李亮杰　師玉

【摘要】 目的： 研究MRI血管成像在乳腺纖維腺瘤與乳腺癌中的鑒別診斷價(jià)值。方法：選取本院2012年1月-2015年5月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的單側(cè)乳腺癌或單側(cè)乳腺纖維腺瘤32例患者的MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)血管成像表現(xiàn)作為研究對(duì)象，每組各16例。每例患者均于術(shù)前行MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，通過分析其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描10個(gè)時(shí)相的最大信號(hào)強(qiáng)度投影（MIP）圖像，記錄患側(cè)乳腺內(nèi)血管的數(shù)目、長(zhǎng)度、直徑等參數(shù)，采用Sardanelli等提出的方法進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果：乳腺纖維腺瘤與乳腺癌乳腺內(nèi)血管平均數(shù)目分別為（2.5±1.3）支和（4.8±0.9）支，血供評(píng)分分別為（1.6±0.6）分和（2.8±0.3）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； 乳腺纖維瘤與乳腺癌病灶周邊3 cm內(nèi)腫瘤血管平均數(shù)目分別為（1.3±1.2）支和（4.3±0.9）支，血供評(píng)分分別為（1.3±0.9）分和（2.8±0.4）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：乳腺癌乳腺內(nèi)血管數(shù)目較纖維腺瘤多，血供亦較纖維腺瘤更加豐富，尤其是乳腺癌病灶周邊3 cm范圍內(nèi)腫瘤血管數(shù)目及血供評(píng)分顯著高于纖維腺瘤，血供增加評(píng)分在3分左右更有鑒別意義。

【關(guān)鍵詞】 MRI血管成像； 乳腺纖維腺瘤； 乳腺癌

【Abstract】 Objective：To explore the differential diagnostic value of MRI angiography in fibroadenoma and breast cancer. Method： 32 cases of unilateral breast tumor or fibroadenoma with pathology correlation underwent MRI plain scan and dynamic enhanced scans were selected in our hospital from Jan 2012 to May 2015，16 cases in each group，each patient both in preoperative MRI scan and dynamic enhanced scan， by analyzing the dynamic enhanced scan 10 phase of the maximum signal intensity projection，the number，diameter， length and visibility of vessels in the breast， and tumor vessels within the range of 3 cm of lesions peripheral were recorded and the score were evaluated according to the method of Sardanelli.Result：The vessels in fibroadenoma and breast cancer were respectively （2.5±1.3） pieces and （4.8±0.9） pieces， the blood supply scores were （1.6±0.6）points and （2.8±0.3）points，the differences were statistically significant （P<0.05）.The tumor vessel within the range of 3 cm of the fibroadenoma and breast cancer peripheral were （1.3±1.2）pieces and （4.3±0.9）pieces，the blood supply scores were （1.3±0.9）points and （2.8±0.4）points， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the breast cancer，the vascular number is more than fibroadenomas and the blood supply is richer than the fibroadenoma， especially the number of tumor vessels within the range of 3 cm of lesions peripheral and the blood supply score is significantly higher than that of fibroadenoma， the blood supply increases in about 3 scores has more value in differential diagnosis.

【Key words】 Magnetic resonance imaging angiography； Fibroadenoma； Breast cancer

First-authors address： The First Peoples Hospital of Kashi District，Kashi 844000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.011

近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病群體趨向年輕化，其發(fā)病增長(zhǎng)速度高出發(fā)達(dá)國(guó)家1～2個(gè)百分點(diǎn)，成為威脅婦女健康生命的罪魁禍?zhǔn)字籟1]。乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是改善療效、提高生存率的關(guān)鍵。乳腺纖維腺瘤是常見的乳腺良性腫瘤，對(duì)兩者的準(zhǔn)確鑒別對(duì)于乳腺癌的早期治療至關(guān)重要，是提高乳腺癌患者生存率的重要措施。本研究采用MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，應(yīng)用其具有多時(shí)相的優(yōu)勢(shì)，充分而精確的顯示乳腺血管，比較乳腺纖維腺瘤與乳腺癌血管分布及血供情況的不同，尤其是病灶周邊3 cm范圍內(nèi)腫瘤血管數(shù)目及血供的不同， 旨在提高鑒別乳腺癌與乳腺纖維腺瘤的能力，為乳腺纖維腺瘤與乳腺癌的鑒別診斷提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年5月本院行MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的單側(cè)乳腺包塊患者32例作為研究對(duì)象， 其中乳腺纖維腺瘤與乳腺癌各16例，均為女性，年齡24～65歲，平均（43.5±7.2）歲，資料完整，圖像質(zhì)量滿足診斷要求。其中乳腺癌的16例中包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌8例，乳頭狀導(dǎo)管內(nèi)癌2例，乳腺浸潤(rùn)性癌4例，導(dǎo)管原位癌2例。所有患者均在行MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查后35 d內(nèi)經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢取得病理結(jié)果。臨床表現(xiàn)包括單側(cè)乳房腫塊、乳頭凹陷、皮膚水腫、乳房橘皮樣改變、乳頭瘙癢破潰等。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法 采用Siemens 1.5T MAGNETOM Aera超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)掃描儀，配備4通道乳腺專用體表線圈，患者均取俯臥位，雙乳自然下垂，保證雙乳完整垂入線圈孔洞內(nèi)，掃描范圍包括雙層乳腺及腋窩區(qū)。掃描序列：（1）軸位、矢狀位TSE-T2WI加頻率飽和法抑脂；（2）擴(kuò)散加權(quán)成像序列；（3）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列，采用軸位FLASH3d序列采集。基本參數(shù)：TR3.47 ms，TE1.43 ms，反轉(zhuǎn)角12°，層厚1.15 mm，軸位FOV 34 cm×34 cm，采集矩陣256×160，激勵(lì)次數(shù)1。共計(jì)10個(gè)時(shí)相，每一時(shí)相128層圖像，第一個(gè)時(shí)相圖像（即蒙片）采集完成后，等待約9 s后經(jīng)肘靜脈用高壓注射器即刻團(tuán)注Gd-DTPA（計(jì)量及速率：0.2 mmol/kg、3 mL/s），隨后注射15～20 mL生理鹽水沖洗脈管，掃描時(shí)間總共7 min 17 s。

1.3 圖像分析 圖像均由3名有5年或以上診斷工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同參與分析，在syngo工作站上使用3DMIP軟件，通過反復(fù)細(xì)致觀察，用相對(duì)顯著強(qiáng)化峰值時(shí)相的圖像與平掃圖像（即蒙片）進(jìn)行減影，行MIP法獲得3D重建圖像。根據(jù)血管的數(shù)目、直徑、長(zhǎng)度及可見性四項(xiàng)參數(shù)，對(duì)乳腺血管及腫塊的情況采用Sardanelli等[2]提出的方法進(jìn)行評(píng)分，并記錄患側(cè)乳腺內(nèi)長(zhǎng)度≥3 cm或最大橫徑≥2 mm的血管數(shù)目。0分：圖像內(nèi)未見血管或血管長(zhǎng)度<3 cm和最大橫徑<2 mm；1分：有1支長(zhǎng)度≥3 cm或最大橫徑≥2 mm的血管；2分：有2～4支長(zhǎng)度≥3 cm或最大橫徑≥2 mm的血管；3分：有5支或以上長(zhǎng)度≥3 cm或最大橫徑≥2 mm的血管。記錄病灶周邊3 cm內(nèi)腫瘤血管數(shù)目，以發(fā)現(xiàn)迂曲血管為準(zhǔn)， 0分：病灶周邊3 cm內(nèi)未見血管；1分：有1支血管；2分：有2～3支血管；3分：有≥4支血管。根據(jù)血管評(píng)分，將0～1分定為陰性，2～3分定為陽(yáng)性。與病理結(jié)果比較 16例惡性病變的乳腺癌血管評(píng)分均為陽(yáng)性，乳腺纖維瘤均為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用Mannand Whitney檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺纖維腺瘤與乳腺癌乳腺血管數(shù)目及評(píng)分比較 乳腺癌（圖1）乳腺血供評(píng)分為2例2分、

14例3分，乳腺纖維腺瘤（圖2）血供評(píng)分為10例

1分、4例2分、2例3分，乳腺癌乳腺血管數(shù)目及血供評(píng)分均高于乳腺纖維腺瘤，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 乳腺纖維腺瘤與乳腺癌病灶周圍3 cm內(nèi)腫瘤血管數(shù)目及評(píng)分比較 乳腺癌病灶周圍3 cm內(nèi)腫瘤血管評(píng)分為3例2分、13例3分，乳腺纖維腺瘤病灶周圍3 cm內(nèi)腫瘤血管評(píng)分為4例0分、5例1分、5例2分、2例3分。乳腺癌病灶周圍3 cm內(nèi)腫瘤血管數(shù)目及血供評(píng)分明顯高于乳腺纖維腺瘤，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，由于乳腺癌患者一旦切除乳房，將會(huì)給其帶來(lái)生理、心理和社會(huì)三方面的巨大壓力，故臨床工作中怎樣做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療就尤為重要，早期乳腺癌的治愈率很高，特別是保乳手術(shù)給患者帶來(lái)的自信心非常明顯[3]。區(qū)別乳腺癌與乳腺纖維腺瘤在早期診斷中具有重要意義。乳腺癌屬富血管的惡性腫瘤，腫瘤組織的生發(fā)及轉(zhuǎn)移均與腫瘤周邊血管數(shù)目、微血管網(wǎng)分布有密切關(guān)系，腫瘤瘤體生長(zhǎng)至一定程度時(shí)，就會(huì)分泌大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF，誘使瘤體周圍生長(zhǎng)出許多專屬的腫瘤新生血管。這些血管多簇集在腫瘤邊緣區(qū)域，較正常血管更粗、迂曲[4-5]。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)血管成像在評(píng)價(jià)乳腺血管和腫瘤血管生成方面具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、圖像精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的血管數(shù)目和評(píng)分明顯高于乳腺纖維腺瘤，且乳腺癌評(píng)分多在中高分（2分或3分），本研究中14例乳腺癌患者評(píng)分3分，2例乳腺癌患者評(píng)分2分，1分和0分的病例為0，而16例乳腺纖維腺瘤患者中有10例評(píng)分1分、4例評(píng)分2分、2例評(píng)分3分，說明乳腺癌的血管數(shù)目和評(píng)分均較纖維腺瘤高。尤其是乳腺內(nèi)血管或病灶周圍3 cm內(nèi)腫瘤血管評(píng)分為3分時(shí)，應(yīng)高度懷疑惡性，這與Dietzel等[6]先前報(bào)道的病灶周圍腫瘤血管結(jié)果相一致，本研究16例乳腺癌患者中乳腺內(nèi)血管或病灶周圍3 cm內(nèi)腫瘤血管評(píng)分有13例評(píng)分為3分、3例評(píng)分為2分、3例導(dǎo)管原位癌（DCIS）乳腺內(nèi)血管評(píng)分為3分，而病灶周圍3 cm內(nèi)腫瘤血管評(píng)分為2分，雖然都可以判定為惡性，但評(píng)分之間的差別，源于病理基礎(chǔ)為DCIS是局限于乳腺導(dǎo)管或終末小葉單位內(nèi)的上皮細(xì)胞惡變，未侵犯基底膜及周圍間質(zhì)[6-7]。

本文病例中，血供增加不僅見于惡性病變?nèi)橄侔?，也見于纖維腺瘤[8]。根據(jù)病理證實(shí)乳腺纖維腺瘤6例中有4例乳腺內(nèi)血管評(píng)分2分，2例3分，根據(jù)病理證實(shí)乳腺纖維腺瘤病灶周圍3 cm內(nèi)瘤血管評(píng)分7例中有5例2分，2例3分，若根據(jù)Sardanelli評(píng)分會(huì)被診斷為乳腺癌。另外，有2例乳腺纖維瘤根據(jù)乳腺內(nèi)血管評(píng)分為2分，而根據(jù)病灶周圍3 cm內(nèi)腫瘤血管評(píng)分為1分，從而避免了誤診為乳腺癌。由此得出：血供增加不一定是乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)血供評(píng)分和病灶周邊3 cm內(nèi)腫瘤血管評(píng)分為2分時(shí)，鑒別病變的性質(zhì)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及病變形態(tài)、強(qiáng)化方式等綜合判斷[9-10]。

磁共振成像（MRI）對(duì)于乳腺病變的診斷價(jià)值逐步得到肯定，對(duì)發(fā)現(xiàn)乳腺癌具有很高的敏感性，一般為76%～100%，但其檢測(cè)乳腺癌的特異性較低，并且各研究之間的變化較大（37%～97%）[11-13]。腫瘤血管異生、微血管密度增加、腫瘤毛細(xì)血管通透性增加以及乳腺癌組織細(xì)胞外間隙增大為其提供了病理生理基礎(chǔ)[14]。本研究中，血供增加不僅見于乳腺癌，也見于纖維腺瘤。根據(jù)乳腺內(nèi)血管評(píng)分6例纖維腺瘤中有4例2分，2例3分；根據(jù)病灶周圍3 cm內(nèi)腫瘤血管評(píng)分7例中有5例2分，2例3分，若根據(jù)Sardanelli評(píng)分會(huì)被診斷為惡性病變，為患者心理和生理帶來(lái)不可挽回的痛苦。

綜上所述，乳腺癌與乳腺纖維腺瘤乳腺內(nèi)及病灶周圍3 cm內(nèi)腫瘤血管數(shù)目和評(píng)分的差別可以很好地顯示腫瘤的血供情況，為臨床鑒別診斷及治療提供一定的幫助。因?yàn)橛屑訇?yáng)性的出現(xiàn)，所以在臨床診斷過程中應(yīng)結(jié)合臨床病史、臨床體檢和其他輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

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（收稿日期：2015-08-10） （本文編輯：蔡元元）