黃焜云　唐偉泰　莫浩偉

【摘要】 目的：探討不同術(shù)式對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床治療，以期改善患者的預(yù)后。方法：選取2008年1月-2015年12月本院收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者300例，共分為三組，其中穿刺引流術(shù)組（A組）104例，小骨窗開顱血腫清除術(shù)組（B組）101例，開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)組（C組）95例，分析三組患者以不同手術(shù)方式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的預(yù)后狀況。結(jié)果：A組患者清醒和輕度意識(shí)障礙例數(shù)分別占總例數(shù)的79.81%和18.27%，高于B組的12.87%、54.46%和C組的0、5.26%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；從血腫清除效果來(lái)看，A組最差，明顯低于B、C兩組，在術(shù)后并發(fā)癥和死亡率方面三組逐漸遞增，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：結(jié)合患者的年齡、病情輕重及顱內(nèi)血腫量的多少選擇不同的手術(shù)方式可以提高患者的預(yù)后，改善生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血； 穿刺引流術(shù)； 小骨窗開顱血腫清除術(shù)； 開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)

【Abstract】 Objective：To analyze and improve the clinical treatment experience of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region.Method：300 cases of patients with hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage were divided into three groups from January 2008 to December 2015 in our hospital，including 104 cases of the puncture drainage group（group A），101 cases of the removal of small bone window craniotomy hematoma group（group B） and 95 cases of the hematoma removal to bone flap craniotomy decompression group（group C），the 300 cases with surgical indications of basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage patients with prognosis of different surgical methods were analyzed.Result：The number of patients in group A were 18.27% and 79.81% of the total number of the patients with mild consciousness，significantly higher than that of group B 12.87% ，54.46% and 0，5.26% of group C，the differences were statistically significant among the groups（P<0.05）.From the point of hematoma removal effect，the group A was lower than that in group B and C，the postoperative complications and mortality in three groups were increased gradually，the differences were statistically significant among the groups（P<0.05）.Conclusion：According to the patient's age， the severity of the disease and the amount of combined intracranial hematoma to choose a different surgical approach can improve the prognosis of patients and the quality of life.

【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia region； Puncture drainage； Removal of small bone window craniotomy hematoma； Hematoma removal to bone flap craniotomy decompression

First-authors address：The Peoples Hospital of Luoding，Luoding 527200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.010

高血壓腦出血是臨床上常見的高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的疾病，其中基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見的出血部位[1]。手術(shù)治療是常用的方法之一，然而針對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術(shù)指征及術(shù)式選擇還尚不規(guī)范，是值得研究討論的重要問題[2]。本院結(jié)合患者的病情輕重程度、顱內(nèi)血腫量的多少，分別選擇穿刺引流術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)及開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)三種術(shù)式對(duì)臨床收治的300例患者進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月-2014年1月期間收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者300例作為研究對(duì)象。所有患者按手術(shù)方式不同分為三組，即穿刺引流術(shù)組（A組）、小骨窗開顱血腫清除術(shù)組（B組）和開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)組（C組）。其中A組男55例，女49例，年齡49～74歲，平均（61.28±14.21）歲，患者的病情較輕，清醒或有輕度的意識(shí)障礙，顱內(nèi)血腫量20～40 mL；B組男56例，女45例，年齡38～76歲，平均（51.37±17.10）歲，患者的病情較重，有輕度或中度的意識(shí)障礙，顱內(nèi)血腫量40～60 mL；C組男53例，女42例，年齡31～58歲，平均（42.73±13.54）歲，患者的病情危重，有中、重度的意識(shí)障礙，術(shù)前腦疝形成，顱內(nèi)血腫量60 mL以上。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 穿刺引流術(shù) 根據(jù)患者CT圖像顯示的血腫量最大處，選擇與血腫中心垂直距離最短體表為穿刺點(diǎn)（避開顱內(nèi)血管投影區(qū)），測(cè)量穿刺點(diǎn)與血腫中心長(zhǎng)度。局部浸潤(rùn)麻醉頭皮穿刺點(diǎn)，選擇所需長(zhǎng)度的YL-Ⅰ型穿刺針，用電鉆垂直、平行血腫鉆入。拔出針芯若有暗紅色血性液體溢出，則表明進(jìn)入血腫腔，接上引流管慢速吸出血腫。吸出血腫量為30%～40%左右即可，隨后定期注入尿激酶溶解血腫、引流，必要時(shí)沖洗。

1.2.2 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 患者行全身麻醉，在耳前皮膚行直切口，長(zhǎng)約4～6 cm，切小骨窗直徑約2～4 cm開顱并避開皮層重要功能和外側(cè)裂?！笆弊智虚_硬腦膜使顳葉暴露，找到顳中回水腫最明顯處用腦穿針穿刺以定位血腫。在穿刺點(diǎn)切開腦皮層約1～1.5 cm，用細(xì)吸引器吸出部分血腫后用窄腦壓板深入血腫腔進(jìn)行探查，找到血腫并清除、止血，使用生理鹽水反復(fù)沖洗清亮后作引流，常規(guī)關(guān)顱。

1.2.3 開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù) 患者全身麻醉后，于顴弓耳屏前1 cm作切口，沿耳廓向后將切口延伸至頂骨正中線，向前延伸至前額發(fā)際，皮瓣向下翻開。在頂結(jié)節(jié)旁和顴弓耳屏切口處顱骨鉆孔各1個(gè)，銑刀銑開顱骨骨瓣約12 cm×8 cm，充分暴露蝶骨嵴。切開硬腦膜清除腦內(nèi)的血腫，引流。根據(jù)患者具體情況，必要時(shí)行顳極腦葉切除術(shù)。修補(bǔ)硬膜，縫合顳肌、頭皮。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 對(duì)比三組患者術(shù)前病情、年齡、顱內(nèi)血腫量和意識(shí)障礙程度等資料；觀察三組患者采取不同術(shù)式后的顱內(nèi)血腫及水腫的清除率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率以及遠(yuǎn)期療效等變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者病情GCS評(píng)分、年齡、顱內(nèi)血腫量比較 A、B、C三組患者的GCS評(píng)分呈明顯遞減的趨勢(shì)，B組患者的病情最危重，而A組患者的病情較輕；A組患者的平均年齡最高，為61.28歲，C組患者的平均年齡最低，為42.73歲；A、B、C三組患者的顱內(nèi)血腫量呈明顯遞增趨勢(shì)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組患者意識(shí)障礙程度比較 A、B、C三組患者中，A組患者清醒的最多，清醒和輕度意識(shí)障礙例數(shù)分別占A組總例數(shù)的79.81%和18.27%，明顯高于B組的12.87%、54.46%和C組的0和5.26%，C組重度意識(shí)障礙患者最多，高達(dá)64.21%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組患者預(yù)后情況比較 從血腫清除效果來(lái)看，A組清除效果最差，明顯低于B、C兩組；B、C兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于A組，呈逐漸遞增趨勢(shì)，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 三組患者遠(yuǎn)期療效比較 A組遠(yuǎn)期療效優(yōu)良患者均高于B、C組，C組遠(yuǎn)期療效中差患者均高于A、B組，三組遠(yuǎn)期療效優(yōu)、良、中的患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血約占高血壓腦出血的70%左右，會(huì)引發(fā)一系列繼發(fā)性損害，比如腦組織破壞、腦缺氧、腦水腫和腦缺血等[3]?；坠?jié)區(qū)高血壓腦出血的致死率和致殘率均較高，通過(guò)手術(shù)治療能夠有效地清除血腫、降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，從而提高患者的生存質(zhì)量[4-5]。本文回顧性地分析基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血術(shù)式的選擇與患者年齡、病情、顱出血總量等的關(guān)系，以及采取不同術(shù)式對(duì)于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者預(yù)后和遠(yuǎn)期療效的作用。本文通過(guò)對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者300例進(jìn)行回顧性研究總結(jié)出以下幾方面：（1）穿刺引流術(shù)（硬通道）選擇方面。行穿刺引流術(shù)的患者病情較輕，GCS評(píng)分明顯高于另外兩組患者，且顱內(nèi)血腫量平均值為31.10 mL。另外，該組患者清醒和輕度意識(shí)障礙的人數(shù)比重最大，且清醒的患者最多。這表示穿刺引流術(shù)適合病情較輕、清醒或輕度的意識(shí)障礙、顱內(nèi)血腫量20～40 mL的患者，符合高偉等[6]的相關(guān)報(bào)道。通過(guò)對(duì)比三組患者的預(yù)后情況和遠(yuǎn)期療效可以發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)技術(shù)雖不能盡快地清除血腫，但比較適宜體弱的老年患者，由于大部分老年患者存在腦萎縮的情況，行穿刺引流術(shù)抽取30%～40%的血腫能逐步降低顱內(nèi)壓，有益于病情的好轉(zhuǎn)，且術(shù)后不易發(fā)生顱內(nèi)感染、再出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，故預(yù)后效果整體較好，此外，該手術(shù)還具有簡(jiǎn)單、快捷、損傷少、費(fèi)用低、基層易開展等優(yōu)點(diǎn)[7]；（2）小骨窗開顱血腫清除術(shù)選擇方面。通過(guò)對(duì)比三組患者病情GCS評(píng)分、年齡、顱內(nèi)血腫量等一般資料可以發(fā)現(xiàn)，該組患者的GCS評(píng)分為9.85分，且平均年齡為51.37歲，中年患者居多，顱內(nèi)血腫量為50.49 mL。并且輕、中度意識(shí)障礙的患者比重明顯較高，這表示小骨窗開顱血腫清除術(shù)比較適合病情較重、輕或中度的意識(shí)障礙、顱內(nèi)血腫量40～60 mL的患者。另外，老年患者亦比較適合該手術(shù)方式，與裴明和等[8-9]的相關(guān)報(bào)道相符。由于小骨窗開顱血腫清除術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，能盡快清除血腫及減輕水腫，從預(yù)后和遠(yuǎn)期療效來(lái)看，行該手術(shù)的患者預(yù)后和遠(yuǎn)期效果良好[10]。但由于微創(chuàng)手術(shù)要求較高，故基層難以開展 [11]；（3）開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)選擇方面。使用該術(shù)的患者GCS評(píng)分明顯低于另外兩組，顱內(nèi)血腫量平均值為73.11 mL，另外患者中、重度意識(shí)障礙的比重明顯較高。這表示開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)適合病情危重、中或重度的意識(shí)障礙、術(shù)前腦疝形成、顱內(nèi)血腫量60 mL以上的患者，雷鵝躍等[12-13]的報(bào)道中也有類似結(jié)論。對(duì)比三組患者的預(yù)后和遠(yuǎn)期療效可以發(fā)現(xiàn)，該組患者預(yù)后和遠(yuǎn)期療效效果較差，這是因?yàn)榛颊弑旧聿∏槲Ｖ?，再加上開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)對(duì)患者的二次損傷大，術(shù)后繼發(fā)性腦水腫等并發(fā)癥易發(fā)。但是該術(shù)式能盡快清除及減輕水腫 ，預(yù)防或解除腦疝[14]。此外，在湯可等[15]的報(bào)道中也有類似結(jié)論。

綜上所述，對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血采取積極合理的手術(shù)治療非常重要，根據(jù)患者的年齡、病情輕重及結(jié)合顱內(nèi)血腫量的多少去選擇不同的手術(shù)方式可以改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]李克和，黃錄茂，雍成明，等.手術(shù)方式與時(shí)機(jī)的選擇對(duì)不同部位高血壓腦出血患者預(yù)后的影響[J].中華解剖與臨床雜志，2015，16（3）：230-235.

[2]鐘志宏，周洪語(yǔ)，趙晨杰，等.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血CT分型及手術(shù)策略[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（8）：771-774.

[3] Zhang W，Zhang C，Hou D，et al.Comparison on different strategies for treatments of hypertensive hemorrhage in the basal ganglia region with a volume of 25 to 35 ml[J].Acta Cirúrgica Brasileira / Sociedade Brasileira para Desenvolvimento Pesquisa em Cirurgia，2012，27（10）：727-731.

[4]吳俊武.小骨窗開顱術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（32）：37-38.

[5] Liu H，Zen Y H，Li J，et al.Optimal treatment determination on the basis of haematoma volume and intra-cerebral haemorrhage score in patients with hypertensive putaminal haemorrhages： a retrospective analysis of 310 patients[J].BMC Neurology，2014，14（11）：141-142.

[6]高偉，楊學(xué)軍，孫明禮，等.立體定向穿刺引流術(shù)治療少量基底節(jié)高血壓腦出血的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（28）： 1-4.

[7] Zhong W Y，Zhao P，Wang D H，et al.Different clinical characteristics between perimesencephalic subarachnoid hemorrhage and diffuse subarachnoid hemorrhage with negative initial angiography[J].Turkish Neurosurgery，2014，24（3）：327-333.

[8]裴明和，孫捷.錐顱引流術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效對(duì)比[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，8（16）：30-32.

[9]程建杰，繆錚，張青，等.兩種手術(shù)方式治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效分析[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版），2015，5（2）：134-136.

[10] Celikbilek A，Goksel B K，Zararsil G，et al.Spontaneous intra-cerebral hemorrhage：a retrospective study of risk factors and outcome in a Turkish population[J].Journal of Neurosciences in Rural Practice，2013，4（3）：271-277.

[11]王慶亮，楊郁野.微創(chuàng)軟通道引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（15）：137-138.

[12]雷鵝躍，白玉興，周朝輝，等.超早期手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血169例分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（20）：132-133.

[13]李建軍，徐文中，何陽(yáng)，等.小骨窗開顱手術(shù)與骨瓣開顱血腫清除治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效比較[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2014，46（9）：1111-1113.

[14]魏雪峰，曹富裕，李宗正，等.三種不同方式治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的回顧性臨床研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，15（6）：456-458.

[15]湯可，劉芳，周敬安，等.基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后綜合治療療效和影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2012，7（9）：1097-1099.

（收稿日期：2015-10-07） （本文編輯：蔡元元）