周楚坤

【摘要】 目的：研究老年骨創(chuàng)傷合并糖尿病在臨床治療中，圍手術(shù)處理方法和效果。方法：將本院收治的老年骨創(chuàng)傷合并糖尿病患者40例作為研究對(duì)象，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的麻醉和手術(shù)方案，并做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理工作。觀察患者的臨床治療效果，比較生命體征和血糖指標(biāo)變化情況，并通過隨訪了解患者的生活質(zhì)量。結(jié)果：40例患者中無死亡病例發(fā)生，住院時(shí)間平均（20.1±2.4）d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%，均對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)?；颊咧委熀驢R、RR、FBG、2 h FBG等指標(biāo)均明顯降低，生活自理能力優(yōu)良率明顯提高，和治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年骨創(chuàng)傷合并糖尿病患者具有一定的特殊性，實(shí)施積極的圍手術(shù)期處理措施能夠改善患者的治療指標(biāo)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)血糖水平穩(wěn)定降低，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 骨創(chuàng)傷； 糖尿?。?圍手術(shù)處理

【Abstract】 Objective： To study the old bone trauma of diabetes mellitus in the clinical treatment， perioperative treatment method and effect. Method： 40 elderly patients with bone trauma combined with diabetes were selected as the research objects， and appropriate anesthesia and operation plan were chosen.The therapeutic effect，the vital signs and blood glucose index，the quality of life were observed and compared. Result： There was no death case in 40 patients， the average length of hospital stay was （20.1±2.4） days， the incidence of postoperative complications was 15%， which was improved after symptomatic treatment. HR， RR， FBG， 2 h FBG， and other indicators were significantly lower， the quality of life of the patients was improved， and the difference was clear before treatment， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Senile bone trauma patients complicated with diabetes has certain particularity， implementation positive perioperative treatment measures can improve the indexes in the treatment of patients， reduce the postoperative complications， promote the reduction of the blood sugar levels stable， improve the quality of life.

【Key words】 Bone trauma； Diabetes； Perioperative treatment

First-authors address： Shenzhen Peoples Hospital， 2nd Clinical Medical College of Jinan University，Shenzhen 518020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.039

糖尿病患者發(fā)生骨創(chuàng)傷后，手術(shù)治療具有一定的難度，因?yàn)樵谘侵笜?biāo)紊亂的影響下，患者組織愈合能力、抵抗能力減退，置入植入物一旦發(fā)生感染，不利于病情恢復(fù)，甚至需要再次手術(shù)[1]。因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，能夠改善患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的老年骨創(chuàng)傷合并糖尿病患者40例，納入時(shí)間段為2012年1月-2015年

5月，其中男24例，女16例；年齡60～84歲，平均（71.5±1.6）歲；糖尿病病程1～9年，平均（4.6±0.8）年；骨傷類型：四肢骨折22例（55.0%），粗隆間骨折6例（15.0%），踝、髖關(guān)節(jié)骨折9例（22.5%），股骨頸骨折3例（7.5%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷依據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》和《中國糖尿病防治指南》[2-3]；患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和X線、CT等影像學(xué)檢查后確診，符合手術(shù)指征，能夠積極配合醫(yī)師操作；（2）排除認(rèn)知障礙患者，心肝腎器質(zhì)性病變患者，合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥患者。

1.2 圍術(shù)期處理

1.2.1 治療方法 （1）針對(duì)骨創(chuàng)傷，開放性創(chuàng)傷患者要及時(shí)清理創(chuàng)口，合理選用抗生素預(yù)防感染。根據(jù)患者的身體情況選定手術(shù)方案和時(shí)間，采用內(nèi)固定術(shù)或外固定術(shù)，并遵醫(yī)囑服用藥物。在此基礎(chǔ)上，患者可以嘗試中醫(yī)湯藥治療方案，服用活血接骨湯，中藥基本組分是當(dāng)歸、赤芍、木香、續(xù)斷、知母、懷牛膝各10 g，蒼術(shù)、葛根、玄參、益母草各

15 g，生地、丹參、黃芪、山藥各20 g，加水煎服，1劑/d，分兩次服用。（2）針對(duì)糖尿病，患者積極進(jìn)行降糖降壓治療，常用藥物如磺脲類、雙胍類藥物、α葡萄糖苷酶抑制劑等，同時(shí)合理選用胰島素。在此基礎(chǔ)上，患者可聯(lián)合采用中醫(yī)方案益氣滋陰活血方，中藥基本組分是當(dāng)歸、川穹、木香、赤芍、天花粉各10 g，葛根、蒼術(shù)、生地黃、熟地黃各15 g，丹參、玄參、生黃芪各30 g。加水500 mL浸泡30 min，煎熟后分早晚兩次服用。

1.2.2 術(shù)前處理 （1）一般處理。患者入院后評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度，完善各項(xiàng)檢查，包括肝腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖等，測(cè)定血糖值和尿糖值。積極治療基礎(chǔ)疾病，年齡大、病程長的患者加強(qiáng)心功能檢測(cè)，選用藥物避免發(fā)生并發(fā)癥。另外，使用長效胰島素控制血糖指標(biāo)，保持在6.5～10.0 mmol/L，確保肝內(nèi)糖原充足，防止酸中毒[4]。（2）血糖控制。普通患者綜合空腹血糖、餐后血糖、尿糖值，制定胰島素的初始劑量，并測(cè)定四段尿糖值，每增加（+），胰島素劑量增加2 U。合并腎臟損害患者，血糖水平每增加50 mg/dL，胰島素劑量增加1 U。合并酸中毒患者，先皮下注射胰島素10 U，然后和生理鹽水混合后靜脈滴注，并關(guān)注血糖指標(biāo)變化情況，及時(shí)調(diào)整用藥方案[5]。（3）心理干預(yù)?；颊咄瑫r(shí)在骨創(chuàng)傷和糖尿病的影響下，會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐慌、絕望的負(fù)性情緒。護(hù)理人員要及時(shí)和患者及家屬溝通交流，講解疾病知識(shí)，讓患者知道通過規(guī)范治療后能夠改善癥狀。針對(duì)患者實(shí)際情況制定心理干預(yù)措施，可采用音樂療法、移情干預(yù)等減輕負(fù)性情緒的影響，幫助患者樹立治療信心，提高臨床依從性[6]。

1.2.3 術(shù)中處理 （1）麻醉選擇?；颊卟捎镁植柯樽砘蛴材ね饴樽?，產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)?。蝗砺樽聿粌H應(yīng)激反應(yīng)大，不利于血糖水平的控制，還增加了低血糖休克的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后容易發(fā)生呼吸衰竭。因此，40例患者中硬膜外麻醉32例、腰麻5例，臂叢麻醉3例。（2）術(shù)式選擇。手術(shù)方式的選擇，依據(jù)患者的體質(zhì)和病情，確保患者功能正常，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少意外創(chuàng)傷和出血。其中，加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)18例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例，螺釘內(nèi)固定術(shù)11例，其他4例?；颊呤中g(shù)當(dāng)天禁食，調(diào)整胰島素使用劑量，補(bǔ)充葡萄糖溶液，可單獨(dú)建立靜脈通道，保持連續(xù)性給藥[7]。

1.2.4 術(shù)后處理 （1）病情觀察。密切觀察患者的生命體征變化，記錄引流液的數(shù)量和性狀，鼓勵(lì)患者活動(dòng)患肢，來減少靜脈血栓的形成。術(shù)后患者正常飲食，按照術(shù)前的劑量繼續(xù)注射胰島素，直到切口愈合后，改為服用降糖藥。同時(shí)合理選用廣譜抗生素預(yù)防感染，時(shí)間為3～5 d。（2）血糖監(jiān)測(cè)。由于患者自身抵抗力低下，容易出現(xiàn)切口愈合緩慢現(xiàn)象，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，所以監(jiān)測(cè)血糖水平具有重要的意義。除了定期抽取靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查外，還要使用血糖儀每天進(jìn)行測(cè)定，完善相關(guān)記錄，作為用藥選擇依據(jù)[8]。要防止發(fā)生血糖突然升高或降低的情況，指導(dǎo)患者正確用藥。（3）飲食干預(yù)。合理規(guī)劃患者的飲食方案，既滿足機(jī)體恢復(fù)的營養(yǎng)需求，又不會(huì)影響血糖水平。具體來說，要明確蛋白質(zhì)、脂肪的分配比例，以蔬菜、豆類、粗糧為主，適當(dāng)食用瘦肉、魚類、蛋類，減少油脂、淀粉類的攝入，嚴(yán)格限制膳食中的食鹽、糖類含量[9]。（4）生活干預(yù)。定期協(xié)助患者翻身，給予按摩、洗頭、剪指甲等護(hù)理服務(wù)；根據(jù)氣溫變化及時(shí)幫患者增減衣服，避免發(fā)生感冒，防止肺部感染；指導(dǎo)患者擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽，來增強(qiáng)肺功能；還要保持陰部清潔，妥善使用便盆等工具，減少泌尿感染[10]。（5）出院指導(dǎo)。告知患者堅(jiān)持用藥的重要性，教會(huì)患者學(xué)會(huì)簡單的血糖測(cè)量方法，能夠定時(shí)定量用藥，不隨意減藥、停藥。向患者和家屬講解生活注意事項(xiàng)，能夠針對(duì)性的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式，遵醫(yī)囑飲食、作息，減少不良事件的發(fā)生[11]。做好術(shù)后隨訪工作，發(fā)放隨訪卡，留下醫(yī)師的聯(lián)系方式，有問題及時(shí)詢問，并提醒患者復(fù)查時(shí)間，一旦發(fā)生異常及時(shí)門診或回院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察患者的臨床治療效果，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及處理措施和結(jié)果。（2）比較患者治療前、后的生命體征指標(biāo)和血糖指標(biāo)，主要包括心率（HR）、呼吸頻率（RR）、空腹血糖值（FBG）、餐后2 h血糖值（2 h FBG）。（3）觀察患者的生活自理能力，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：優(yōu)：患者骨創(chuàng)傷癥狀消失，能夠生活自理；良：患者骨創(chuàng)傷癥狀明顯減輕，或伴有輕微癥狀，能夠生活自理；可：患者骨創(chuàng)傷癥狀改善不明顯，存在疼痛感，部分生活能夠自理；差：患者治療前后變化不大，存在骨創(chuàng)傷后遺癥，生活不能自理[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 18.0軟件，其中生活自理能力作為計(jì)數(shù)資料，使用百分?jǐn)?shù)表示，比較采用 字2檢驗(yàn)；生命體征和血糖指標(biāo)作為計(jì)量資料，使用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果 40例患者均安全度過手術(shù)期，無死亡病例發(fā)生，住院時(shí)間最短11 d，最長28 d，平均（20.1±2.4）d。術(shù)后發(fā)生切口感染2例，肺部感染1例，固定物松動(dòng)2例，下肢靜脈血栓1例，共計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%，均對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.2 生命體征和血糖指標(biāo)變化比較 患者治療后HR、RR、FBG、2 h FBG等指標(biāo)均明顯降低，和治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 治療前后生活自理能力比較 患者治療后生活自理能力優(yōu)良率明顯提高，和治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

糖尿病在中老年人群中發(fā)生率較高，屬于常見的內(nèi)分泌疾病，患者體內(nèi)糖類、脂肪類代謝紊亂，抑制了骨骼膠原和糖蛋白的合成，因此容易發(fā)生骨質(zhì)疏松[13]。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，部分骨創(chuàng)傷患者并不知曉伴隨的糖尿病癥狀，在體檢中才發(fā)現(xiàn)，提示老年人需關(guān)注自身血糖水平的變化情況?；颊咴谔悄虿〉挠绊懴拢懿∽?、血供減少，導(dǎo)致身體抵抗力下降，很容易發(fā)生感染；且膠原合成量減少，肉芽組織生長緩慢，容易造成切口不愈合，所以手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)更大[14]。為此，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，應(yīng)用胰島素能夠改善這一現(xiàn)狀，將血糖指標(biāo)控制在合理的范圍內(nèi)，從而促進(jìn)切口愈合。

另外，在莊桂林[15]的研究中提出，患者白細(xì)胞功能低下，會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)發(fā)生障礙，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，常見的如心肌梗死、腦出血等，因此要合理選用抗生素，提高局部組織的血藥濃度。文中術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，有利于減輕負(fù)面心理影響，提高治療信心和依從性。術(shù)中麻醉方式、手術(shù)方式的選擇，能夠綜合考慮患者的體質(zhì)、病情、優(yōu)缺點(diǎn)等各種因素，在減輕患者傷害的基礎(chǔ)上，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)后觀察病情恢復(fù)，監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)，使其處于合理的范圍內(nèi)；采用飲食干預(yù)可以保證患者營養(yǎng)供給，生活干預(yù)可以減輕外界不利因素的影響，出院指導(dǎo)則能夠提高患者的自我保健意識(shí)，為恢復(fù)和預(yù)后提供有利條件[16]。

患者的臨床治療中，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)方案，能夠起到協(xié)同作用，加快骨折愈合，更好的控制并降低血糖指標(biāo)?？紤]到患者年齡較大，要求加強(qiáng)日常膳食干預(yù)，確保各種營養(yǎng)攝入量，積極防治骨質(zhì)疏松，從而減少骨創(chuàng)傷的發(fā)生；另外，要加強(qiáng)患者的自我管理能力，提高自我保健意識(shí)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，并積極開展飲食規(guī)劃、運(yùn)動(dòng)規(guī)劃等，養(yǎng)成科學(xué)的生活習(xí)慣。

本次研究隨訪結(jié)果顯示，患者生活自理能力優(yōu)良率達(dá)到55.0%，高于治療前的7.5%，和李康華等[17]的研究數(shù)據(jù)具有一致性。綜上，老年骨創(chuàng)傷合并糖尿病患者具有一定的特殊性，實(shí)施積極的圍手術(shù)期處理措施能夠改善患者的治療指標(biāo)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)血糖水平穩(wěn)定降低，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-11-15） （本文編輯：王宇）