目的。故在今后的臨床工作中，筆者建議加強(qiáng)臨床導(dǎo)管護(hù)理，強(qiáng)化護(hù)理人員在職教育訓(xùn)練和囑咐家屬及早觀察導(dǎo)管阻塞現(xiàn)象等。

【關(guān)鍵詞】 兒童； 靜脈導(dǎo)管阻塞； 預(yù)防策略

Exploration on the Problems and Countermeasures of Peripheral Intravenous Catheters Occlusion in Pediatric Ward/HUANG Xia.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：092-096

【Abstract】 To reduce the occlusion rate of peripheral intravenous catheters in pediatric ward，the improvement schemes were designed by our hospital.According to the situations，the problems revealed to the following factors：the lack of a timer to remind staff，ineffective method of informing staff to manage intravenous administration，inappropriate standard operation procedure（SOP） for staff and patient education and unsuitable clothing for children with intravenous infusion catheters.Therefore，lots of preventions were implemented，such as the use of intravenous reminder cards，timers，walkie-talkies，suitable childrens clothing for intravenous catheters and health education posters，the revise of operation standard and the carrying out of in-service education as well as supervision.Then the peripheral intravenous occlusion rate decreased from 7.2% to 3.4%，achieved the goal of improving the quality of catheter care.Thus the strengthen of intravenous catheters nursing，the in-service education and enjoinment on patients families to notice the peripheral intravenous catheters as early as possible should be advised in the future clinical work.

【Key words】 Pediatric； Intravenous catheter occlusion； Prevention strategies

First-authors address：Infirmary of Xinyang Normal University，Xinyang 464000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.026

周邊靜脈導(dǎo)管是住院患者最常見的侵入性管路之一，因此要落實(shí)管路的護(hù)理，以提高管路置放安全性和減少相關(guān)傷害。對護(hù)理人員而言，周邊靜脈導(dǎo)管的護(hù)理是高負(fù)荷的護(hù)理活動(dòng)，維護(hù)患兒靜脈輸液導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量更是一種挑戰(zhàn)，且兒童護(hù)理的醫(yī)療成本遠(yuǎn)高于成人，每次至少2位護(hù)理人員執(zhí)行靜脈注射操作，特別是小于3歲的患兒，屬于困難靜脈注射個(gè)案。另外，一旦發(fā)生靜脈導(dǎo)管阻塞，不但增加注射患兒靜脈的次數(shù)，造成其心理上的恐懼，更影響治療的持續(xù)性和效果。本院常收治因發(fā)燒、腹瀉及肺炎等原因住院的患兒，在實(shí)施改進(jìn)方案前3個(gè)月的患兒中，95%有靜脈輸液導(dǎo)管留置，導(dǎo)管阻塞率為8.2%。護(hù)理人員經(jīng)常處理靜脈輸液無法滴注問題、患兒對靜脈注射恐懼、父母擔(dān)心患兒靜脈導(dǎo)管注射疼痛等諸多情況，希望通過改進(jìn)方案的實(shí)施，降低患兒周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞率，提高輸液導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量。

1 現(xiàn)狀分析

1.1 單位內(nèi)周邊靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理現(xiàn)狀 護(hù)理部制定周邊靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，包括靜脈點(diǎn)滴加藥技術(shù)、靜脈注射及更換輸液瓶技術(shù)，規(guī)范護(hù)理人員執(zhí)行靜脈注射和給藥應(yīng)注意事項(xiàng)，如注射部位、靜脈留置針、消毒方法、敷料使用及導(dǎo)管固定等，說明常規(guī)靜脈給藥前及每班需觀察導(dǎo)管注射部位是否紅腫及導(dǎo)管通暢性，靜脈導(dǎo)管留置針每3天更換1次，但患兒因靜脈注射不易，并非每3天一定要更換靜脈導(dǎo)管留置針，導(dǎo)管注射部位有紅腫外漏，才需更換。

1.2 周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析

1.2.1 靜脈輸液導(dǎo)管阻塞定義 指靜脈導(dǎo)管管腔部分或完全阻塞，臨床上出現(xiàn)輸液無法滴注、抽不出血液、無法沖洗管路或藥物等情況。周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞率=觀察周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞人數(shù)÷接受周邊靜脈輸液導(dǎo)管注射總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.2 周邊靜脈輸液阻塞原因檢查 （1）制訂“周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞原因”檢查表。為了解單位內(nèi)周邊靜脈輸液異常及阻塞現(xiàn)狀，成立了項(xiàng)目小組，小組成員包括7名護(hù)士。成員查證文獻(xiàn)常見導(dǎo)管阻塞原因及咨詢2名兒科護(hù)理專家意見，制定“周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞原因查檢表”，共確定了7項(xiàng)常見周邊靜脈導(dǎo)管阻塞的原因，以勾選方式注明該次無法滴注的原因。（2）收集周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞原因資料的過程。在1個(gè)月的觀察期內(nèi)，7名小組成員在白班及小夜班實(shí)地觀察患兒的周邊靜脈輸液滴注情況，共觀察125例留置周邊靜脈輸液導(dǎo)管患兒，發(fā)生155人次滴注異常事件，其中146人次經(jīng)護(hù)理人員處理后，可恢復(fù)導(dǎo)管滴注，但有9例完全阻塞，阻塞率為7.2%（9/125）。同時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)周邊靜脈輸液導(dǎo)管發(fā)生滴注異常時(shí)，進(jìn)一步詢問護(hù)理人員及患兒家屬了解造成輸液導(dǎo)管滴注異常事件原因，共詢問18名護(hù)理人員及70名患兒家屬。（3）周邊靜脈導(dǎo)管阻塞的原因分析。小組成員將收集的資料歸納為155人次滴注異常事件，根據(jù)3大層面歸納，繪制成周邊靜脈輸液阻塞率高的因果圖[1]，見圖1。

圖1 周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞因果圖

1.2.2.1 護(hù)理人員方面 缺乏提醒滴注時(shí)間的工具，忘記靜脈給藥滴空時(shí)間或忘記輸液瓶滴空時(shí)間42次（27.1%）；輸液瓶滴空時(shí)，病房空間太大，找尋主責(zé)護(hù)士處理點(diǎn)滴時(shí)間太長，28次（18.1%）；沒有按周邊靜脈導(dǎo)管阻塞預(yù)防方法來規(guī)范操作15次（9.7%）；護(hù)理衛(wèi)生教育內(nèi)容沒有標(biāo)準(zhǔn)，沒有衛(wèi)生教育宣傳材料15次（9.7%）；兩種藥物不相溶、藥物結(jié)晶1次（0.6%）。

1.2.2.2 患兒家屬方面 不知靜脈注射部位與輸液瓶需維持多少高度差25次（16.1%）；患兒更換衣服步驟繁瑣，不便于患兒家屬自行更換21次（13.5%）。

1.2.2.3 患兒方面 靜脈輸液導(dǎo)管扭曲，靜脈輸液無法滴注，導(dǎo)致阻塞，共8次（5.2%）。

項(xiàng)目組成員于觀察期結(jié)束后的16 d，歸納整理靜脈輸液導(dǎo)管阻塞的8項(xiàng)原因調(diào)查表，又在隨后的一周內(nèi)由26名護(hù)理人員進(jìn)一步確認(rèn)造成周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞的主要原因，每位只能勾選一項(xiàng)原因，以柏拉圖呈現(xiàn)，80%為重要影響因素，共有5項(xiàng)主要原因，列為項(xiàng)目改善重點(diǎn)，包括“缺乏提醒時(shí)間的工具”23%（6/26）、“找尋主責(zé)護(hù)士處理點(diǎn)滴的時(shí)間太長”19%（5/26）、“靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容不完善”15%（4/26）、“缺乏兒童靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理的相關(guān)衛(wèi)生教育”12%（3/26）、“無適合靜脈輸液導(dǎo)管留置兒童穿脫的病服”12%（3/26）、“不知輸液瓶維持多少高度”8%（2/26）、“患兒好動(dòng)，輸液導(dǎo)管敷料松脫”8%（2/26）及“兩種藥物不相溶”4%（1/26）。

2 問題及原因確立

經(jīng)由現(xiàn)狀調(diào)查及特性因素分析后，得知造成周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞偏高（7.2%）的主要原因，由柏拉圖80%找出改善重點(diǎn)：一是缺乏提醒時(shí)間的工具；二是找尋主責(zé)護(hù)士處理點(diǎn)滴的時(shí)間太長；三是靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)內(nèi)容不完善；四是缺乏兒童靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理的相關(guān)衛(wèi)生教育；五是無適合靜脈輸液導(dǎo)管留置兒童穿脫的病服。

3 項(xiàng)目目標(biāo)

查閱參考文獻(xiàn)[2]，周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞率為6.4%。衡量本組員能力后，以降低原阻塞率的60%為目標(biāo)，即將項(xiàng)目目標(biāo)設(shè)定為從改善前的7.2%降為4.3%。

4 解決辦法和執(zhí)行過程

針對降低周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞，經(jīng)全體項(xiàng)目組成員（7人）討論，決定以可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性的矩陣分析，選出本項(xiàng)目的具體解決方案，以三段式評價(jià)（優(yōu)5分、尚可3分、差1分）總分63分以上判斷為可行方案（7人×3分×3項(xiàng)=63分）。項(xiàng)目執(zhí)行期間自2014年5-10月，按照計(jì)劃期、執(zhí)行期及評價(jià)期3個(gè)階段進(jìn)行，見表1。

4.1 計(jì)劃期（20 d） （1）設(shè)計(jì)靜脈點(diǎn)滴時(shí)間提醒卡及使用辦法：組員以A4大小紙張，設(shè)計(jì)床號、加藥起止時(shí)間及每2小時(shí)巡視輸液瓶量。每班護(hù)理人員將靜脈點(diǎn)滴時(shí)間提醒卡放置于移動(dòng)式護(hù)理車桌面，當(dāng)執(zhí)行點(diǎn)滴加藥時(shí)，于靜脈點(diǎn)滴時(shí)間紀(jì)錄單上填寫“床位號”及“藥物預(yù)計(jì)滴注完畢時(shí)間”，此外，在靜脈點(diǎn)滴時(shí)間紀(jì)錄單上，標(biāo)注巡視輸液瓶量。（2）購買計(jì)時(shí)器及操作標(biāo)準(zhǔn)：購買具有“倒數(shù)計(jì)算時(shí)間”及“發(fā)出警報(bào)聲音”的計(jì)時(shí)器，以按壓方式設(shè)定所需時(shí)間，將計(jì)時(shí)器放置于7臺移動(dòng)式護(hù)理車上。（3）測試及標(biāo)記適合兒童調(diào)整移動(dòng)式輸液架的高度：于文獻(xiàn)[3-6]查證建議適合靜脈輸液瓶到注射部位的高度差為50～90 cm，無明確的合適滴注高度。因此，通過實(shí)際測試來確定合適的滴注高度，共測試了20例不同年齡層的患兒，分別采用平躺、坐姿及站立于病床上，觀察靜脈導(dǎo)管輸液滴注的速度，每例患兒反復(fù)測試3種不同姿勢，獲得合適的滴注高度為50 cm，以紅色貼布標(biāo)記于病房54個(gè)床上輸液架及25個(gè)移動(dòng)式輸液架上。（4）制作患兒家屬靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理衛(wèi)生教育海報(bào)：海報(bào)主題為“點(diǎn)滴如何照顧”，由2名組員負(fù)責(zé)，文字內(nèi)容根據(jù)實(shí)證、文獻(xiàn)及2位兒科護(hù)理專家審閱后定稿，圖片以實(shí)際拍攝有關(guān)患兒輸液導(dǎo)管的技巧的圖片，內(nèi)容包括如下，指導(dǎo)患兒家屬觀察靜脈輸液導(dǎo)管滴注情況及觀察導(dǎo)管回血現(xiàn)象；預(yù)防姿勢改變引起輸液導(dǎo)管回血方法，即先調(diào)整輸液架高度后，再抱高患兒，維持輸液瓶與注射部位50 cm左右。將定稿的海報(bào)，預(yù)計(jì)制作成2張60 cm×90 cm的彩色海報(bào)張貼于兩間治療室門外[7-10]。（5）設(shè)計(jì)兒童靜脈衣，制作適合兒童穿脫的病服：2名小組成員利用創(chuàng)意思維設(shè)計(jì)兒童靜脈衣，概念源自于“骨科褲”，首稿設(shè)計(jì)綁帶的概念，以“綁帶”代替雙邊袖子，由1名善于縫紉的組員親屬制作了5件適合6歲以下患兒的病服，家屬協(xié)助穿脫時(shí)，不需穿過輸液瓶，方便家屬自行更換衣服，同時(shí)滿足檢查的需要。（6）修訂適用兒童靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：2名小組成員根據(jù)文獻(xiàn)查證增加新內(nèi)容，包括護(hù)理人員需指導(dǎo)患兒家屬學(xué)習(xí)衛(wèi)生教育海報(bào)內(nèi)容，并示范調(diào)整移動(dòng)式輸液架高度；每2小時(shí)檢視靜脈輸液注射部位，維持輸液導(dǎo)管通暢；使用無線對講機(jī)，處理靜脈輸液導(dǎo)管滴注異常事件。并將文件送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核[11-14]。（7）制定2階段在職教育訓(xùn)練內(nèi)容：第1階段強(qiáng)調(diào)背景知識的教育，內(nèi)容為靜脈輸液阻塞原因分析、靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)；第2階段著重學(xué)習(xí)兒童靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的新修訂部分、患兒家屬靜脈輸液護(hù)理內(nèi)容。（8）購買無線對講機(jī)及制定使用說明細(xì)則。（9）制定工作督查辦法，擬定督查項(xiàng)目：在護(hù)理人員方面，由護(hù)士長及3名組員擬定稽核項(xiàng)目，由護(hù)士長每月隨機(jī)督查5名護(hù)士，依據(jù)“靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”新增3個(gè)項(xiàng)目：對患兒家屬進(jìn)行“如何照顧點(diǎn)滴患者”衛(wèi)生教育與調(diào)整移動(dòng)式輸液架高度講解；定期檢視靜脈輸液注射部位，維持輸液導(dǎo)管通暢；正確使用無線對講機(jī)[11，15]。

4.2 執(zhí)行期（3個(gè)月） （1）講解方案：項(xiàng)目組長于每周一至周三晨會(huì)時(shí)，利用10 min講解方案實(shí)施進(jìn)度及執(zhí)行計(jì)劃期的9項(xiàng)對策內(nèi)容。（2）舉辦2階段在職教育訓(xùn)練：由2名組員負(fù)責(zé)授課內(nèi)容，第1階段實(shí)行在職教育訓(xùn)練，由2名小組成員配合不同班次的護(hù)士舉辦2場背景知識教育及護(hù)理新知在職教育，共計(jì)60 min；第2階段舉辦了2場在職教育，授課內(nèi)容為修訂后的護(hù)理標(biāo)作業(yè)準(zhǔn)、患兒家屬靜脈輸液護(hù)理內(nèi)容，共計(jì)60 min。（3）張貼患兒家屬靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理衛(wèi)生教育海報(bào)及圖卡。（4）使用計(jì)時(shí)器、無線電對講機(jī)及靜脈點(diǎn)滴時(shí)間提醒卡。（5）提供兒童靜脈衣：3名小組成員將初版5件兒童靜脈衣給有靜脈注射導(dǎo)管的患兒試穿，指導(dǎo)家屬自行穿脫的方法，并收集已試穿靜脈衣患兒家屬的反饋意見，有5例患兒家屬表示綁帶過于復(fù)雜及患兒容易拉扯，改進(jìn)為第2版以“魔術(shù)貼”粘貼方式的衣袖，穿脫衣服時(shí)，僅需打開袖子就可直接穿脫，以便于左、右上肢有靜脈輸液導(dǎo)管留置的患兒穿脫。（6）執(zhí)行工作督查：由護(hù)士長對進(jìn)行護(hù)士隨機(jī)督查，于督查后雙向反饋，根據(jù)督查結(jié)果指出其優(yōu)點(diǎn)與再待改進(jìn)部分，如有不通過的項(xiàng)目于下一次進(jìn)行復(fù)評。共督查了20名護(hù)士，7名護(hù)士經(jīng)復(fù)評都通過督查；在患兒家屬方面，共觀察了50名患兒家屬，48名家屬表示接受相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)，另外，督查時(shí)10例患兒靜脈輸液注射部位與輸液瓶高度差為50 cm，經(jīng)詢問，患兒家屬表示原因是改變姿勢時(shí)忘記了調(diào)整移動(dòng)式輸液架高度。

4.3 評價(jià)期（30 d） 在30 d內(nèi)的白班及小夜班進(jìn)行改進(jìn)后評估，每班2名組員根據(jù)“周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞原因”查檢表，收集周邊靜脈輸液導(dǎo)管留置患兒人數(shù)，發(fā)生靜脈輸液導(dǎo)管阻塞率、滴注異常事件原因及次數(shù)。

5 結(jié)果

經(jīng)實(shí)施有效對策后，觀察118例患兒周邊靜脈導(dǎo)管留置，發(fā)生44次滴注異常事件，其中4人阻塞，阻塞率為3.4%，達(dá)到了本項(xiàng)目的目標(biāo)。各項(xiàng)周邊靜脈輸液導(dǎo)管滴注異常事件發(fā)生次數(shù)及比例與改進(jìn)方案實(shí)施前比較均有所下降，見表2。

為持續(xù)落實(shí)改進(jìn)方案，每半年評價(jià)周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞率一次，于第1個(gè)30 d的觀察周期內(nèi)共觀察105例周邊靜脈導(dǎo)管留置，4例靜脈導(dǎo)管阻塞，阻塞率為3.8%（4/105），此后的第2個(gè)30 d的觀察周期共觀察了102例周邊靜脈導(dǎo)管留置，4例靜脈導(dǎo)管阻塞，阻塞率為3.9%（4/102），效果維持為3.85%，維持了本改進(jìn)方案的效果。

6 討論

實(shí)施人員在職教育訓(xùn)練、工作督查制度、制定護(hù)理作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、張貼衛(wèi)生教育海報(bào)和發(fā)放圖卡、使用無線對講機(jī)、計(jì)時(shí)器、設(shè)計(jì)兒童靜脈衣等對策，降低了周邊靜脈輸液導(dǎo)管阻塞率，使其從7.2%下降為3.4%，達(dá)成改進(jìn)的目標(biāo)。通過項(xiàng)目的推動(dòng)，組員的主動(dòng)參與、人員教育訓(xùn)練及執(zhí)行工作督查制度是項(xiàng)目成功的助力，其中的創(chuàng)新點(diǎn)具體如下，一是設(shè)計(jì)便于穿脫的兒童靜脈衣，二是無線對講機(jī)的應(yīng)用縮短了護(hù)士的響應(yīng)時(shí)間。但在“缺乏時(shí)間提醒工具”方面發(fā)生問題的比例仍很高，檢討原因?yàn)橛?jì)時(shí)器使用率較低，因計(jì)時(shí)器僅能提醒單一次的時(shí)間，無法同時(shí)提醒所有的加藥時(shí)間或輸液瓶滴空時(shí)間。針對此問題，小組再次實(shí)施對策，加強(qiáng)與單位同事的溝通，取得同事的認(rèn)同，進(jìn)而提升了靜脈點(diǎn)滴提醒卡及計(jì)時(shí)器使用率。

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（收稿日期：2015-10-14） （本文編輯：歐麗）