房磊

摘要：目的 探討應用自制拉鉤吸引器及骨科用神經(jīng)剝離子在小切口內鏡輔助下甲狀腺切除術的可行性及優(yōu)越性。方法 回顧分析10例應用自制拉鉤吸引器在小切口內鏡輔助下甲狀腺切除的臨床資料。結果 10例均順利完成手術，手術時間60～150min，平均100min；術中出血10～30ml，平均20ml；術后住院時間2～4d，平均3d；無聲嘶、出血，低鈣血癥并發(fā)癥；術后疤痕細小，患者均對疤痕效果滿意。結論 應用自制拉鉤吸引器及神經(jīng)剝離子在小切口內鏡輔助下甲狀腺切除中且有暴露好、視野清晰、操作方便等優(yōu)點，安全有效，美容效果明顯。

關鍵詞：甲狀腺切除術；內窺鏡檢查；微創(chuàng)；療效

甲狀腺手術中如何應用微創(chuàng)技術已成為甲狀腺外科專業(yè)關注的熱點之一，甲狀腺常規(guī)手術切口一般采用5～7cm頸部弧形切口，術后痕跡明顯，影響美容，降低生活質量；且甲狀腺疾病常見于女性，小切口腔鏡輔助甲狀腺切除術較傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷更小，外觀更美觀，但由于切口小，操作空間狹小，不易暴露，術中電刀及超聲刀產(chǎn)生的煙霧及脂肪顆粒容易模糊內鏡鏡頭，造成手術難度加大，甚至產(chǎn)生一些不必要的誤傷。我們通過自制帶有牽拉與吸引一體的拉鉤吸引器可有效的解決術后暴露與煙霧顆粒吸引問題，操作視野在顯示屏上清晰呈現(xiàn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者10例，男2例，女8例；年齡為40～60歲，平均50歲；以頸部腫物入院，病史1月～10年；術前均行彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，位于右葉6例，左葉3例，無雙側均有病例，結節(jié)直徑1～5cm，平均3cm。臨床診斷甲狀腺瘤2例，囊腫4例，結節(jié)性甲狀腺腫4例，術前均無甲狀腺功能亢進及惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)，采用甲狀腺單側脈葉切除9例，峽部切除1例。

1.2方法

1.2.1麻醉與體位 全身麻醉，仰臥位，頭微過仰。

1.2.2手術器械及過程 應用腔鏡通用手術器械，腔鏡適用5mm鏡頭，在通用器械中添加自制拉鉤吸引器及骨科用神經(jīng)剝離子。于胸骨上切跡一指頸部皮膚褶皺處做2～2.5cm切口，仔細切開皮膚、皮下組織與頸闊肌，頸闊肌下游離皮瓣，電刀止血，切口下緣將紗布與皮膚縫合，避免術中超聲刀及電刀灼傷，用自制拉鉤與吸引器于一體的器械向上牽拉皮膚，常規(guī)甲狀腺拉鉤向下牽引皮膚，縱行切口頸白線，上至甲狀軟骨，下至胸骨上窩，分離甲狀腺外科被膜，顯露甲狀腺，用手指檢查甲狀腺病變，確定手術方式。在術中所產(chǎn)生煙霧與脂肪碎粒通過自制拉鉤吸引器吸出。上提自制拉鉤吸引器，置入30°5mm腔鏡及神經(jīng)剝離子，將甲狀腺固有被膜與胸鎖乳突肌分離，術中操作輕柔，然后直接應用超聲刀緊貼甲狀腺固有被膜離斷甲狀腺中靜脈，行甲狀腺腺葉切除，先游離甲狀腺下極，應用超聲刀夾閉離斷甲狀腺下動脈各分支，然后應用超聲刀切斷峽部直至上極處，由外向內游離，保護甲狀腺后被膜，手指不易到達之處用神經(jīng)剝離子輔助暴露，直至暴露上極，小切口內鏡輔助切除甲狀腺腺葉上極是技術難點，此時神經(jīng)剝離子作用較大，在顯示屏放大情況下應用剝離子的剝離力量將上極分束暴露，有條件后可用hem-o-lock夾閉，亦可用絲線結扎，右上極結扎處下方約5mm在甲狀腺突質內用超聲刀離斷甲狀腺上動脈分支，此時甲狀腺只有后被膜與氣管相連，應用均勻力量將甲狀腺自小切口拖出，采用旋轉用力方法為佳，避免使用蠻力，拖出后在后被膜區(qū)域尋找喉返神經(jīng)及上下旁腺，將后被膜及氣管應用超聲刀離斷，放置吸引，縫合切口，完成手術。

2 結果

10例均順利完成手術，手術時間60～150min，術后引流量20～50ml，引流管均于手術后第2d拔除，無并發(fā)癥，無中轉手術，術后病理檢查，經(jīng)5d后痊愈出院。術后均對疤痕效果滿意。

3 討論

3.1手術方式的選擇 甲狀腺手術方式較多，有傳統(tǒng)切口手術、小切口手術、小切口腔鏡輔助手術、腔鏡手術，多種手術方式均有優(yōu)缺點。常規(guī)手術及小切口手術操作相對簡單，但頸部疤痕明顯；腔鏡手術頸部沒有疤痕，美容效果佳，但手術適應癥較窄，由于完全在鏡下操作，手術空間狹小[1]，對于較大的甲狀腺腫塊，術野的暴露與手術的操作時很困難的，另一方面完全內鏡下操作喪失了術中對目標器官的直接接觸，由此可能漏切甲狀腺小結節(jié)和誤切解剖部位不典型的甲狀旁腺。小切口腔鏡輔助手術直接從頸部進入，分離組織范圍相對較小，創(chuàng)面小，疼痛輕，恢復快，可以用手直接觸摸甲狀腺病變并確定術式，避免盲目性，技術掌握也相對容易[2]，有較好的美容效果，但困難是空間小，暴露較差，不盡完美，在腔鏡輔助下通過放大操作界面來進行手術是不錯選擇。

3.2手術操作 術組病例采用了自制拉鉤吸引器及骨科用神經(jīng)剝離子解決了切口小、暴露差、分離難的問題，加之應用超聲刀，一并解決了切除過程中止血難的問題。因不管是電刀操作還是超聲刀操作都會產(chǎn)生較大量的煙霧，并且切除過程中的脂肪小顆粒漂浮會嚴重影響鏡下視野，尤其是顯示屏上放大后，一些煙霧及油污產(chǎn)生影響更大。通過拉鉤與吸引一體的自制器械可及時將煙霧及產(chǎn)生的脂肪碎粒吸除，并可隨手術進行對拉鉤進行調整而不影響吸引，避免了拉鉤與吸引器同時在操作區(qū)域而造成操作困難情況發(fā)生。骨科用神經(jīng)剝離子頭端較為圓鈍[3]，在術中對甲狀旁腺體尤其是上極分離成束較為容易，操作方便，術中對出血控制效果佳，從而提高了手術的安全性。由于病例數(shù)量較少，最終效果需要擴大病例數(shù)進一步增強。

3.3手術適應與禁忌癥 與開放手術相比，小切口腔鏡輔助手術頸部疤痕小，具有較好的美容效果，但手術適應癥有一定限制，與腔鏡手術相比，小切口腔鏡輔助手術可以用于直接觸摸甲狀腺病變而確定手術方式，從而避免了手術的盲目性，創(chuàng)傷明顯減少，但美容效果稍差。對于手術適應癥方面討論最多的是甲狀腺結節(jié)大小，多數(shù)學者選擇的病例結節(jié)最大在7cm以內，也有學者認為在3cm以內更為合適，本組病例最大結節(jié)為4cm，操作均比較順利。對于小切口腔鏡手術及適應癥我們有如下建議：適應癥：①甲狀腺腫直徑小于5cm；②腺內型低度惡性的乳頭狀腺癌。絕對禁忌癥：①有頸部手術史或放療史；②甲狀腺腫與周圍組織嚴重粘連；③有局部侵犯的或有淋巴結轉移的惡性腫瘤。

參考文獻：

[1]王耕，王明華，譚俊峰，等.甲狀腺手術和臨床應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（9）：738-739.

[2]王存川，陳璽，胡友元，等.內鏡甲狀腺切除術150例[J].中華外科雜志，2004，42（11）：675-677.

[3]章勇，李吉，陳江，等.內鏡輔助的甲狀腺切除術（附8例報告）[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（9）：742-743.

編輯/安樺