張紅

【摘要】 目的：分析保護性約束在精神科患者中的使用特征和臨床護理措施，探討管理對策。

方法：選取2014年3月-2015年3月在本院接受治療和保護性約束的120例精神科患者作為研究對象，對其病歷資料進行回顧性分析，調(diào)查接受保護性約束患者的年齡、診斷情況、接受保護性約束的原因、持續(xù)時段、部位、時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)等信息。結(jié)果：120例患者中，114例（95.0%）使用保護性約束，其中102例（89.47%）為首次住院約束；46例（40.35%）為入院當天約束；42例（36.84%）為入院前7 d約束；26例（22.81%）入院7 d后約束。保護性約束持續(xù)時間段平均為6.2 h，其中日間約束持續(xù)時間段平均為3.69 h，夜間約束持續(xù)時間段平均為9.83 h。33例患者夜間約束持續(xù)時間>10 h，占約束總例數(shù)28.95%。約束原因包括：損物、傷人43例，治療不配合21例，行為亂38例，意識障礙12例。約束工具為約束帶，約束方式主要為床上肢體功能位的約束。結(jié)論：保護性約束的使用率仍有進一步下降的趨勢。保護性約束的管理重點在于規(guī)范其使用流程，進一步控制使用率。護理人員在使用的過程中要明確掌握使用指征，提高使用技能，通過對流程和使用工具的改善來保證患者的安全，并提高舒適度。

【關鍵詞】 保護性約束； 精神科； 使用特征； 護理

【Abstract】 Objective：To analyze the use of protective constraint characteristics and clinical care measures in psychiatric patients，and to probe management strategies.Method：120 cases of psychiatric in our hospital for treatment and protection of constraints from March 2014 to March 2015 were selected as research subjects.We conducted a retrospective analysis of medical records，and patient's age，diagnosis，reasons for accepting the constraint protection，sustained period of time，location，time，occurrence of complications，length of stay and number of days information were analyzed.Result：To 120 patients，114 cases （95.0%）used protective constraint，102 cases （89.47%）accepted the first hospitalization constraint，46 cases （40.35%）were constrained in the day of admission，42 cases （36.84%） within 7 d after admission，26 cases （22.81%）after 7 d after admission；The average segment duration of protective constraint was 6.2 h，where the average daytime was 3.69 h，the average nighttime was 9.83 h，33 patients night constrained duration>10 h， accounting for 28.95% of constraint cases.Constraint causes：damaging， wounding 43 cases，incoordination with treatment 21 cases，behavior disorder 38 cases，disturbance of consciousness 12 cases.The main constraint tool was restraint strap， constraint way for bed limb function.Conclusion：The protective restraint usage still further decline.Management focus on the protection of the constraints is to regulate the use of the process，further to control the usage.Nurses shall clearly grasp the use of indications，and improve the skills，through the improvement of processes and the use of tools to ensure patients safety and comfort.

【Key words】 Protection constraints； Psychiatric； Usage characteristics； Nursing

First-authors address：Rongjun Hospital of Heze City，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.019

保護性約束狹義是指軀體約束，廣義則包括心理、藥物和軀體等約束。2002年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會定義約束的規(guī)范主要是身體約束，指通過使用任何物理方法來限制患者活動軀體、移動以及正常運動自由。精神科患者會出現(xiàn)興奮、躁動、傷人、損物、自傷或自殺等行為，在精神科患者的護理中，為了防范意外事故發(fā)生需要經(jīng)常采用保護性約束[1-3]。精神科患者保護性約束的實質(zhì)就是利用約束工具對患者進行身體約束，避免患者和周圍的人和環(huán)境受到損害，但并不是簡單的捆綁技術，需要專業(yè)人員通過特殊的護理操作技術來進行[4-5]。精神科患者接受保護性約束對于保證患者的生命安全，以及確保治療順利進行具有重要意義。本研究主要針對保護性約束在精神科患者中的使用特征和護理進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2015年3月在本院接受治療和保護性約束的120例精神科患者作為研究對象，其中男86例，女34例，年齡17～66歲，平均（39.83±5.71）歲。疾病類型：精神分裂癥52例，躁狂癥19例，分裂樣精神病22例，抑郁癥12例，酒精致精神障礙7例，癲癇致精神障礙5例，分裂情感性精神病3例。

1.2 方法

1.2.1 保護性約束措施 可采用護墊式、鎖式等約束帶、保護衣、約束背心等將患者的手腕和踝、肩、膝等部位進行約束后固定在病床或椅子上，限制其活動能力和活動范圍。老年患者使用的床欄也可作為約束保護方法。注意需在使用部位放置墊子，固定松緊要適宜，對固定部位及時觀察血運情況，避免過緊影響循環(huán)，每隔2 h放松一次。

1.2.2 分析方法 對所有研究對象的病歷資料進行回顧性分析，調(diào)查接受保護性約束的患者的年齡、診斷情況、接受保護性約束的原因、持續(xù)時段、部位、時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)等信息。

2 結(jié)果

2.1 保護性約束使用率情況 120例患者中114例（95.0%）使用保護性約束，其中102例（89.47%）為首次住院約束；46例（40.35%）為入院當天約束；42例（36.84%）為入院前7 d約束；26例（22.81%）入院7 d后約束。結(jié)果提示，精神科患者保護性約束的使用率較高，患者的依從性差，而且在精神疾病活躍期時保護性約束的使用率偏高。

2.2 保護性約束患者疾病特征 114例接受保護性約束的患者中，精神分裂癥48例，躁狂癥19例，分裂樣精神病20例，抑郁癥12例，酒精致精神障礙7例，癲癇致精神障礙5例，分裂情感性精神病3例。

2.3 保護性約束時間指征 保護性約束持續(xù)時間段平均為6.2 h，其中日間約束持續(xù)時間段平均為3.69 h，夜間約束持續(xù)時間段平均為9.83 h。33例患者夜間約束持續(xù)時間>10 h，占約束總例數(shù)28.95%，結(jié)果提示夜間約束具有預防性保護的性質(zhì)。

2.4 保護性約束原因和情況 約束原因包括：損物、傷人43例，治療不配合21例，行為亂38例，意識障礙12例。約束工具為棉布約束帶，約束方式主要為床上肢體功能位的約束，約束部位主要為上肢腕關節(jié)和下肢踝關節(jié)。保護性約束使用的告知方式主要為口頭方式，在緊急情況結(jié)束后詳細告知患者及其家屬，待患者癥狀緩解后及時解除，并進行效果評價。采用保護性約束期間護理人員能夠定時對患者肢體活動情況、肢體血液循環(huán)情況以及約束帶松緊情況登記進行觀察，并滿足患者的合理需求。

2.5 并發(fā)癥情況 114例接受保護性約束患者中6例發(fā)生上肢末端水腫，2例發(fā)生右上肢骨折。

3 討論

精神科患者在精神癥狀的支配下會發(fā)生損物、傷人、自傷、自殺、治療不配合等行為，因此需要使通過保護性約束來對患者身體進行約束，保護患者、周圍人員以及環(huán)境等免受損害。保護性約束是精神科一項特殊的護理操作，并不是簡單的捆綁，具有一定的醫(yī)療風險。保護性約束對于保證患者生命安全，確保治療順利進行具有重要價值，雖然是一種直接且簡單的干預措施，但涉及到患者的生理、心理以及法律和倫理等方面的內(nèi)容，又有一定的復雜性。

在國內(nèi)，保護性約束的工具主要為傳統(tǒng)的棉質(zhì)約束帶，制作簡單，但效果較差。在實際臨床工作中，為了提高約束帶的有效性和安全性以及為了保證患者的舒適度需要對約束帶不斷進行改進。目前，國內(nèi)改良的約束帶主要包括手腕一體保護性約束帶、三件式約束用具以及新型肩胸約束帶3種，其他還包括有約束手套、約束椅、約束衣褲、約束大單等[6-7]。香港目前應用最多的是德國磁扣式約束工具，具有科學、實用、效果好、舒適等特點。臨床上可以根據(jù)患者的具體情況單獨或者聯(lián)合使用不同的約束工具，主要是以肢體約束為主，肩部和四肢約束共用[8-9]。本研究結(jié)果顯示120例患者中114例（95.0%）使用保護性約束，其中102例（89.47%）為首次住院約束，46例（40.35%）為入院當天約束，42例（36.84%）為入院前7 d約束，26例（22.81%）入院7 d后約束。結(jié)果提示，精神科患者保護性約束的使用率較高，患者的依從性差，而且在精神疾病活躍期時保護性約束的使用率偏高。114例接受保護性約束的患者中，精神分裂癥48例，躁狂癥19例，分裂樣精神病20例，抑郁癥12例，酒精致精神障礙7例，癲癇致精神障礙5例，分裂情感性精神病3例。保護性約束持續(xù)時間段平均為6.2 h，其中日間約束持續(xù)時間段平均為3.69 h，夜間約束持續(xù)時間段平均為9.83 h，33例患者夜間約束持續(xù)時間>10 h，占約束總例數(shù)28.95%。結(jié)果提示夜間約束具有預防性保護的性質(zhì)。約束原因包括：損物、傷人43例，治療不配合21例，行為亂38例，意識障礙12例。約束工具為棉布約束帶，約束方式主要為床上肢體功能位的約束，約束部位主要為上肢腕關節(jié)和下肢踝關節(jié)。保護性約束使用的告知方式主要為口頭方式，在緊急情況結(jié)束后詳細告知患者及其家屬，待患者癥狀緩解后及時解除，并進行效果評價。采用保護性約束期間護理人員能夠定時對患者肢體活動情況、肢體血液循環(huán)情況以及約束帶松緊情況登記進行觀察，并滿足患者的合理需求。114例接受保護性約束患者中6例發(fā)生上肢末端水腫，2例發(fā)生右上肢骨折。

神經(jīng)科患者使用保護性約束必須嚴格掌握適應證，按照一定的醫(yī)療護理程序進行，不能濫用[10]?！渡虾Ｊ芯裥l(wèi)生條例》中規(guī)定：因為防止意外以及醫(yī)療需要對住院治療的精神患者應用暫時性保護性安全措施的，必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師決定，并在病程記錄內(nèi)進行記載并說明理由，待患者病情穩(wěn)定后及時解除。情況緊急時，護理人員可先采取約束措施，結(jié)束后及時通知醫(yī)生開具醫(yī)囑，護理人員不能擅自解除約束，需要通過精神科醫(yī)生的同意方可進行。精神科患者也具有知情權(quán)，因此在采取保護性措施前或結(jié)束后要及時和患者家屬做好溝通工作，取得患者同意并簽字[11-13]。

精神科患者保護性約束的護理內(nèi)容包括：（1）觀察護理：密切觀察患者約束部位的皮膚顏色、溫度、血液循環(huán)情況以及保護帶的松緊程度等。在患者入睡或安靜時根據(jù)醫(yī)囑適當松解保護帶，可以只保留必要約束部位的約束，在醫(yī)生允許以及不影響治療情況下，可經(jīng)常改變患者的約束姿勢。指派專人對患者進行看護，密切觀察患者情況，定時對約束帶進行松解，對于長時間臥床的患者，要定時按摩受壓部位或幫助患者翻身等。保持床鋪的干凈、整潔和舒適，觀察患者皮膚是否有擦傷、受壓等，嚴禁動作粗暴損傷患者皮膚，預防褥瘡發(fā)生；（2）保證食物與水分的攝入：在患者病情允許的情況下，在專人的監(jiān)督下，根據(jù)患者的情況進食，盡量使患者處于坐位，情況有所緩解的患者可以松解保護帶使其自主進食，被動進食患者則應小口喂食，防止噎食，同時通過語言對患者進行勸說和鼓勵，保證患者配合進食。對于勸說無用的患者，則根據(jù)醫(yī)囑急性處理。水分攝入根據(jù)患者情況進行，攝入量保證在2500 mL/d左右，對于身體消耗大、興奮躁動的患者要及時補充水分[14]；（3）溝通與交流：護理人員在患者被約束期間對患者的思維、語言等情況進行觀察，通過語言加強溝通，了解患者對周圍食物的感知情況，了解其幻覺、妄想等精神癥狀是否有所減輕，了解其敵視程度是否減弱等，并及時反饋給醫(yī)生，幫助判斷是否結(jié)束約束。護理人員在和患者交流時要注意使用安慰性、禮貌性和鼓勵性的語言，通過一些溝通技巧來確?；颊叩呐浜?，取得信任，禁止和患者爭論。在患者癥狀有所緩解以及情緒平靜后，通過加強和患者的溝通，幫助患者恢復自知力，正視疾??；（4）用藥護理：對于需要治療和服藥的采取保護性約束的患者要通過耐心地及時取得信任和配合。服藥時行坐位，若藥量較大，則可以分多次少量服用，防止發(fā)生誤吸、嗆咳等，服藥后通過檢查防止患者藏藥，在患者拒絕治療和服用藥物時，醫(yī)生和護理人員要采取相應措施進行處理。服藥后，護理人員密切觀察患者的癥狀變化情況以及不良反應發(fā)生情況，對于無法主訴的患者要密切加強監(jiān)測生命體征，及時與醫(yī)生交流溝通[15]；（5）生活護理：生活護理和基礎護理的目的在于促進患者的舒適感。生活護理的重點在于口腔護理，其次因為患者長時間缺乏活動，很容易發(fā)生尿潴留和便秘，此時應該密切記錄患者的排便情況，尤其是對于無法交流的患者，通過有效的措施，防止并發(fā)癥發(fā)生。對于飲食差、約束時間長的患者，護理人員應該做到多交流、全程陪伴，初次起床時動作緩慢，防止發(fā)生體位性低血壓和跌倒。保護帶使用時要做好觀察記錄和交接的工作，防止其成為患者傷人、自傷或自殺的工具?；颊咴诩s束時應該處于隔離室，并充分做好營養(yǎng)、水分等的供給和相關護理工作，并防止其對他人造成傷害[16]。

綜上所述，保護性約束作為一種特殊的護理方式在精神科室中的使用非常普遍，使用率很高。保護性約束科學有效實施能夠幫助治療順利進行，提高護理的質(zhì)量，在保護患者的生命安全以及周圍人員和環(huán)境的安全方面具有重要作用，同時能夠?qū)颊叩木癜Y狀有所控制，幫助患者接受各種治療手段以及治療后康復。在保護性約束實施的過程中，護理人員首先要保證自己的安全，在此基礎上對患者進行密切觀察，通過耐心的溝通了解患者的情況，盡量滿足患者的合理需求，提高舒適度，防止發(fā)生意外和并發(fā)癥，促進患者的健康。

參考文獻

[1]蘇桂梅，李建忠，李永超.精神科保護性約束的護理探討[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2011，28（6）：703-704.

[2] Demir A.Nurses use of physical restraints in four Turkish hospitals[J].Nurs Scholarsh，2007，39（1）：38-45.

[3] Park M，Tang J.Changing the practice of physical restraint use in acute care[J]. J Gerontol Nurs，2007，33（2）：9-16.

[4]劉杰，侯安營，田梅，等.港冀精神科防暴約束用具約束效果的對照研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2011，11（3）：317-320.

[5]崔海華，李占敏，蔵志坤，等.精神病患者保護性約束致意外事件分析及對策[J].護理學報，2010，17（5A）：63-64.

[6]周晶，陳麒羽，馬晶，等.手腕一體保護性約束帶的設計與應用[J].護理學雜志，2011，26（14）：7.

[7]龔蔚，楊亞平，陳宇革，等.新型肩胸約束帶的制作及使用[J].護理研究，2012，26（3A）：671.

[8]陳旭紅.人性化服務對精神科保護性約束患者影響的研究[J].當代護士（下旬刊），2012，21（6）：151-152.

[9]胡筱峰，顧康瑩，席金榮.精神科病房強制性護理干預潛在的法律問題及管理對策[J].中國實用護理雜志，2013，29（12）：67-69.

[10] Riley D，Meehan C，Whitsington R.Patient restraint positions in apsychiatric inpatient service[J].Nursing Times，2006，102（3）：42-45.

[11] Bray K，Hill K，Robson W，et al.British association of critical care nurses position statement on the use of restraint in adult critical care units[J].Nurs Crit Care，2004，9（5）：199-212.

[12] Jonikas J A，Cook J A， Rosen C.Brief reports：a program to reduce use of physical restraint in psychiatric inpatient facilities[J].Psychiatric Serv，2004，55（7）：818-820.

[13] Bredthauer D，Becker C，Eichner B，et al.Factors relating to the use of physical restraints in psychogeriatric care：a paradigm for elder abuse[J].Gerontol Geriatr，2005，38（1）：10-18.

[14]王曉娥，郁京萍，文金寧，等.精神科實施保護性約束的精細化管理效果分析[J].護理研究，2013，2（9）：2760-2762.

[15]賀金花.住院精神疾病患者保護性約束的應用現(xiàn)狀及研究進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2013，13（5）：63-64.

[16] 艾伯，王彩霞，柴森，等.住院精神疾病患者保護性約束存在的缺陷及對策[J].國際精神病學雜志，2015，42（2）：41-44.

（收稿日期：2015-11-02） （本文編輯：王宇）