岳濤　王炬光　熊慶慶　鄧秀娟　陳金霞

【摘要】 目的：探討卡孕栓聯合益母草注射液預防多胎妊娠剖宮產產后出血的臨床意義。方法：選取本院2013年9月-2015年6月期間行擇期剖宮產多胎妊娠孕婦100例作為研究對象，隨機分為研究組62例和對照組38例，研究組剖宮產術中采用卡孕栓聯合益母草注射液，對照組采用卡孕栓聯合縮宮素注射液，比較兩組術中出血量、術后2 h出血量和術后24 h出血量的變化情況。結果：研究組術中出血量、術后2 h出血量和術后24 h出血量均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），且研究組術后血紅蛋白平均值下降程度較對照組明顯有所好轉，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：卡孕栓聯合益母草注射液預防多胎妊娠剖宮產術中、術后出血安全有效，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 卡孕栓； 益母草； 多胎妊娠； 產后出血

【Abstract】 Objective：To explore the clinical significant of Carboprost combined with Motherwort injection to prevent postpartum hemorrhage after caesarian section for multiple pregnancy.Method：100 cases of multiple pregnancy cesarean delivery were randomly divided into the research group and the control group，the research group was dealed with Carboprost combined with Motherwort injection effectiveness，and the control group was dealed with Carboprost and Oxytocin injection，the effectiveness between the two groups were compared.Result：The amount of blood loss during operation，2 hours and 24 hours after operation of the research group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），and the postoperative hemoglobin average decline level was obviously improved in the research group than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Carboprost combined with Motherwort injection to prevent postpartum hemorrhage after caesarian section for multiple pregnancy is safety and effective，being worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Carboprost； Leonurus heterophyllus； Multiple pregnancy； Postpartum hemorrhage

First-authors address：Maternal and Child Health Care Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.025

產后出血的定義為胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL，剖宮產手術時超過1000 mL[1]。近年來，由于輔助生殖技術的成熟推廣和臨床應用，多胎妊娠發(fā)生率呈明顯增高趨勢，其中以雙胎妊娠發(fā)生率最高，現今雙胎妊娠多選擇剖宮產術終止妊娠，而雙胎（或多胎）妊娠孕婦因其子宮高度膨脹，胎盤附著面積大，孕期合并癥多，是導致宮縮乏力的原因之一，從而易導致產后出血[2]。雙胎妊娠導致的宮縮乏力是引起產后出血的重要因素，而胎盤的附著面積大影響子宮收縮在產后出血中也較為常見，是引起產后出血的主要原因[3]。剖宮產本身也是產后出血的危險因素，文獻[4]報道，雙胎妊娠剖宮產產后出血發(fā)生率高達18.6%，明顯高于單胎妊娠平均發(fā)病率的2%～3%。本研究選取行擇期剖宮產多胎妊娠孕婦100例作為研究對象，以探討卡孕栓聯合益母草注射液預防多胎妊娠剖宮產產后出血的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年9月-2015年6月收治的多胎妊娠行擇期剖宮產術的孕婦100例作為研究對象，隨機分為研究組62例和對照組

38例，研究組平均年齡30.2歲，行剖宮產術術中切開子宮漿膜層同時立即舌下含服卡孕栓，在胎兒娩出后立即予以子宮壁肌肉注射益母草注射液2 mL，36例雙胎妊娠孕婦術前確診為妊娠合并輕度貧血，5例孕婦剖宮產術中出血超過1000 mL予以緊急輸去白紅細胞懸液5單位和200 mL血漿糾正貧血治療，3例術中行雙側子宮動脈結扎術，1例關腹后行放射性介入治療預防產后出血，研究組中孕婦均保留有生育功能的子宮；對照組平均年齡30.6歲，行剖宮產術時在胎兒娩出后立即含服卡孕栓同時肌肉注射縮宮素注射液20單位，對照組12例術中出血超過1000 mL予以緊急輸去白紅細胞懸液6單位和200 mL血漿糾正貧血治療，10例孕婦剖宮產術中行雙側子宮動脈結扎術，僅1例孕婦術前彩超未提示胎盤植入可能，術前無無痛性陰道流血史及未行膀胱鏡支架術，術中致密粘連致解剖層次不清，術中大出血予肌肉注射欣母沛注射液和緊急輸去白紅細胞懸液8單位和400 mL血漿，術中行雙側子宮動脈結扎術、雙側髂內動脈結扎術等治療未能改善出血癥狀，家屬考慮經濟原因拒絕進一步行放射性介入治療術中緊急輸血治療時行子宮切除術，同時有異位妊娠史或術中胎盤粘連致密者12例均于術中行緊急輸血治療，其中10例產前檢查提示子宮底高度大于40 cm。所有孕婦術前均行血常規(guī)檢查，提示Hb小于100 g/L均予口服琥珀酸亞鐵片加維生素C片糾正術前貧血。

1.2 方法 62例研究組孕婦行剖宮產術時，術中切開子宮漿膜層時同時立即舌下含服卡孕栓1 mg，在胎兒娩出后立即予子宮壁肌肉注射益母草注射液2 mL，術后6 h再次肌肉注射益母草注射液2 mL；38例對照組孕婦行剖宮產術在術中胎兒娩出后予舌下含服卡孕栓1 mg，同時子宮壁肌肉注射縮宮素注射液20單位，術后6 h后再次肌肉注射縮宮素注射液20單位。

1.3 觀察指標 采用容積法和面積法準確計算行剖宮產手術術中出血量：術中從胎膜破口處吸盡羊水后，用吸引器收集術中出血于有刻度的采集瓶內并測量，紗布以浸透而不滴血面積10 cm×10 cm為10 mL計算出血量。術后2 h與術后24 h分別用稱重法（用產婦計血墊計出血量），即總重量減去紙墊的重量為凈出血量（g），然后按比重1.05 g相當于1 mL血液的標準計算出總出血量，對地上和衣物上無法稱重的失血量采用目測法估計。而一旦發(fā)生產后出血時不用常規(guī)目測方法，因實際出血量常高于兩倍的估計量[5]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出血量的比較 研究組中術中出血量、術后2 h出血量和術后24 h出血量均明顯低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術前和術后血紅蛋白值的比較 兩組術后Hb值均較術前有所降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術前血紅蛋白值比較差異無統計學意義（P>0.05），研究組術后血紅蛋白值下降程度明顯優(yōu)于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 不良反應 所有產婦應用卡孕栓和益母草注射液后極少數出現腹瀉、低血壓等不良反應，30 min～1 h

內血壓逐漸恢復正常，腹瀉嚴重者用蒙脫石散劑口服后有所好轉，所有產婦均未需做特殊治療處理。

3 討論

產后出血是產科常見的分娩期并發(fā)癥，來勢兇猛，一旦沒有進行及時合理的處置，對產婦輕則易造成產后貧血，影響產婦的術后切口愈合和恢復情況，重則導致腎功能衰竭、多器官功能衰竭、席漢綜合征、輸血并發(fā)癥、子宮切除，甚至會危及產婦生命，同時產后大出血可能造成新生兒出現情緒和精神方面的障礙[6]。有研究顯示行剖宮產手術本身發(fā)生產后出血的風險明顯高于陰道分娩[7]。行剖宮產手術和陰道分娩的產婦在產后30 min內和胎盤娩出時出血量最多，而雙胎妊娠在產后30 min，產后30 min～1 h內，產后1～2 h內出血量明顯增多[8]。產后生理止血的機制包括兩個方面：一是子宮肌肉的收縮和縮復作用，使胎盤娩出后子宮體積能明顯縮小，宮縮時縱橫環(huán)不同排列方向的肌纖維相互交叉，壓迫肌纖維之間的子宮血管，使其迅速閉合從而達到止血的目的；二是胎盤剝離面血竇的血栓形成，導致凝血因子的大量釋放，使纖維蛋白沉積在血栓上形成血凝塊，有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管從而達到自然止血的目的。預防雙胎妊娠剖宮產術中和術后出血，對降低產后大出血發(fā)生率，提高產科質量，保障孕產婦的生命安全具有重要的臨床意義，而到目前為止產后出血的相關因素還有許多的不確定性，所以針對產后出血的預防和最佳藥物治療的處理模式仍然無法成功建立。

目前縮宮素是最常用的預防產后出血的一線藥物，其作用因縮宮素受體飽和而受影響，且對子宮體的下段及宮頸部位作用輕微，單純使用縮宮素難以起到有效的預防雙胎妊娠剖宮產手術產后出血的作用，有研究顯示，縮宮素連續(xù)使用超過60單位，繼續(xù)使用促進子宮收縮的效果并不明顯，并且用藥的效果也受其用藥途徑的影響[9-10]。欣母沛是快速強效的促進子宮收縮的藥物，治療子宮收縮乏力導致的產后出血效果好，但因其費用昂貴，難以作為常規(guī)的預防性用藥，臨床上主要用于治療產后出血的二線藥物?？ㄔ兴榭ㄇ傲屑柞ニǖ纳唐访Q，為前列腺素類似物，選擇性作用于子宮平滑肌的M受體，增強子宮收縮力和收縮頻率，能迅速引起子宮強直性收縮，壓迫子宮肌壁間的血管而達到止血的目的，還可以使子宮肌層縮宮素的受體增加，增強子宮的收縮作用，一般在用藥2～5 min內即對子宮產生興奮作用，高峰時間為用藥后2 h左右[11]。傳統給藥時間及給藥方法是在胎兒娩出后舌下含服或直腸給予1 mg卡孕栓，但卡孕栓在體內起效時間約2～5 min。剖宮產術中胎兒娩出后胎盤可能迅速剝離引起大量出血，此時卡孕栓尚未起效，錯過了最佳治療時機，仍有發(fā)生產后大出血的可能，李麗[12]的研究顯示：卡孕栓預防剖宮產術產后出血的療效肯定，對患者產生的副作用少，價格低廉，在臨床上值得推廣和應用。益母草注射液是從草本植物益母草中提取的，其主要成分是水蘇堿，它可以興奮子宮平滑肌上的H1和α受體，使平滑肌收縮、促進殘留組織的排出、促進子宮肌層壓迫止血，并可雙向調控凝血因子的表達，使表層血管收縮止血，改善內膜基底層血供促進新生血管的生成，具有促進子宮收縮和止血的作用，促使子宮復舊，祛瘀生新，且對子宮體部下段均有較好的收縮作用，可起到緩慢而持續(xù)的促進子宮收縮的效果，術后單獨使用效果良好，安全性較高，和縮宮素聯合應用效果和藥物安全性更好。益母草注射液注射后約2 min左右起效，半衰期長達6 h，且無血壓升高等不良反應[13-14]。

本組研究根據藥物的作用機理及代謝特點，充分發(fā)揮藥物的協同作用，同時在藥物的給藥時機上另辟奚徑，行剖宮產手術通過切開子宮漿膜層時立即舌下含服1 mg卡孕栓，在胎兒娩出后立即予子宮壁肌肉注射益母草注射液2 mL的方法，中西藥結合雙管齊下，最大限度地降低雙胎妊娠剖宮產手術時和術后發(fā)生產后出血的概率，能明顯減少術中、術后的出血量。吳小妹等[3]研究顯示雙胎妊娠剖宮產手術中聯合使用益母草注射液和縮宮素可以減少雙胎妊娠剖宮產術中的出血量。于長莉等[15]研究顯示經陰道自然分娩的正常足月妊娠者聯合使用益母草注射液和縮宮素可明顯減少產后出血量，且兩組藥物對研究組的血壓無明顯影響。剖宮產術后對比使用縮宮素和益母草聯合縮宮素預防產后出血研究中，術后血紅蛋白值比較有統計學意義[16 ]。王婷蘇、李愛敏等[7-18]的研究顯示卡孕栓在血中維持有效濃度時間可高達6～8 h，稍高于縮宮素維持時間，故卡孕栓聯合縮宮素可有效預防剖宮產術產后出血，值得臨床推廣應用。

本組研究證明，卡孕栓聯合益母草注射液能明顯減少雙胎妊娠剖宮產術中出血量，同時能減少術后2 h、術后24 h的出血量，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），可能與卡孕栓能迅速引起子宮強直性收縮和益母草注射液起效緩慢但持久的促進子宮收縮和止血效果有關，本研究顯示研究組術后血紅蛋白值下降程度較對照組有明顯好轉，且兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），說明卡孕栓和益母草注射液聯合應用能明顯減少雙胎妊娠剖宮產術中、術后的失血量，更有利于促進產婦的產后康復，有利于產婦盡快分泌乳汁，促進新生兒生長發(fā)育。劉淑芳[19]的研究顯示產后聯合應用益母草注射液和催產素在產后2 h內可以顯著減少患者的產后出血量。孫鈺等[20]研究也顯示卡孕栓聯合益母草注射液預防剖宮產術中、術后出血療效肯定，用藥安全，值得臨床推廣應用。

本研究顯示卡孕栓聯合益母草注射液可有效降低產后出血的發(fā)生率，改善多胎妊娠剖宮產術后結局，同時避免失血性休克的發(fā)生及行子宮切除術，從而達到提高產科質量，保障孕產婦的生命安全及降低術中、術后輸血發(fā)生率、降低術后切口感染等并發(fā)癥，且不增加藥物不良反應的目的，具有方便、安全、快速、經濟等優(yōu)點，同時有利于產婦產后盡早恢復，而且在保留女性生育功能，提高女性生活質量，降低孕產婦死亡率等方面均具有積極作用，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-11-15） （本文編輯：王宇）