胡偉，蘇志輝，許永濤

(長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院脊柱外科，湖北 荊州 434000)

?

PLIF聯(lián)合內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥

胡偉，蘇志輝，許永濤

(長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院脊柱外科，湖北 荊州 434000)

[摘要]目的:探討后路減壓椎間植骨融合(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法:對(duì)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者41例采用PLIF聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，其中L4/5節(jié)段22例，L5/S1節(jié)段14例，聯(lián)合5例，其中合并椎管狹窄25例，合并腰椎滑脫8例。觀察患者術(shù)前及術(shù)后3月、末次隨訪的JOA 評(píng)分、VAS，測(cè)量手術(shù)前后的腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)、椎間隙高度比值(Interventebral disc height ratio)。 結(jié)果:所有患者隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14.6個(gè)月。術(shù)后JOA評(píng)分、VAS、LL、椎間隙高度均較術(shù)前有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。 結(jié)論:后路減壓椎間植骨融合(PLIF)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥可達(dá)到充分減壓，緩解癥狀，穩(wěn)定融合，獲得良好的近期療效。

[關(guān)鍵詞]椎間盤移位；再手術(shù)；內(nèi)固定器

腰椎間盤突出癥手術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，各家報(bào)告發(fā)病率不盡一致[1]，且部分復(fù)發(fā)患者非手術(shù)治療效果欠佳，需再次手術(shù)治療，再手術(shù)的方式有多種[2]。本研究主要探討采用后路減壓椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者術(shù)后的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取我院2010年10月至2014年8月期間復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥在我科行后路減壓椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的患者，共41例。其中男15例，女26例。年齡39～68歲，平均51歲。本次手術(shù)距上次手術(shù)時(shí)間1.5～13年，平均7.7年。L4/5節(jié)段22例，L5/S1節(jié)段14例，聯(lián)合5例，其中合并椎管狹窄25例，合并腰椎滑脫8例。

1.2方法

所有手術(shù)均采用靜吸復(fù)合麻醉，取俯臥位。取腰部后正中切口，以病變椎間隙為中心，剝離椎旁肌，顯露上下椎體的兩側(cè)關(guān)節(jié)突和橫突，置入椎弓根螺釘后對(duì)病變節(jié)段上位椎體行全椎板切除減壓，予神經(jīng)根管擴(kuò)大、硬膜充分減壓。切除病變節(jié)段的椎間盤組織及上下軟骨板，安裝連接棒，有滑脫者提拉復(fù)位。將切除的椎板及棘突修整成骨顆粒和填滿骨粒的融合器植入椎間隙內(nèi)，壓實(shí)，擰緊螺帽。徹底止血，置引流，逐層縫合切口。術(shù)后預(yù)防感染、抗炎、脫水及對(duì)癥治療，拔除引流管后停用抗生素，術(shù)后1周左右佩戴保護(hù)支具短時(shí)間內(nèi)下地活動(dòng)，支具常規(guī)佩戴3月，期間避免反復(fù)彎腰活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

采用JOA評(píng)分量表和VAS以問卷形式對(duì)所有患者術(shù)前、術(shù)后3月、末次隨訪腰腿痛程度進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后3月、末次隨訪攝腰椎正側(cè)位片復(fù)查，測(cè)量腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)和椎間隙高度比值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～120min，術(shù)中出血量300～850mL。術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂2例，行硬脊膜修補(bǔ)。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例，延遲至1周時(shí)拔引流管，切口愈合。

所有患者隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14.6個(gè)月。臨床療效采用JOA評(píng)分、VAS評(píng)定，影像學(xué)資料測(cè)量分析LL、椎間隙高度比值詳見表1。

表1　手術(shù)前后JOA評(píng)分、VAS、LL、椎間隙高度比值比較

3討論

椎間盤術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)的原因很多：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為初次手術(shù)髓核切除不徹底，殘留的髓核碎片再次突出所致[3]。初次手術(shù)時(shí)椎板開窗需要切除部分下關(guān)節(jié)突，椎板和小關(guān)節(jié)突切除的范圍越大，腰椎的穩(wěn)定性越差，與腰椎間盤突出形成因果關(guān)系[4]。然手術(shù)對(duì)脊柱的中柱后柱造成不可避免的損傷，增加腰椎不穩(wěn)，遠(yuǎn)期出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間盤突出，甚至出現(xiàn)退變性滑脫。本組病例中有39例在影像學(xué)上可見初次手術(shù)椎板開窗后骨質(zhì)缺損，雖經(jīng)過1.5～10年仍未有骨性連接，我們認(rèn)為初次手術(shù)時(shí)椎板開窗及下關(guān)節(jié)突切除的范圍大小與術(shù)后復(fù)發(fā)有一定相關(guān)性。

椎間盤再手術(shù)時(shí)，患者椎管內(nèi)廣泛瘢痕粘連，因此再次施行椎板開窗髓核摘除有較大難度，視野小，且易出血，撕裂硬脊膜。再者，復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者年齡較初次突出時(shí)偏大(本組病例中平均年齡51歲，最大者68歲)，多合并有腰椎管狹窄或腰椎滑脫等腰椎失穩(wěn)的表現(xiàn)。單純椎板開窗不能解決椎管狹窄的問題，選擇全椎板切除能對(duì)受壓的神經(jīng)組織獲得充分減壓，有助于改善腰腿疼痛癥狀。除發(fā)生硬脊膜撕裂2例延遲下地，余者均1周左右下地活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Fritzell P, Knutsson B, Sanden B, et al.Recurrent Versus Primary Lumbar Disc Herniation Surgery: Patient-reported Outcomes in the Swedish Spine Register Swespine[J].Clin Orthop Relat Res，2015, 473(6):1978～1984.

[2] 儲(chǔ)建軍,張之棟,劉鐵龍,等.腰椎間盤突出癥再手術(shù)原因分析及對(duì)策[J].頸腰痛雜志, 2013(5): 405～408.

[3] Cheng J，Wang H, Zheng W, et al.Reoperation after lumbar disc surgery in two hundred and seven patients[J].Int Orthop，2013,37(8):1511～1517.

[4] Gautschi O P, Corniola M V, Schaller K.Risk of recurrence and postoperative intervertebral disc degeneration after lumbar intervertebral disc operation-is an anulus closure prosthesis the solution[J].Raxis, 2014,103(13):775～779.

[編輯]何勇

[中圖分類號(hào)]R681.533.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2016)12-0024-02

[作者簡(jiǎn)介]胡偉(1983-)，男，碩士生，主要從事脊柱外科研究工作；通信作者：許永濤，xyt7512@medmail.com.cn。

[收稿日期]2015-12-17

[引著格式]胡偉，蘇志輝，許永濤.PLIF聯(lián)合內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版) ,2016,13(12):24～25.