樊金蓮　冼瑩

摘要：本研究綜述了急性腦梗死治療現(xiàn)狀、高壓氧治療的作用機(jī)制、時(shí)機(jī)選擇、治療劑量以及臨床療效分析，以期為高壓氧治療急性腦梗死的治療研究提供參考。

關(guān)鍵詞：急性腦梗死；高壓氧；研究；進(jìn)展

Abstract：This paper gives a brief review of the the current situation of acute cerebral infarction and the mechanism of treatment with hyperbaric oxygen， time to choose， therapeutic dose， curative effect analysis， in order to provide a reference for acute cerebral infarction treatment with hyperbaric oxygen.

Key words：Acute cerebral infarction；Hyperbaric oxygenation；Research；Progress

腦梗死至今仍是威脅人類健康的主要疾病之一，其發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率高，易造成多種后遺癥，嚴(yán)重影響人類的生活質(zhì)量。高壓氧作為一種輔助手段治療急性腦梗死的療效備受關(guān)注，但由于影響因素較多，臨床報(bào)道療效不一致。我科對(duì)此進(jìn)行了深入研究，現(xiàn)介紹如下。

1 急性腦梗死高壓氧治療現(xiàn)狀

急性腦梗死的治療目的是盡早恢復(fù)大腦血液循環(huán)，減輕缺血缺氧以及因缺血缺氧所造成的一系列連帶反應(yīng)對(duì)大腦細(xì)胞造成的損傷，救治缺血半暗帶，防止大腦損傷的繼續(xù)蔓延。高壓氧治療作為腦梗死患者治療的一項(xiàng)有效輔助措施，能明顯改善和緩解缺血性損害。因此，對(duì)高壓氧治療急性腦梗死的研究越來(lái)越多，越來(lái)越細(xì)。如何選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)、治療劑量，聯(lián)合輔助用藥，是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。目前高壓氧在腦梗死的治療時(shí)機(jī)選擇還是臨床爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。高壓氧治療劑量的研究比較少。

2 高壓氧治療急性腦梗塞的作用機(jī)制

高壓氧治療急性腦梗塞的作用機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：①具有提高血氧分壓及血氧含量，增加組織氧儲(chǔ)備，提高組織內(nèi)氧的彌散能力，從而迅速改善腦細(xì)胞的缺氧狀態(tài)[1]。研究顯示[2]，吸常壓氧后，顱內(nèi)毛細(xì)血管動(dòng)脈端氧分壓約12kPa（90mmHg），而給予0.3MPa純氧治療，動(dòng)脈氧分壓可達(dá)285.2kPa（2140mmHg），毛細(xì)血管動(dòng)脈端氧分壓達(dá)60～73kPa（480～550mmHg），縱使動(dòng)脈血流量減半，氧分壓仍比常壓時(shí)高出很多。因此，高壓氧下血漿內(nèi)物理溶解氧含量增加，可快速增加梗死區(qū)域供氧，促進(jìn)代謝，補(bǔ)充能量，減少酸代謝。腦梗死時(shí)，病灶周圍組織水腫，導(dǎo)致毛細(xì)血管與腦細(xì)胞距離增加，彌散能力減低。而高壓氧治療能使血氧分壓由正常壓力時(shí)的4.53kPa升高至32.53kPa，使患者腦灰質(zhì)的有效血氧彌散距離從30μm升至70～100μm[3]，達(dá)2～3倍之多。②促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成，增加病變部位腦血流灌注。高壓氧可擴(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈，使椎基底動(dòng)脈的血流量增加，有利于腦干血流的恢復(fù)，使病灶組織出現(xiàn)反盜血現(xiàn)象，從而改善病灶區(qū)域缺氧環(huán)境，增加能量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，減少再灌注損傷，有效控制神經(jīng)損害的進(jìn)程，甚至使受損的部分腦細(xì)胞恢復(fù)功能，挽救處于缺血半暗帶的腦細(xì)胞。③高壓氧可改善細(xì)胞Na+-K+泵功能，減輕細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留，使有氧代謝增強(qiáng)，無(wú)氧代謝減少，ATP生成增多，加速酸性代謝產(chǎn)物清除，減輕早期腦梗死繼發(fā)的腦水腫，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復(fù)提供良好物質(zhì)基礎(chǔ)[4，5]；④高壓氧可以使自由基拮抗劑超氧化物歧化酶（SOD）活性明顯增加，從而減少自由基產(chǎn)生，提高自由基清除劑SOD等酶類的活性，從而可以消除早期產(chǎn)生的自由基對(duì)腦組織的損害，改善缺血后腦血流，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)[6]。

同時(shí)，高壓氧能針對(duì)腦梗死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，改善腦梗死預(yù)后，減少?gòu)?fù)發(fā)，主要包括以下幾個(gè)方面：①動(dòng)脈粥樣硬化：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，將動(dòng)脈粥樣硬化兔模型作為觀察組，反復(fù)短期暴露于HBO的環(huán)境中，相對(duì)于對(duì)照組，觀察組抗氧化防御機(jī)制增強(qiáng)，HBO 治療顯著降低血漿中oxLDL，減少主動(dòng)脈組織中的脂質(zhì)氧化產(chǎn)物的積累，抑制巨噬細(xì)胞的增殖和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中泡沫細(xì)胞的形成，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展或加速動(dòng)脈粥樣硬化病變的轉(zhuǎn)歸[7]。②血液動(dòng)力學(xué)及血液成分： HBO可以降低血液中各種炎性因子水平，減輕梗死發(fā)生的嚴(yán)重程度[8]； HBO可以使粘附分子和內(nèi)皮素的表達(dá)水平下降，舒張血管；另外，高壓氧的預(yù)處理，可能提高了大腦細(xì)胞的抗缺氧能力，使代償能力上升。而當(dāng)腦梗死發(fā)生后，高壓氧也可通過(guò)抑制炎性因子，阻斷炎癥的聯(lián)級(jí)反應(yīng)，減輕氧自由基的損害，減少鈣超載和腦細(xì)胞的凋亡水平，抑制缺血再灌注對(duì)腦細(xì)胞造成的不可逆損傷[9，10]。同時(shí)，HBO可控制高脂血癥， 減少因缺氧所致的過(guò)高的紅細(xì)胞壓積，并通過(guò)抑制糖膜蛋白的表達(dá)，抑制血小板聚集，改善血液粘度[11]。

3 急性腦梗死高壓氧治療的時(shí)機(jī)選擇

高壓氧作為治療腦梗死的一項(xiàng)有效措施已公認(rèn)，但如何選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，對(duì)預(yù)后影響較大。腦組織對(duì)缺血缺氧極為敏感，在腦缺血6～12h以內(nèi)病變主要在分子水平和亞細(xì)胞水平進(jìn)行，此期間內(nèi)大部分缺血細(xì)胞尚處于可逆階段，若此時(shí)恢復(fù)供氧，細(xì)胞恢復(fù)可能性大。如在此時(shí)間窗內(nèi)給予高壓氧治療，恢復(fù)缺血區(qū)的氧氣供應(yīng)，可以有效減輕因持續(xù)缺氧所致的腦細(xì)胞損傷。Sunami等在做鼠腦梗模型時(shí)予早期行高壓氧治療，發(fā)現(xiàn)高壓氧通過(guò)增加缺血組織周圍的氧供而減少腦梗死面積，從而提高療效[12]。于秋紅等[13]研究發(fā)現(xiàn)隨著高壓氧治療時(shí)間的推遲，內(nèi)源性血管內(nèi)皮生成因子表達(dá)呈下降趨勢(shì)，腦梗塞的體積可能不再有顯著改善，說(shuō)明隨著高壓氧治療時(shí)間的推遲，其療效越差。邢寶鵬等[14]研究認(rèn)為腦梗死后應(yīng)盡量在6h內(nèi)行高壓氧治療，如超過(guò)6h也應(yīng)爭(zhēng)取在12h內(nèi)行高壓氧治療。相關(guān)專家[15]通過(guò)形態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，在腦缺血發(fā)生6h內(nèi)應(yīng)用高壓氧，治療效果顯著優(yōu)于24h內(nèi)。但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在發(fā)病6h內(nèi)就得到高壓氧治療的數(shù)量是很少的。饒俊平[16]按治療時(shí)機(jī)和治療方法分為24h內(nèi)組、2～7d 組、8～14d 組、14d以上組和未做高壓氧治療組，比較各組間臨床療效差異。結(jié)果：接受高壓氧治療的各組的總有效率均明顯高于未接受高壓氧治療組（P<0.05）；24h內(nèi)接受高壓氧治療的基本痊愈率均明顯高于其他各組（P<0.05）；24h內(nèi)組與2～7d組的總有效率高于8～14d組和14d以上組（P<0.05）。研究提示對(duì)于腦梗死患者接受高壓氧治療的最佳時(shí)機(jī)是發(fā)病后24h內(nèi)；發(fā)病 1w內(nèi)接受高壓氧治療的療效高于1w后接受治療的效果；2w以上才進(jìn)行高壓氧治療腦梗死患者在病情治療上不能起到很好的改善作用。因此，在高壓氧治療腦梗塞時(shí)，一定要把握進(jìn)艙的治療時(shí)機(jī)。一旦診斷明確，患者生命體征穩(wěn)定即可進(jìn)艙治療，這樣可減少致殘率和后遺癥的發(fā)生。

4 急性腦梗死高壓氧治療的治療劑量?jī)?yōu)化

目前，有關(guān)急性腦梗死的的最佳高壓氧治療劑量一直存在爭(zhēng)議[17]。文獻(xiàn)報(bào)道高壓氧治療急性腦梗死的療效不同，可能與文獻(xiàn)中采用的治療壓力、每次吸氧時(shí)間、治療總次數(shù)三個(gè)參數(shù)的不同有關(guān)。有實(shí)驗(yàn)室報(bào)道增加高壓氧艙內(nèi)治療壓力及增加治療時(shí)間對(duì)于缺血腦組織有保護(hù)作用[18]。于秋紅[19]等采用高壓氧單次9h方案治療超早期局部腦梗死大鼠，觀察高壓氧對(duì)細(xì)胞凋亡和膜電位的影響，研究結(jié)果顯示大劑量高壓氧超早期治療可縮小大鼠腦梗死容積，抑制線粒體膜電位降低，進(jìn)而減少細(xì)胞凋亡。楊曉陽(yáng)[20]觀察不同劑量高壓氧治療腦梗死的臨床療效，研究結(jié)果顯示高壓氧壓力0.22MPa治療， 其臨床療效以及血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)均優(yōu)于壓力0.16MPa高壓氧治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示理想的高壓氧治療劑量更能顯著提高組織氧分壓，提高有氧代謝，使腦內(nèi)ATP含量增加，促進(jìn)細(xì)胞膜功能恢復(fù)，減少神經(jīng)元損傷，并改善微循環(huán)，促進(jìn)腦組織腦功能的恢復(fù)。

5 高壓氧治療急性腦梗死的臨床療效及安全性

高壓氧治療是歐美國(guó)家治療某些缺血再灌注損傷認(rèn)可的方法。從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床觀察，普遍認(rèn)為高壓氧治療急性腦梗死可獲得良好或是令人滿意的治療效果。有學(xué)者進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中[21]，將缺血性腦損傷動(dòng)物模型分成兩組，一組為對(duì)照組，另一組為高壓氧組，進(jìn)行高壓氧處置，觀察兩組動(dòng)物死亡率、存活率及致殘率。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高壓氧組動(dòng)物的存活率明顯高于對(duì)照組；其死亡率、致殘率也低于對(duì)照組。臨床也有很多數(shù)據(jù)表明，高壓氧對(duì)急性腦梗死的治療安全、有效、副作用少。謝東友[22]等將86例急性腦梗死入選病例隨機(jī)分為高壓氧治療組和常規(guī)治療組，結(jié)果高壓氧治療組治療30d時(shí)ESS評(píng)分及總有效率均高于對(duì)照組及治療前，但治療10d時(shí)ESS評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。建議腦梗死患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用高壓氧治療可提高療效，但療程宜在30d以上。Chen[23]等對(duì)評(píng)估高壓氧治療急性腦梗死的療效及安全性進(jìn)行了前瞻性研究，研究結(jié)果顯示高壓氧治療急性腦梗死是一種安全、無(wú)害的輔助治療。邢曉娜[24]等將201例急性腦梗死患者分為高壓氧加藥物治療組102例，單純藥物治療組99例。高壓氧治療采取6人氧艙，壓力0.2MPa，升壓25min，穩(wěn)壓吸氧60min，減壓30min，1次/d。10d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。高壓氧治療組有效率為91.18%，單純藥物治療組為73.73%，高壓氧治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而且高壓氧治療組患者未發(fā)現(xiàn)有呼吸系統(tǒng)、視力及聽(tīng)力異常。所以急性腦梗死患者排除高壓氧禁忌證，在藥物治療基礎(chǔ)上配合高壓氧治療是安全有效的。可以盡快幫助患者恢復(fù)神經(jīng)功能，改善預(yù)后。

6 展望

高壓氧治療可明顯改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，是一種安全有效的輔助治療方式。大多數(shù)的研究顯示要把握早期治療的時(shí)機(jī)，目前還要繼續(xù)探索理想的高壓氧治療劑量。高壓氧治療急性腦梗死的最佳優(yōu)化方案有待進(jìn)一步循證研究。

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