甲氨蝶呤加物理療法治療緩解期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴腕關(guān)節(jié)受累的臨床觀察

徐士國　劉心悅

【摘 要】目的：探討物理療法對緩解期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將60例緩解期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組29例和對照組31例。對照組采用甲氨蝶呤每周10 mg口服治療；治療組在對照組的基礎(chǔ)上，采用湯崗子礦泥埋敷法和手部浸蠟療法。2組療程均為3個月。治療前后對2組分別進(jìn)行DAS28評分及關(guān)節(jié)活動度評價。結(jié)果：治療后，治療組DAS28評分與對照組相似，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但在關(guān)節(jié)活動范圍的改善上，治療組明顯優(yōu)于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：物理療法配合標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，能夠更有效地控制緩解期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動性，同時，物理治療配合藥物治療能夠更有效地改善患者腕關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；甲氨蝶呤；物理療法；緩解期；治療

Clinical Observation on the Treatment of Remission-stage Rheumatoid Arthritis with Wrist Joint Involvement with Methotrexate plus Physical Therapy

XU Shi-guo，LIU Xin-yue

【ABSTRACT】Objective：To explore the clinical effect of physical therapy on the treatment of rheumatoid arthritis in remission stage.Methods：Sixty patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group（29 cases） and a control group（31 cases）.Patients in the control group were treated with 10 mg

methotrexate per week；while those in the treatment group were treated with Tanggangzi-slime-buried method and hand-dipped-in-wax therapy on the basis of the treatment for the control group.Both groups were treated for 3 months.Before and after treatment，the two groups were evaluated with DAS28 score and joint mobility.Results：After treatment，the DAS28 score of the treatment group was similar to that of the control group，and there was no significant difference between them（P > 0.05）.But for the improvement of joint activity，the treatment group was significantly better than the control group，and the difference was statistically significant

（P < 0.05）.Conclusion：Physical therapy combined with standard drug therapy can effectively control the activity of rheumatoid arthritis in remission stage，and improve the function of wrist joint.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；methotrexate；physical therapy；remission stage；treatment

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)類（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖咝约膊　Ｎ覈幕疾÷始s為0.36%，是造成我國人群喪失勞動力和致殘的主要疾病之一[1]。因醫(yī)療費(fèi)用和關(guān)節(jié)致殘喪失勞動能力給社會造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，影響到全球0.5%～1.0%的人口。目前治療RA的主要方法是根據(jù)病情選取非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、甾體類藥物以及生物制劑等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。而在疾病的臨床緩解期，提倡應(yīng)用一定劑量的抗風(fēng)濕藥物維持治療，以減少疾病活動性復(fù)發(fā)的機(jī)率。在此基礎(chǔ)上，保存并改善關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量成為此階段RA治療的重點(diǎn)。筆者采用湯崗子礦泥等物理療法配合藥物治療緩解期RA并取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年10月在本院就診的RA患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組29例和對照組31例。治療組男7例，女22例；年齡21～52歲，中位數(shù)39歲；病程最短8個月，最長3年，中位數(shù)1.7年。對照組男8例，女23例；年齡18～54歲，中位數(shù)41歲；病程最短6個月，最長3年，中位數(shù)1.8年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③病程≤3年且伴腕關(guān)節(jié)受累；④DAS28≤2.6分；⑤無嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能受損。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組采用甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644）每周10 mg口服治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用湯崗子礦泥埋敷法。埋敷時頭、胸部露出，礦泥溫度40～42 ℃，15 min，隔日1次，礦泥治療翌日采用湯崗子礦泉全身浸浴，水溫38～40 ℃，15 min，

隔日1次；12次為1個療程，療程間隔2～3 d。并采用手部浸蠟療法，蠟溫56 ～58 ℃，15～20 min，

每日1次，24次為1個療程，3個療程后結(jié)束治療，療程間間隔3～5 d。

2組患者治療期間由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者輔以主動運(yùn)動、被動運(yùn)動、助力運(yùn)動和必要的心理康復(fù)及心理護(hù)理。

2.2 觀察指標(biāo) 2組均于治療前后檢查相關(guān)指標(biāo)，并采用DAS28評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行關(guān)節(jié)炎癥活動度評

價[4]。同時，量角器法測量腕關(guān)節(jié)屈伸范圍（ROM），如雙腕關(guān)節(jié)受累則分別測量并取平均值記錄。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

治療后，2組間疾病活動度（DAS28）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但2組間關(guān)節(jié)活動范圍改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且治療組明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）。

4 討 論

RA是以累及四肢關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，其發(fā)病率和致殘率均較高，病程10年

的RA患者約35%～50%將喪失工作能力，而病程20年的患者，這一比例可達(dá)50%～70%[5]。臨床上常表現(xiàn)為緩解與發(fā)作交替的慢性過程，其緩解期及發(fā)作期的不可預(yù)測性是RA最具破壞性的問題之一[6]。由于侵蝕性的關(guān)節(jié)損傷和周圍組織的破壞反復(fù)發(fā)作，使關(guān)節(jié)出現(xiàn)各種畸形和功能障礙。本病的高致殘性可使患者喪失勞動能力，生活不能自理，精神壓抑，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。故對于急性期RA患者，建議盡早應(yīng)用藥物控制疾病的活動度，使之盡可能早地達(dá)到疾病穩(wěn)定狀態(tài)；而在疾病的緩解期，則建議應(yīng)用最少種類及劑量的藥物維持治療，以減少復(fù)發(fā)機(jī)率的同時避免不良反應(yīng)發(fā)生。同時，在疾病的急性期，建議患者減少運(yùn)動量，以免在關(guān)節(jié)炎癥明顯時增加關(guān)節(jié)損傷；而在疾病的穩(wěn)定期，則應(yīng)通過多種方式以保存并改善關(guān)節(jié)功能。

因80%的RA患者在2年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕性破壞，且隨著病程的進(jìn)展最終產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。一旦出現(xiàn)骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)功能改善相對較差。國內(nèi)尚有不少患者，雖然經(jīng)治療病情控制較好，但由于缺少功能鍛煉的意識，關(guān)節(jié)被固定于非功能位，最終仍出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈促公限及肌肉萎縮等，致使關(guān)節(jié)功能喪失[7]。故本次研究選取的病例均為病程 < 3年

的相對早期RA患者，由于大多數(shù)患者在此期間尚未產(chǎn)生骨性強(qiáng)直，故通過治療及相應(yīng)康復(fù)鍛煉，關(guān)節(jié)功能可能得到保護(hù)及改善。

RA出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)活動受限主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)周圍支持性肌肉的萎縮及韌帶牽拉的綜合作用。對于早期的，尚無骨性強(qiáng)直而產(chǎn)生的關(guān)節(jié)病變，其主要原因在于炎癥介質(zhì)的存在和關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等受損而產(chǎn)生的綜合作用。藥物治療對于控制炎癥療效可靠，但對于關(guān)節(jié)、韌帶等結(jié)構(gòu)的恢復(fù)則療效較差。因此，在應(yīng)用藥物治療控制炎癥反應(yīng)之后，應(yīng)用物理康復(fù)手段改善關(guān)節(jié)功能成為此階段治療的重點(diǎn)。

湯崗子治療用礦泥源位于礦泉水溢出帶，常年受礦泉水浸埋，含水量達(dá)45%～55%，兼有湯崗子礦泉屬于高硅酸泉和硫酸鹽放射性氡泉的理化性能和治療泥的理化性能。通過溫?zé)?、機(jī)械等物理、化學(xué)綜合作用，對機(jī)體產(chǎn)生刺激，影響機(jī)體免疫功能。石蠟具有熱容量大，導(dǎo)熱性小和近于不對流性質(zhì)，機(jī)體可耐受60～70℃的石蠟溫度，故浸蠟具有明顯的熱作用，隨著皮膚溫度的升高，血流容積的增加，浸蠟?zāi)苊黠@地擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加血流速度，改善局部的血液循環(huán)，同時通過神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，可影響遠(yuǎn)隔部位的血液循環(huán)。這些因素對于穩(wěn)定期RA均有明確的治療作用[8]。同時，各種物理療法對于關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊等受損的治療作用早已得到證明。

RA的治療是長期過程，長時間應(yīng)用藥物，對患者的經(jīng)濟(jì)及身體均產(chǎn)生明顯的影響。因此，在疾病穩(wěn)定期，盡快達(dá)到最低有效劑量，盡可能少應(yīng)用藥物治療，是RA維持治療的關(guān)鍵。

另外，疾病的治療從根本上而言最終目的在于改善患者的生活質(zhì)量，筆者研究證實(shí)，在藥物治療的基礎(chǔ)上，物理治療對于改善患者關(guān)節(jié)活動有著更為良好的療效[9]，這也意味患者的生活質(zhì)量提高更為明顯。因此，在RA穩(wěn)定期的治療策略中，適當(dāng)進(jìn)行物理康復(fù)治療意義尤為重要。

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收稿日期：2016-04-13；修回日期：2016-05-30