何旭研 曹鈺芹 梁雪 李麗英 朱金林

【摘要】 目的：觀察集束化干預(yù)措施對(duì)控制基層綜合醫(yī)院兒科院內(nèi)感染的效果。方法：整群選取本地區(qū)3家基層醫(yī)院（佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院、南海區(qū)第四人民醫(yī)院及南海區(qū)羅村醫(yī)院）2014年10月-2015年6月收治的兒科6258例住院患者作為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施院內(nèi)感染集束化防控措施，對(duì)比干預(yù)前后醫(yī)院感染率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性與正確率、抗生素使用合格率、平均住院時(shí)間與出院費(fèi)用的變化情況。結(jié)果：實(shí)施集束化干預(yù)后，兒科醫(yī)院感染率從干預(yù)前的2.46%下降為干預(yù)后的1.52%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性與正確率從干預(yù)前的48.02%、42.64%上升為干預(yù)后的86.25%、78.31%，抗生素使用合格率從干預(yù)前的84.23%上升為干預(yù)后的94.27%，患者平均住院時(shí)間由干預(yù)前的（4.51±1.02）d縮短為干預(yù)后的（4.38±0.98）d，平均費(fèi)用從（1499±317）元減少為（1249±308）元。干預(yù)前后各項(xiàng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)基層綜合醫(yī)院兒科實(shí)施集束化醫(yī)院感染防控干預(yù)可有效降低兒科醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率與抗生素使用合格率，同時(shí)在有效縮短患兒住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用方面也具有顯著效果。

【關(guān)鍵詞】 集束化干預(yù)； 基層綜合醫(yī)院； 兒科； 醫(yī)院內(nèi)感染

【Abstract】 Objective：To explore the effect of bundles of care in control the nosocomial infections in pediatrics of grassroots general hospital.Method：6258 pediatric inpatients from three basic general hospitals from October 2014 to June 2015 were selected as the research objects and implemented by bundles of care for prevention and control measures of hospital infection， and the nosocomial rate， hand hygiene compliance and correct rate， antibiotic use qualified rate， average hospitalization time and expenses before and after intervention were compared.Result：After performing cluster intervention，the nosocomial infection rate in the department of pediatrics reduced from 2.46% to 1.52%，the hand hygiene compliance and correct rate respectively increased from 48.02%，42.64% to 86.25%，78.31%，the antibiotic use qualified rate increased from 84.23% to 94.27%，the average hospitalization time shortened from（4.51±1.02） days to（4.38±0.98）days and the average expenses reduced from（1499±317） yuan to（1249±308）yuan，the differences in the indexes before and after intervention were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Bundles of care to pediatrics of grassroots general hospital can reduce the nosocomial rate in pediatrics，improve the hand hygiene compliance and correct rate of medical staff ，at the same time，it can effectively shorten average hospitalization time and reduce expenses.

【Key words】 Bundles of care； Grassroots general hospital； Pediatrics； Nosocomial infections

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Nanhai District in Foshan City，F(xiàn)oshan 528251，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.028

隨著診療技術(shù)和治療模式的改變，醫(yī)院感染率呈上升趨勢(shì)[1-3]。尤其是住院患兒的感染現(xiàn)象尤為突出，在醫(yī)院感染中占據(jù)了重要地位。常規(guī)情況下，在醫(yī)院的感染人群中兒童低于成年人，但由于近年來兒童急重癥疾病的多發(fā)，使各器官功能發(fā)育不全、免疫受損的患兒院內(nèi)感染幾率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，部分患兒甚至?xí)哂诔赡耆薣4]。根據(jù)前期基線調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前本地區(qū)基層醫(yī)院兒科院內(nèi)感染發(fā)生率約在2%～4%之間，與衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（≤8%）相比雖已達(dá)標(biāo)，但與理想目標(biāo)仍存在差距。眾所周知，住院患兒發(fā)生醫(yī)院感染的危害是多重的，不僅會(huì)增加患兒的身心痛苦，影響原發(fā)疾病的治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且會(huì)增加患兒家屬的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)給醫(yī)院帶來一定負(fù)面影響[5-6]。因此，本研究以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，針對(duì)本地區(qū)基層醫(yī)院兒科感染現(xiàn)狀制定出一系列有針對(duì)性的集束化干預(yù)措施，在3家有代表性的基層綜合醫(yī)院兒科進(jìn)行實(shí)踐研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整群選取本地區(qū)3家基層綜合醫(yī)院（佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院、南海區(qū)第四人民醫(yī)院及南海區(qū)羅村醫(yī)院）2014年10月-2015年6月普通兒科收治的年齡為28 d～14歲的6258例住院患者作為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 集束化干預(yù) （1）成立集束化管理小組：成員主要由院感科、質(zhì)控科、藥劑科及兒科醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、后勤保潔人員）組成。主要負(fù)責(zé)集束化干預(yù)策略的制定、實(shí)施、考核及科室人員的培訓(xùn)；（2）集束化干預(yù)措施的制定：根據(jù)衛(wèi)生部近幾年頒發(fā)的醫(yī)院感染管理規(guī)范與相關(guān)技術(shù)指南、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則及國內(nèi)外循證研究結(jié)果，針對(duì)本地區(qū)基層綜合醫(yī)院兒科院內(nèi)感染的相關(guān)影響因素情況，制定一系列集束化干預(yù)措施。主要措施包括：①系統(tǒng)化健康教育：a患兒及家屬，入院后責(zé)任護(hù)士即向患者或家屬發(fā)放印有院感控制內(nèi)容的入院須知，并宣傳衛(wèi)生知識(shí)，介紹住院制度，家屬陪客不宜過多、探視不宜過頻。陪客要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手，不給患兒進(jìn)食生冷腐敗食物?；純褐g不互相交換物品及食物，不串病房，避免交叉感染。b醫(yī)護(hù)、后勤保潔人員，設(shè)定“每周一學(xué)習(xí)”，利用晨交班時(shí)間或下午下班前半小時(shí)，采用授課、討論、錄像、演示和考核等多種形式進(jìn)行培訓(xùn)，指出存在問題，在工作中反復(fù)強(qiáng)化，提高醫(yī)護(hù)及后勤保潔人員的院感防控意識(shí)，把未洗手或手消毒的行為與行醫(yī)道德聯(lián)系在一起，做到慎獨(dú)，使手衛(wèi)生成為自覺行為，由被動(dòng)執(zhí)行變?yōu)榉e極和主動(dòng)。②多模式手衛(wèi)生干預(yù)：加強(qiáng)手部衛(wèi)生的宣傳，工作地點(diǎn)設(shè)置提醒標(biāo)志，在洗手池旁邊張貼洗手標(biāo)志牌。定期組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生的五個(gè)重要時(shí)刻及洗手、衛(wèi)生手消毒的操作流程，采取示范、練習(xí)、抽考的形式，每月1次，每次抽查全科人員的30%，成績(jī)記錄在冊(cè)，與績(jī)效考核掛鉤，不定期對(duì)科內(nèi)人員的操作進(jìn)行檢查、監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的行為，及時(shí)提出糾正。院感專職人員負(fù)責(zé)每月檢查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，并將檢查結(jié)果在科室公示。對(duì)進(jìn)入兒科病房的新上崗、輪科及實(shí)習(xí)生人員均把手衛(wèi)生作為上崗前的培訓(xùn)與考核內(nèi)容。③重視傳染病的預(yù)防與控制：每季定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防控知識(shí)學(xué)習(xí)，針對(duì)下季可能高發(fā)的傳染病病種，根據(jù)病種類型由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或護(hù)士講解其發(fā)病特點(diǎn)、護(hù)理措施、消毒要點(diǎn)，提高全科人員對(duì)醫(yī)院感染的識(shí)別和防范意識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。④加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，重視病原學(xué)檢查。臨床科室負(fù)責(zé)采集有關(guān)標(biāo)本，及時(shí)送檢驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，醫(yī)生需根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)確定抗菌藥物種類。由醫(yī)院感染管理專職人員每日到細(xì)菌室調(diào)取病原學(xué)陽性結(jié)果，督查醫(yī)務(wù)人員落實(shí)消毒隔離措施和個(gè)人防護(hù)措施的落實(shí)情況。藥劑科專職人員負(fù)責(zé)監(jiān)控抗菌藥物使用及致病菌耐藥性，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)反饋臨床醫(yī)生和集束化管理小組，并進(jìn)行登記和定期（每季）公布。⑤合理縮短患兒的住院時(shí)間：患兒的住院時(shí)間與醫(yī)院感染發(fā)病率存在正相關(guān)關(guān)系，有效控制住院天數(shù)，可一定程度上降低院內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。因此，要求醫(yī)護(hù)人員通過優(yōu)化診療方案和管理流程，提高療效和減少不必要的輪候時(shí)間，盡量縮短住院時(shí)間。⑥強(qiáng)化病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理：要求護(hù)理與后勤保潔人員必須做好病房的環(huán)境衛(wèi)生清潔。按病種和年齡合理安排床位，清潔用具固定專用，及時(shí)清潔消毒，避免通過清潔用具在病區(qū)內(nèi)傳播病原，出院或調(diào)床后徹底進(jìn)行床單的終末消毒。當(dāng)出現(xiàn)傳染性或多重耐藥菌感染病例后，患兒應(yīng)分室安置，病房地面、床頭桌面每日用消毒液消毒，拖布、抹布用后用消毒液浸泡消毒及清洗干燥備用。由護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理質(zhì)控員對(duì)每天病區(qū)清潔消毒情況進(jìn)行考核。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及監(jiān)測(cè)方法 （1）醫(yī)院感染發(fā)生率：①醫(yī)院感染管理專職人員每天從醫(yī)院感染病例篩查系統(tǒng)中導(dǎo)出可疑院感病例（入院2 d后體溫≥38 ℃、使用抗菌藥物、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、降鈣素原升高、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管或切開、病程記錄中出現(xiàn)傷口或切口感染等）。②審核醫(yī)生上報(bào)的院感卡；（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性與正確率：制定統(tǒng)一手衛(wèi)生觀察表，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并合格的科室院感質(zhì)控員進(jìn)行隱蔽式監(jiān)測(cè)；（3）抗菌藥物使用合格率：由專職臨床藥師對(duì)兒科住院患者抗菌藥物使用及合理情況進(jìn)行抽查；（4）平均住院日與住院費(fèi)用：從醫(yī)院管理系統(tǒng)中導(dǎo)出所需數(shù)據(jù)，計(jì)算相關(guān)指標(biāo)。院內(nèi)感染診斷以國家衛(wèi)生部2001年頒布的《院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況 干預(yù)后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性為86.25%，高于干預(yù)前的48.02%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；干預(yù)后正確率為78.31%，高于干預(yù)前的42.64%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.01）；其中干預(yù)后接觸患者前手衛(wèi)生依從性提高48.32%，干預(yù)后接觸患者物品后手衛(wèi)生正確率提高52.18%，改善幅度較大，見表1。

2.2 抗菌藥物監(jiān)測(cè) 干預(yù)后，抽查2014年

10月-2015年6月3家醫(yī)院兒科住院病歷1877份，發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥物1239份，合格1168份，抗菌藥物使用合格率為94.27%。抽查2012年10月-2013年

6月3家醫(yī)院兒科住院病歷1753份，發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥物1262份，合格1063份，抗菌藥物使用合格率為84.23%。干預(yù)前后抗菌藥物使用合格率比較，干預(yù)后提高10.04%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=65.42，P<0.01）。

2.3 干預(yù)前后醫(yī)院感染率的變化 實(shí)施集束化綜合干預(yù)措施后，2014年10月-2015年6月3家醫(yī)院兒科共收治6258例住院患者，發(fā)生醫(yī)院感染95例，醫(yī)院感染率為1.52%。2012年

10月-2013年6月共收治5843例住院患者，發(fā)生醫(yī)院感染144例，醫(yī)院感染率為2.46%，干預(yù)前后醫(yī)院感染率比較，干預(yù)后醫(yī)院感染率降低0.94%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=13.98，P<0.01）。

2.4 干預(yù)前后住院時(shí)間與住院費(fèi)用的變化 實(shí)施集束化綜合干預(yù)措施后，3家基層醫(yī)院兒科患者平均住院時(shí)間由干預(yù)前的（4.51±1.02） d縮短為干預(yù)后的（4.38±0.98 ）d，平均出院費(fèi)用由干預(yù)前的（1499±317）元減少為干預(yù)后的（1249±308）元，干預(yù)前后各項(xiàng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著人們傳統(tǒng)觀念的改變、教育程度的提高及生活方式的改變，獨(dú)生子女家庭越來越多，對(duì)孩子的健康問題亦越來越重視。如果患兒在住院期間因?yàn)槿藶槭韬鲆蛩貙?dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生，會(huì)誘發(fā)醫(yī)患間的不信任關(guān)系進(jìn)一步惡化，引起不必要的醫(yī)療糾紛，同時(shí)也會(huì)致使政府對(duì)醫(yī)方費(fèi)用的控制提出更加嚴(yán)格的要求，因此，如何減少住院患兒院內(nèi)感染的發(fā)生已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的一個(gè)重要課題，世界各國也在不同程度地開展醫(yī)院感染方面的調(diào)查與干預(yù)研究[8-12]。

集束化干預(yù)策略（Bundles of Care）是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種較難處理的臨床疾患，從而達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度的目的[13-15]。它是由美國健康研究所（IHI）首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。實(shí)施集束化干預(yù)不僅可以更加充分地實(shí)施那些已被臨床實(shí)踐證實(shí)了的方法，還可集眾所長(zhǎng)，相互彌補(bǔ)，從而增進(jìn)療效，促進(jìn)并落實(shí)“指南”在臨床中的具體執(zhí)行。其目的一方面是促進(jìn)落實(shí)臨床指南的各項(xiàng)措施，規(guī)范治療行文，貫徹指南的可行性及依從性，另一方面是為提高治療指南的可行性及依從性，進(jìn)一步達(dá)到落實(shí)指南、改善患者臨床結(jié)果的目的。本院采用前瞻性研究的方法，整群選取本地區(qū)3家有代表性的基層綜合醫(yī)院兒科6258例住院患者作為研究對(duì)象，于2014年10月-2015年6月通過對(duì)患兒及家屬、醫(yī)務(wù)人員、后勤人員進(jìn)行系統(tǒng)化健康教育、手衛(wèi)生干預(yù)、傳染病預(yù)防、抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)、住院時(shí)間控制及病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理等方面進(jìn)行集束化干預(yù)研究，對(duì)比各項(xiàng)效果指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示兒科醫(yī)院感染率從干預(yù)前的2.46%下降為1.52%，降低0.94%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性與正確率分別從干預(yù)前的48.02%、42.64%上升為86.25%、78.31%，分別提高38.23%和35.67%。抗菌藥物使用合格率從干預(yù)前的84.23%上升為94.27%，提高10.04%。住院患者平均住院時(shí)間從干預(yù)前的（4.51±1.02）d縮短為干預(yù)后的（4.38±0.98）d，平均住院費(fèi)用從干預(yù)前的（1499±317）元減少為干預(yù)后的（1249±308）元，這一系列指標(biāo)變化說明了集束化干預(yù)措施效果有效。

集束化院內(nèi)感染防控措施是否正確是提高醫(yī)院感染干預(yù)效果的關(guān)鍵所在。本研究采取的集束化院內(nèi)感染防控措施是經(jīng)過前期的回顧性流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果所制定。前期流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示目前影響3家基層綜合醫(yī)院兒科醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素主要有：（1）患者方面：兒科是一個(gè)服務(wù)對(duì)象比較特殊的科室，兒童生長(zhǎng)發(fā)育迅速，各個(gè)系統(tǒng)尚未完全成熟，加上患病后機(jī)體抵抗力下降，溝通理解能力不足、家屬自身衛(wèi)生意識(shí)不高等因素，從而易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生；（2）醫(yī)務(wù)人員方面：基層醫(yī)院臨床后勤醫(yī)務(wù)人員院感防控知識(shí)培訓(xùn)不夠、意識(shí)不高、技能掌握不熟悉，尤其是手衛(wèi)生執(zhí)行率較低、病房消毒隔離不徹底及抗生素使用不規(guī)范等因素，同時(shí)基層醫(yī)院兒科日常業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)貧乏，對(duì)最新診療指南掌握不及時(shí)；（3）環(huán)境因素：基層綜合醫(yī)院兒科與大型綜合醫(yī)院和兒童專科醫(yī)院有所不同，住院患者病種相對(duì)簡(jiǎn)單，且急性患兒多、二級(jí)分科不細(xì)、室內(nèi)病種區(qū)分不嚴(yán)格、人員流動(dòng)大、空氣流通差，從而容易導(dǎo)致患兒院內(nèi)感染的發(fā)生。針對(duì)基層醫(yī)院存在的主要問題，為了減少醫(yī)院感染的發(fā)生，確?；純涸\療安全，本研究組依據(jù)衛(wèi)生行政部門最新頒發(fā)的手衛(wèi)生規(guī)范及國內(nèi)外循證研究結(jié)果制定的研究?jī)?nèi)容和防控措施更具有針對(duì)性、科學(xué)性，實(shí)施效果也更具有真實(shí)性和推廣性。研究數(shù)據(jù)表明實(shí)施集束化院感防控措施可有效降低兒科醫(yī)院感染發(fā)生率，縮短患者平均住院時(shí)間，同時(shí)在減少患者住院費(fèi)用方面也具有一定的效果。兒科院內(nèi)感染影響因素較多，危害較大，但可防、可控。只要對(duì)其認(rèn)識(shí)到位，高度重視，并采取積極有效的預(yù)防措施，將各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理規(guī)范落到實(shí)處，就一定能夠降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量。

隨著國際上對(duì)醫(yī)院感染控制理論和方法的急劇改變，我國對(duì)醫(yī)院感染管理的模式也要進(jìn)行調(diào)整，因?yàn)樵僖?guī)范的制度和完美的監(jiān)測(cè)都無法代替干預(yù)，沒有干預(yù)就沒有改變，只有針對(duì)影響因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施，才能達(dá)到降低醫(yī)院感染的目的。因此，預(yù)計(jì)在近幾年里，對(duì)醫(yī)院住院患兒院內(nèi)感染的綜合防治模式的探討也會(huì)越來越多。

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（收稿日期：2015-11-21） （本文編輯：王宇）