王博　楊智君　李智

[摘要] 目的 探討帽狀腱膜下層-骨膜復合瓣翻轉修補腦脊液鼻漏的療效及技術要點。 方法 回顧性分析2003年9月～2014年9月我院應用帽狀腱膜下層-骨膜復合瓣翻轉修補37例腦脊液鼻漏患者的臨床資料。 結果 在37例患者中術中發(fā)現(xiàn)多發(fā)漏口為29例，單一漏口8例，單一漏口直徑均>1.5 cm。本組患者均經1次手術修補成功，6例患者術后出現(xiàn)額部麻木，5例患者出現(xiàn)術后額紋消失，9例患者出現(xiàn)術后顱內感染，應用抗生素及間斷腰穿后痊愈，1例患者術后半年從事重體力勞動致腦脊液鼻漏復發(fā)，再次開顱行修補后因術后特發(fā)性顱高壓致大面積腦梗死死亡，隨訪3～144個月，平均隨訪52.4個月，均未復發(fā)。 結論 采用帽狀腱膜下層-骨膜復合瓣翻轉修補腦脊液鼻漏具有安全可靠、操作簡單、取材方便的優(yōu)點，對于多發(fā)或復雜前顱底漏口的治療具有優(yōu)勢。

[關鍵詞] 腦脊液鼻漏；帽狀腱膜下層-骨膜復合瓣；顱底重建；顯微外科手術

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）07-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the microsurgery technique and clinical value of repairing cerebrospinal fluid rhinorrhea with pedicled pericranial f1ap. Methods Clinical data of 37 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea repaired with pedicled pericranial f1ap in our hospital from September 2003 to September 2014 were analyzed retrospectively. Results Among 37 patients，multipleleak openings were detected in 29 patients， and single leak opening （diameter greater than 1.5 cm） were confirmed in the other 8 patients. All the patients got the repairments successfully. Postoperatively， 6 patients felt forehead numbness， and 5 patients frontal wrinklese were disappeared. 9 patients had intracranial infection， however， they recovered fully byantibiotic therapy and intermittent lumbar puncture. Only 1 patient had recurrence because of heavy physical labour， and the patient had been re-operated and died from large cerebral infarction due to cerebral perfusion pressure. The other patients showed no recurrence during a follow-up period between 3 months to 144 months（mean 52.4 months）. Conclusion Repairing cerebrospinal fluid rhinorrhea with pedicled pericranial f1ap is safe and convenient， and it is especially with obvious advantage for repairing the multiple and complex leakage sites.

[Key words] Cerebrospinal fluid rhinorrhea； Pedicled Pericranial flap； Skull base reconstruction； Microsurgical operation

前顱底由額骨眶部、篩骨篩板、蝶骨小翼及蝶骨平臺構成。其骨質菲薄，與眶、鼻旁竇及鼻腔關系密切，前顱底硬膜在雞冠等突起及骨溝凹陷處同顱底骨質結合緊密，并在篩孔、盲孔、視神經管等處延續(xù)至顱底外側。因各種原因（外傷、醫(yī)源性、自發(fā)性等）導致顱底屏障（蛛網(wǎng)膜、硬膜、顱底骨質等）破損，腦脊液經鼻腔溢出即腦脊液鼻漏，若處置不當可能導致逆行性顱內感染、腦膿腫、顱內積氣等嚴重的并發(fā)癥[1，2]。雖然近年神經內鏡技術的發(fā)展使內鏡經鼻修補腦脊液鼻漏成為外科治療的首選方法[3，4]，但對于比較復雜的漏口位于前顱底中央?yún)^(qū)特別是因外傷引起的患者應用冠切雙額入路帽狀腱膜下層-骨膜（pedicled pericranial flap，PPF）復合瓣翻轉修補仍是無法替代的治療方法[5，6]，我科從2003年起將上述方法應用于臨床，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2003年9月～2014年9月我院神經外科收治的37例應用冠切雙額入路PPF復合瓣翻轉修補腦脊液鼻漏患者的臨床資料，其中男31例，女 6例；年齡 11～59歲，平均33.2歲；病史2～162個月，平均15.4個月；在37例患者中，自發(fā)性腦脊液鼻漏2例，外傷性腦脊液鼻漏35例。有9例患者曾行開顱或內鏡經鼻腦脊液鼻漏修補術后復發(fā)，29例患者有反復腦膜炎病史，30例患者雙側鼻腔漏液，5例患者單側鼻腔漏液。

1.2 術前檢查及準備

對可疑腦脊液鼻漏患者的鼻腔溢出液行腦脊液生化糖定量檢查，若>1.7 mmol/L，則初步診斷成立。所有患者需體溫正常并經腦脊液化驗除外顱內感染后再考慮手術治療，然后行CT（SIEMENS，MAGNETOM Verio，層厚0.75 mm）腦池造影檢查，首先行腰椎穿刺，測量顱內壓，于硬脊膜下注入碘克沙醇造影劑后以俯臥位行顱底薄層CT連續(xù)掃描（此過程中最好伴有腦脊液經鼻腔溢出）：然后對掃描圖像進行三維重建。同時對患者進行MRI（SIEMENS，SOMATOM。Sensation16，層厚5 mm）水成像檢查。

1.3 手術方法

患者全麻插管后，取仰臥位，Mayfield三釘頭架固定，軀干輕度抬高約10°，為使額葉因重力作用下垂頭部牽拉15°～20°，頭部不必進行旋轉（術中根據(jù)需要調整顯微鏡和手術床角度），術前先取自體大腿外側的脂肪、闊筋膜張肌的筋膜及部分肌肉備用，取發(fā)際內雙額冠狀切口，切口起于顴弓根部、耳前1 cm以內（以免損傷面神經額顳支），皮瓣翻向前方，PPF應當制備得面積充足、厚韌、完整，骨瓣下緣平鼻額縫包括部分內側眶上緣。該開顱方法會將額竇完全開放，將額竇內的黏膜盡可能完全剝離，然后應用0.05%稀碘伏和抗生素水和反復消毒3次以上，注意應用紗布、棉條將周圍未感染術區(qū)隔離開避免炎癥擴散。明確額鼻引流管位置后應用蘸有EC生物膠的自體肌肉填塞并封閉額鼻管，然后應用蘸有EC生物膠的自體脂肪填滿額竇，上述過程即為額竇的骨化[7]。在距離顱底 0.5 cm左右做橫行硬膜切口，絲線結扎上矢狀竇起始部切斷后并同時離斷大腦鐮，硬膜弧形切開并且向上翻起，顯微鏡下仔細分離額葉同前顱底及周圍組織的粘連，尋找并確認漏口，將疝出的疝出物一并清除并仔細止血，將蘸有EC生物膠的自體筋膜及肌肉以“浴缸塞”的方式填塞于顱底漏口，將備用的帽狀腱膜-骨膜瓣翻轉平鋪于前顱凹底，在越過漏口后緣1 cm處，將翻轉復合瓣同前顱底硬膜連續(xù)嚴密縫合，縫合后反復沖水確認水密性，再應用免縫人工硬膜貼于縫合處加強水密性?？煽p人工硬膜連續(xù)縫合腦表面硬膜缺損及對應的翻轉復合瓣。常規(guī)關顱，為了避免皮下積液術后早期應用彈力繃帶輕度加壓包扎（注意間斷松解彈力繃帶避免皮瓣壞死）。

1.4 術后處理及隨訪

術后常規(guī)預防應用抗生素48 h，適量20%甘露醇靜點緩解顱內壓；予以緩瀉劑、避免增加腹壓因素；不需要常規(guī)進行腰穿置管引流，囑患者術后3個月內盡量避免劇烈活動，避免打噴嚏、咳嗽等動作。隨訪：術后3個月、6個月、1年門診CT復查；術后1年后每間隔1年電話隨訪。

2 結果

37例患者術中探查多發(fā)漏口為29例，單一漏口8例，單一漏口直徑均>1.5 cm，本組患者均1次手術修補成功，成功率100%，6例患者術后出現(xiàn)額部麻木，5例患者出現(xiàn)術后額紋消失，9例患者出現(xiàn)術后顱內感染，應用抗生素及間斷腰穿后痊愈。1例患者術后半年從事重體力勞動腦脊液鼻漏復發(fā)，再次開顱行修補后因術后特發(fā)性顱高壓致大面積腦梗死死亡，患者隨訪3～144個月（平均52.4個月）均未見復發(fā)，

3 討論

1676年Willis首先描述了腦脊液鼻漏患者的臨床表現(xiàn)，但當時并未認識到腦脊液鼻漏的意義及危害[8]。1899年SSC Thomson發(fā)表了第一篇關于腦脊液鼻漏的專著，并提出了腦脊液鼻漏的概念[9]。近30年隨著神經內鏡的出現(xiàn)，內經器械的改良，手術技術的提高，對于需要手術干預的腦脊液鼻漏患者內鏡輔助經鼻入路已經成為主要的手術方式。但對于復雜的腦脊液鼻漏患者行冠切雙額入路PPF復合瓣翻轉修補仍是最可靠的手術方法。

3.1 腦脊液鼻漏的定性和定位

對于可疑腦脊液鼻漏的患者可行經鼻內鏡檢查明確是否有漏液，但據(jù)報道只有20%～30%的患者經內鏡檢查能夠直接確診，目前臨床應用較少[10]。目前確診腦脊液鼻漏的方法比較推崇的方法有對鼻腔溢出液行β-2轉鐵蛋白和β-2示蹤蛋白的測定，β-2轉鐵蛋白和β-2示蹤蛋白的敏感性分別為93%和100%，但是肝硬化和蛋白質遺傳異?；颊擀?2轉鐵蛋白會出現(xiàn)假陽性，腎臟疾病或者急性腎小球腎炎患者的β-2示蹤蛋白的檢測準確性也會降低[11]。目前在尚無臨床試驗確定國人β-2轉鐵蛋白和β-2示蹤蛋白正常值范圍，上述檢驗項目在我國還處于空白。對鼻腔溢出液行腦脊液生化糖定量檢查（>1.7 mmol/L有臨床意義）因其操作簡單、費用低廉在各級醫(yī)院均得到廣泛的應用，在我國目前作為定性的首選，但其對于溢出液有一定量的要求，且其敏感性較β-2轉鐵蛋白和β-2示蹤蛋白低。

漏口的定位診斷尤為關鍵，漏口位置的確定是選擇手術入路的前提。文獻報道的確定漏口影像學的輔助檢查手段包括高分辨率CT顱底掃描、CT腦池造影、MRI水成像檢查等，雖然CT腦池造影是有創(chuàng)性檢查，但是顱底骨質的連續(xù)性中斷、移位、缺損等征象，結合高密度造影劑的橫跨顱底骨質等征象對于確診有決定性意義[12，13]（圖1），臨床實踐證實CT腦池造影是漏口定位的最主要的檢查手段，特別是保持活動性漏液的體位時進行掃描常?？梢园l(fā)現(xiàn)微小的漏口。MRI水成像檢查無創(chuàng)、檢查時間短，同時可以明確顱腦一般狀況及疝出內容物情況，可以作為CT腦池造影的有效補充，比如患者無法配合保持活動性漏液的體位以及患者長期低顱壓腰穿造影失敗等情況，MRI水成像檢查是通過顱內腦脊液高信號影與鼻腔或副鼻竇內高信號液體影之間連續(xù)性確定漏口的位置，但其對于顱底骨質顯示較差是最主要的缺點[14，15]。

3.2腦脊液鼻漏手術方式的選擇

對于漏口明確、骨質缺損較小的患者，內鏡輔助經鼻入路修補手術因其創(chuàng)傷小、美容效果好、手術時間短、恢復快、可保留嗅覺、修補效果確切等優(yōu)點，已在臨床得到廣泛的應用及推廣[3，4]。根據(jù)以往的報道，經內鏡修補的漏口位置主要位于蝶竇、篩板、篩竇頂壁等處。在確定漏口位置選擇手術入路的同時要注意結合病因進行分析，醫(yī)源性鼻漏常常累及篩頂、蝶竇，外傷性鼻漏常位于額竇及篩板，自發(fā)性漏口常位于篩頂和蝶竇側隱窩[3]。對于漏口比較局限而內鏡修補困難的鼻漏患者可以采用冠切單額和眉弓入路進行修補。經過臨床探索我們建議如下情況可選擇應用冠切雙額入路PPF復合瓣翻轉修補：①漏口不明確的伴有反復顱內感染的復雜腦脊液鼻漏患者；②漏口位于前顱底中央?yún)^(qū)的多發(fā)漏口的腦脊液鼻漏患者（圖2）；③前顱底骨質缺損最大徑>1.5 cm經內鏡修補無法行浴缸塞式填塞的患者；④因外傷導致腦脊液鼻漏經手術修補失敗的患者。同時我們要謹慎選擇應用冠切雙額入路PPF復合瓣翻轉修補，該入路手術時間長，出血多、損傷大、容易出現(xiàn)眶上神經損傷導致額部感覺障礙及額紋消失，應用該入路患者術后嗅覺喪失，雖然療效肯定但應嚴格掌握手術的適應證。

3.3 術中技術要點及注意事項

為保證PPF復合瓣的面積充足，要保證其有效的長度和寬度，復合瓣的后緣位于冠狀縫前2 cm，其翻轉基底的蒂的寬度達到雙側額骨醛突時向顱底翻轉后可以完整覆蓋前顱底中央?yún)^(qū)（圖3），如果漏口范圍超過前顱底中央?yún)^(qū)范圍可同時分離部分顳肌筋膜聯(lián)合復合瓣重建顱底；當PPF復合瓣制作完畢后要反復檢查其完整性，若有小的破損可應用不可吸收小針線連續(xù)縫合封閉；關于額竇骨化封閉的必要性：理論上復合瓣進行翻轉縫合后開放的額竇不必進行額竇骨化也不會產生腦脊液漏，但是由于翻轉的復合瓣會隨著腦組織搏動而波動，一旦出現(xiàn)復合瓣局部薄弱未被發(fā)現(xiàn)等情況再次出現(xiàn)鼻漏手術難度明顯增加，我們認為術中進行額竇骨化封閉也是必要的；處理顱底漏口是一定要將疝出物清除干凈，完整露出漏口的骨質邊界，保證浴缸塞式填塞的可靠性；進行復合瓣同顱底硬膜縫合時注意先間斷固定遠端幾個點，應用不可吸收線連續(xù)縫合要注意給予一定的張力保持縫合處的嚴密性；縫合完畢術腔注滿水要反復檢查其縫合的水密性，對于可疑的欠嚴密處可局部再次縫合加固。

3.4 PPF復合瓣的可靠性分析

頭皮的解剖結構分為五層，分別為：皮膚、皮下組織及脂肪層、帽狀腱膜層、帽狀腱膜下層和骨膜層。據(jù)報道帶蒂骨膜瓣的血供主要來自眶上動脈和滑車上動脈的深支，其遠端可達距眶上嵴15～60 mm，其中大部分在40 mm以上，絕大部分區(qū)域均有超過中線部位的吻合支（僅眉間部分缺如）。而帽狀腱膜瓣的血供則更為豐富，除了眶上、滑車上血管的深支，還有來自側方的顳淺動脈供血[16，17]。PPF復合瓣同骨膜瓣相比較優(yōu)點如下：①血供更為豐富，能更加有效的抵抗來自副鼻竇的感染侵襲；②可提供面積更大重建材料選擇，而且帽狀腱膜堅韌、致密，有效加強了復合組織瓣的強度；③復合瓣瓣因具有不同方向的血供，可以術中根據(jù)需要向前及向側方翻轉；④該瓣在眉弓上方反折進人顱底，由于復合瓣瓣較薄，在銑刀銑下顱骨瓣時所留下的縫隙足以能讓蒂部通過而不被受壓，也不影響美觀；⑤額肌被保留，如分離層次正確可避免額紋消失、感覺異常等并發(fā)癥的出現(xiàn)；⑥PPF復合瓣強度較大，有一定的支撐作用，不必進行骨性重建 。

3.5 關于本組病例出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡的分析

本組患者中6例患者術后出現(xiàn)額部麻木，5例患者出現(xiàn)術后額紋消失，經分析以患者均為我們早期病例，主要原因是在分離PPF復合瓣的過程中層次出現(xiàn)偏差，損傷了眶上神經極其分支，我們在切開頭皮之前可以在皮下帽狀腱膜下層注射生理鹽水，人為增加帽狀腱膜下層的厚度，降低分離難度，后期病例應用上述方法未出現(xiàn)損傷。9例患者出現(xiàn)術后發(fā)熱經腰穿證實為顱內感染，一旦確認感染盡早應用依據(jù)藥敏培養(yǎng)敏感的抗生素，間斷行腰穿檢查，患者均很快痊愈，抗生素應用的原則是早期、足量、有效。

本組患者中1例死亡，是因為修補半年后因重體力勞動再次出現(xiàn)漏液，持續(xù)漏液遷延2年反復出現(xiàn)4次顱內感染后再次入院行腦脊液鼻漏修補術，雖然修補成功，但患者出現(xiàn)特發(fā)性顱高壓導致大面積腦梗死，雖然應用脫水藥及去骨瓣減壓等措施均無法逆轉病情，最終導致死亡，分析原因考慮同患者反復出現(xiàn)顱內感染，導致中樞神經系統(tǒng)腦脊液吸收障礙，一旦漏口被封閉患者無法耐受突發(fā)的顱內高壓最終出現(xiàn)腦梗死。對于病史較長伴有反復顱內感染的患者我們應高度警惕，我們的經驗最佳方案是術中及術后早期應用顱內壓監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結果指導脫水藥的應用劑量，可有效地避免上述情況的出現(xiàn)，如果沒有條件應用顱內壓監(jiān)測可以早期小劑量甘露醇脫水降低顱內壓，逐步減量。

綜上所述，腦脊液鼻漏患者一旦確診應盡早治療，治療方法應采用個體化治療方案，PPF復合瓣翻轉修補對于復雜多發(fā)顱底骨折等患者療效肯定，但應嚴格掌握其應用的適應證。

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（收稿日期：2015-10-18）