陳訓(xùn)軍　林軍

[摘要] 消化內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉電切術(shù)中穿孔可以在術(shù)中以鈦夾夾閉的方式修補(bǔ)。但對(duì)遲發(fā)性結(jié)腸穿孔一般主張外科手術(shù)的方式治療。本院1例結(jié)腸息肉電切術(shù)后遲發(fā)穿孔，經(jīng)急診內(nèi)鏡下修補(bǔ)成功。本文就穿孔原因、修補(bǔ)方式選擇、術(shù)后觀察等方面加以探討，對(duì)感染不嚴(yán)重、發(fā)現(xiàn)及時(shí)的遲發(fā)穿孔行急診內(nèi)鏡下修補(bǔ)仍然是可行的。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸鏡；息肉切除；遲發(fā)穿孔；鈦夾；尼龍繩圈套器

[中圖分類號(hào)] R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）07-0119-03

[Abstract] Colonic perforation occurred in the operation of colonic polyps endoscopic resection can be repaired with titanium clip in the operation. However， the treatment of delayed perforation of colon is usually advocated in surgical operation. In our hospital， one patient with delayed perforation after colon polyps endoscopic resection were successfully repaired by emergency endoscopy. In this paper， the reasons of perforation， the choice of repair methods， and the observation of the operation were discussed. It was found that delayed perforation which was found in time and without serious infection could be repaired by emergency endoscopy.

[Key words] Colonoscopy； Polyp resection； Delayed perforation； Titanium clip； Nylon rope sleeve device

隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的廣泛開展，腸穿孔的機(jī)率也日益增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)治療性結(jié)腸鏡穿孔率為0.07%～2.14%[1]，高雪峰等[2]報(bào)道治療性穿孔率為0.57%。我院自2003年10月開展內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除以來(lái)共治療患者1565人次，切除息肉4196枚，共發(fā)生穿孔2例。1例患者在術(shù)后41 h發(fā)生穿孔并且在內(nèi)鏡下修補(bǔ)成功。經(jīng)檢索文獻(xiàn)，超過(guò)20 h[3]目前尚無(wú)報(bào)道，現(xiàn)將遲發(fā)穿孔的1例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)2003年10月～2015年10月，內(nèi)鏡下高頻電切除結(jié)腸息肉患者1565例。其中男887例，女678例。共切除息肉4196枚，平均每人2.68枚。年齡最小9歲，最大81歲，平均年齡45.28歲。

1.2 儀器設(shè)備

Olympus H260電子結(jié)腸鏡，OlympusHX-20U尼龍圈套扎器及MAJ-254尼龍圈，HX-610-135型鈦夾，ERBE-VI0200s消化內(nèi)鏡工作站。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)聚二醇做腸道清潔，常規(guī)查血常規(guī)及出凝血時(shí)間、血糖等。對(duì)高血壓、高血糖等做好對(duì)癥處理，停用抗凝藥，做好術(shù)中監(jiān)測(cè)及對(duì)癥處理。在結(jié)腸鏡檢查診斷時(shí)按要求取材做病檢，初步?jīng)Q定內(nèi)鏡下的切除方式（電切、黏膜切除、黏膜剝離等）。

1.4 內(nèi)鏡下操作方法

對(duì)息肉直徑≤0.5 cm的直接用電熱火檢鉗燒灼[4]，或電灼后摘除；對(duì)息肉直徑0.5～1 cm的先行黏膜下注射0.9%的生理鹽水使其隆起成半球狀，再圈套器電切，對(duì)切除后基底≥0.5 cm或有出血可能的再加鈦夾夾閉。對(duì)粗蒂息肉先行尼龍繩套扎基底部[5]，再作電切和鈦夾夾閉，對(duì)有上皮瘤變的病例原則上行黏膜切除（EMR）或黏膜剝離術(shù)（ESD）。

2 結(jié)果

2.1 穿孔發(fā)生率及修補(bǔ)情況

內(nèi)鏡下切除結(jié)腸息肉1565例，發(fā)生穿孔2例，穿孔發(fā)生率為0.13%。其中，1例術(shù)中穿孔，當(dāng)即行鈦夾夾閉，患者順利康復(fù)。另1例患者在術(shù)后41 h發(fā)生穿孔也在內(nèi)鏡下修補(bǔ)成功。

2.2 典型病例

女，49歲，2012年5月因腹痛行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)息肉，2014年10月5日在我院行內(nèi)鏡下電切術(shù)，術(shù)后病檢為增生性息肉和腺瘤樣息肉。2015年10月6日復(fù)查，腸鏡檢查見結(jié)腸及直腸多發(fā)息肉，病檢為增生性和混合性息肉，擬行內(nèi)鏡下電切治療。2015年10月18日上午11時(shí)在內(nèi)鏡下行息肉電切術(shù)。插鏡至回盲部，回盲部及升結(jié)腸見0.3 cm×0.4 cm多發(fā)息肉5枚。在乙狀結(jié)腸及直腸共發(fā)現(xiàn)息肉10枚，息肉多為無(wú)蒂或亞蒂，直徑在0.4～0.8 cm之間，對(duì)息肉直徑≤0.5 cm的直接用電熱火檢鉗燒灼或電灼后摘除。對(duì)息肉直徑>0.5 cm的黏膜下注射0.9%的生理鹽水使其隆起成半球狀，再給予電圈套器電切或電熱活檢鉗摘除，對(duì)切除后基底≥0.5 cm的再加鈦夾夾閉。共切除息肉10枚。再次檢查未見出血及穿孔，患者無(wú)不適，退鏡安返病房。 囑暫禁食及臥床休息，給予常規(guī)補(bǔ)液治療。2015年10月19日下午患者輸液治療結(jié)束后自行回家休息。20日凌晨4時(shí)（距術(shù)后41 h），患者覺腰痛，當(dāng)即來(lái)院，檢查見：一般情況可、腹軟、右上腹輕壓痛、無(wú)反跳痛、腸鳴音稍弱，體溫 38.4℃，WBC 14.9×109/L，中性粒細(xì)胞94%，CT掃描見腹腔少量積液，膈下及右腎周圍及右側(cè)腹壁下氣體密度影（封三圖10），提示結(jié)腸息肉電切術(shù)后穿孔。當(dāng)即決定行內(nèi)鏡下修補(bǔ)術(shù)。內(nèi)鏡下在升結(jié)腸見一0.3 cm×0.3 cm之穿孔，周圍灼白區(qū)域約0.8 cm×0.6 cm（封三圖11）。擬行鈦夾下荷包封閉術(shù)。沿穿孔周邊正常組織邊緣處打好鈦夾，盡量使鈦夾垂直于黏膜，然后用尼龍繩在鈦夾根部收攏扎緊（封三圖12）。術(shù)后用0.5%甲硝唑注射液400 mL反復(fù)沖洗。

術(shù)后當(dāng)晚患者體溫降至36.6℃，WBC 10.9×109/L，中性粒細(xì)胞88.7%，腹軟、無(wú)明顯壓痛及反跳痛。繼續(xù)予以禁食同時(shí)每天給予頭孢唑肟2.0 g，q8h靜脈滴注和左氧氟沙星0.5 g靜脈滴注，連續(xù)1周。用藥期間密切觀察體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹痛及腰痛情況和大便情況。術(shù)后3 d體溫一直在正常范圍，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后1周CT顯示腎周及膈下氣體明顯減少。術(shù)后半月體檢未見明顯異常，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)正常，予以出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腸鏡，鈦夾及尼龍繩均已脫落，創(chuàng)面以瘢痕方式愈合。

3 討論

3.1 穿孔原因

一般認(rèn)為術(shù)后超過(guò)6 h的穿孔為遲發(fā)性穿孔[6]。Gedebou等[7]統(tǒng)計(jì)顯示于腸穿孔后超過(guò)24 h再行修補(bǔ)的并發(fā)癥和死亡率分別為18%和33%。如不及早發(fā)現(xiàn)，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本例患者在術(shù)后41 h才發(fā)生穿孔，可能因術(shù)中操作使用電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致電熱穿透腸壁致組織失活而導(dǎo)致腸壁半透壁損傷[8]。如果是透壁損傷即在術(shù)中形成穿孔，半透壁損傷則在腸腔壓力或腹腔壓力增加（如不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)、進(jìn)食等導(dǎo)致腸腔產(chǎn)氣增加等）的情況下可能形成遲發(fā)性穿孔[9]。一般情況下，對(duì)≥1 cm的息肉都會(huì)采用黏膜下注射和（或）鈦夾夾閉[10]，對(duì)≥2 cm或粗蒂及廣基息肉采用尼龍繩套扎后再行電切[11]，以增強(qiáng)切除的安全性并防止出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。由于本例息肉小，電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，未做黏膜下注射，也未用鈦夾夾閉，是造成穿孔的主要原因。

3.2 升結(jié)腸穿孔的表現(xiàn)

升結(jié)腸在解剖上是間位器官，由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，升結(jié)腸穿孔表現(xiàn)不像其他部位腸穿孔那么典型[12]。由于腸腔氣體既可以進(jìn)入腹腔，也可以進(jìn)入腹膜后間隙，所以X線表現(xiàn)既有腎周圍氣體密度影，又有膈下游離氣體。普通平片對(duì)少量膈下游離氣體難以確定，且對(duì)腹膜后間隙的氣體征象可以出現(xiàn)假陰性[13]。所以我們認(rèn)為應(yīng)該選擇CT檢查，準(zhǔn)確性更高[14]。但同時(shí)也可以在膈下見到游離氣體。腹痛較輕、以腰痛為主，如果沒(méi)有大量積液和腹腔感染，壓痛和反跳痛不明顯。

3.3修補(bǔ)方式選擇

結(jié)腸不同于胃和小腸，其特點(diǎn)是細(xì)菌含量多，一旦發(fā)生穿孔，可能造成嚴(yán)重的腹腔感染[15]。尤其是升結(jié)腸遲發(fā)性穿孔，可能出現(xiàn)腹膜后間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療困難且病死率較高。因此，對(duì)升結(jié)腸遲發(fā)性穿孔后的感染程度要認(rèn)真評(píng)估，慎重選擇手術(shù)方式。以往對(duì)升結(jié)腸穿孔多外科手術(shù)的方式予以修補(bǔ)，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中穿孔可以采用鈦夾夾閉即可修補(bǔ)。薛迪強(qiáng)等[3]報(bào)道2例息肉切除術(shù)后20 h內(nèi)鏡修補(bǔ)成功，由于電灼創(chuàng)面超過(guò)0.8 cm，可能創(chuàng)面組織已失活，單純鈦夾夾閉難以閉合，故采用在創(chuàng)面周圍沿顏色正常的黏膜邊緣用鈦夾固定1周，然后用尼龍繩在鈦夾根部做荷包式收攏扎緊，術(shù)后用0.5%甲硝唑注射液400 mL反復(fù)沖洗。

3.4 術(shù)后治療及觀察

術(shù)后行胃腸減壓、禁食、足量使用抗革蘭氏陰性菌和抗厭氧菌類藥物。連續(xù)觀察如體溫下降，腹部刺激征減輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降及中性粒細(xì)胞分類降低，我們認(rèn)為是好轉(zhuǎn)或成功的表現(xiàn)。腎周圍和膈下游離氣體吸收較慢，完全吸收一般在半月之后。

3.5體會(huì)

在結(jié)腸息肉電切過(guò)程中，臨床醫(yī)生對(duì)≥1 cm的息肉一般比較重視，多采用黏膜下注射或術(shù)后常規(guī)鈦夾夾閉。但對(duì)小息肉容易忽視，在切除后通常沒(méi)有用鈦夾夾閉。由于升結(jié)腸腸壁較薄，較其他部位而言單純電切更易導(dǎo)致穿孔。所以對(duì)升結(jié)腸小息肉的切除應(yīng)該把黏膜下注射和鈦夾夾閉列為常規(guī)。對(duì)息肉切除后出現(xiàn)的遲發(fā)性穿孔，只要術(shù)后嚴(yán)格禁食，大部分腸道較為清潔，較少引起嚴(yán)重的腹膜后和腹腔感染，為內(nèi)鏡下修補(bǔ)創(chuàng)造了條件。在作出感染狀況評(píng)估后可以在內(nèi)鏡下用鈦夾夾閉。本例在修補(bǔ)術(shù)前由于患者處于禁食狀態(tài)，行CT檢查腎周圍及膈下見氣體征象，但腹腔積液較少，且腹膜刺激征不明顯，初步評(píng)估腹腔及腹膜后污染不嚴(yán)重，故才有可能行內(nèi)鏡下修補(bǔ)。如果臨床評(píng)估腹腔或腹膜后感染較重，宜盡早采用外科手術(shù)。

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（收稿日期：2015-12-31）