馮鵬程

（中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100033）

走向終身強(qiáng)制：新加坡終身健保計(jì)劃及啟示

馮鵬程

（中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100033）

新加坡于2015年11月1日推出終身健保計(jì)劃。該計(jì)劃將實(shí)行終身和強(qiáng)制保障，旨在幫助新加坡公積金會(huì)員支付高額醫(yī)療費(fèi)用，其中一些做法值得我國(guó)借鑒參考。

新加坡；終身健保；高額醫(yī)療費(fèi)用

新加坡將從現(xiàn)有的健保雙全（MediShield）全面過渡到終身健保（MediShield Life）。終身健保是強(qiáng)制性、全民受保、終身受保的計(jì)劃，將為所有新加坡公民提供更好的醫(yī)療保障。無論哪個(gè)年齡層，或曾患病的國(guó)人都能受保，終身索賠也不設(shè)限額。

1終身健保概述

1.1參保資格

在2015年11月1日正式實(shí)行后，所有新加坡公民和永久居民將自動(dòng)參保終身健保，這包括原本就受保于健保雙全、綜合健保雙全，及那些目前沒有參?；蛘呤且蚧加袊?yán)重疾病而被拒保的新加坡人。

1.2保險(xiǎn)責(zé)任

1.2.1保障范圍

終身健保適用于患者支付其入住公立醫(yī)院B2級(jí)病房（每間病房設(shè)有6張病床，根據(jù)新加坡公民和永久居民收入最高補(bǔ)貼65%的醫(yī)療費(fèi)用）和C級(jí)病房（每間病房設(shè)8張病床，最高補(bǔ)貼80%的醫(yī)療費(fèi)用）時(shí)所應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用，涵蓋住院治療費(fèi)用和經(jīng)批準(zhǔn)的特定門診治療費(fèi)用。對(duì)于入住A級(jí)病房（每間病房設(shè)有1張病床，政府不提供補(bǔ)貼）、Bl級(jí)病房（每間病房設(shè)有4張病床，政府不提供補(bǔ)貼），也可以獲得賠償，但賠償將參照B2級(jí)或C級(jí)病房的費(fèi)用，按比例分配后進(jìn)行計(jì)算。

相對(duì)于健保雙全計(jì)劃，終身健保取消了參保年齡限制和終身賠付金額限制，將每年賠付限額從7萬新元提高至10萬新元；放寬了每日住院及日間手術(shù)索賠限額，提高了門診療程索賠限額，使新加坡居民的基本醫(yī)療保障水平明顯提高（見表1）。

終身健保規(guī)定了不屬于保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用，以下治療項(xiàng)目、手術(shù)、健康狀況、活動(dòng)及其相關(guān)的并發(fā)癥不在保障范圍之內(nèi)，不能進(jìn)行索賠，包括：救護(hù)車使用費(fèi)；整形手術(shù)；牙科費(fèi)用（因意外傷害導(dǎo)致除外）；不孕、低生育率、輔助受孕或者任何節(jié)育手術(shù)；變性手術(shù)；屬于醫(yī)療范圍之外的選擇性項(xiàng)目；國(guó)外醫(yī)療；私人護(hù)理費(fèi)用；已經(jīng)取得工傷補(bǔ)償以及其他形式保險(xiǎn)范圍全額報(bào)銷的治療項(xiàng)目；對(duì)由人類缺陷免疫病毒（HIV）或獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）引起或?qū)е碌娜魏渭膊?、殘疾、傷病或任何其他癥狀進(jìn)行的治療；對(duì)吸毒或酗酒進(jìn)行的治療；對(duì)由核輻射、戰(zhàn)爭(zhēng)和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)直接或間接引起的傷病進(jìn)行的治療；對(duì)由直接參與騷亂、暴亂或罷工而引起的傷病進(jìn)行的治療；對(duì)由自殘或蓄意自殺而導(dǎo)致的傷病的治療等。

表1 終身健保的住院和門診賠償限額

表2 終身健保自付額和自付比例

1.2.2自付額及自付比例

新加坡政府認(rèn)為，分擔(dān)費(fèi)用可以避免醫(yī)療資源濫用。終身健保仍設(shè)置了自付額和自付比例，參保人需要自己承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，以加強(qiáng)節(jié)約意識(shí)。其中門診無自付額。

根據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)用扣除自付額后的可索賠金額不同，承擔(dān)自付比例分為10%、5%、3%三檔，門診自付比例統(tǒng)一為10%（見表2）。

1.3保費(fèi)

終身健保的保費(fèi)從參保會(huì)員或其親屬的保健儲(chǔ)蓄賬戶中扣除。親屬包括配偶、父母、子女、祖父母和外祖父母。在每個(gè)保單年度支付保費(fèi)后，終身健保自動(dòng)續(xù)保。如果個(gè)人賬戶余額不足，可從親屬賬戶中扣除，如未及時(shí)繳納保費(fèi)，將對(duì)延遲繳費(fèi)處以17%的罰款。中央公積金不接受現(xiàn)金繳納保費(fèi)，應(yīng)先將現(xiàn)金存入個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶。

為減緩健保雙全轉(zhuǎn)為終身健保時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，政府承諾，維持終身健保保費(fèi)五年不變，并將撥款40億元提供三大類津貼和保費(fèi)援助以協(xié)助全民應(yīng)對(duì)保費(fèi)增加。一是過渡津貼。在終身健保實(shí)行后的前四年，無論收入高低，所有新加坡公民都享受過渡津貼（其中第一年政府提供的過渡津貼可抵銷終身健保首年90%的保費(fèi)增幅，第二年為70%，第三年為40%，第四年為20%）。二是保費(fèi)津貼。為人均月收入不超過2,600新元，而且住屋價(jià)值低于21,000新元的中低收入家庭（約占家庭總數(shù)的三分之二）提供保費(fèi)津貼。三是建國(guó)一代津貼和保健儲(chǔ)蓄填補(bǔ)。對(duì)于建國(guó)一代可終生獲得相當(dāng)于保費(fèi)40%—60%的建國(guó)一代津貼。一旦把建國(guó)一代津貼和保健儲(chǔ)蓄填補(bǔ)計(jì)算在內(nèi)，所有建國(guó)一代所需支付的終身健保保費(fèi)將低于健保雙全保費(fèi)。四是額外保費(fèi)援助。對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的人，政府承諾在提供保費(fèi)津貼之余，進(jìn)一步給予經(jīng)濟(jì)援助。

政府將利用現(xiàn)有的資料來評(píng)估保費(fèi)津貼資格及補(bǔ)貼金額，保費(fèi)津貼將自動(dòng)抵消部分保費(fèi)，其中永久居民所獲得的保費(fèi)津貼相當(dāng)于新加坡公民的一半。

1.4綜合終身健保

1994年7月，為提高終身健保的保障水平，滿足部分收入較高居民的醫(yī)療需求，新加坡政府推出增值健保(Medishield Plus)，住院患者可以選擇更高級(jí)別的病房(A級(jí)或B1級(jí))，分為A計(jì)劃和B計(jì)劃兩個(gè)等級(jí)[1]。此后，政府還要求保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)補(bǔ)充產(chǎn)品時(shí)須將終身健保涵蓋在內(nèi)，這樣客戶將擁有一個(gè)包攬兩種保險(xiǎn)利益的綜合健保雙全(Medisave-approved Integrated Shield Plan)，給予住進(jìn)重組醫(yī)院A、Bl級(jí)病房或私人醫(yī)院的病人更高的保障。區(qū)別于標(biāo)準(zhǔn)化的增值終身健保，綜合終身健保可設(shè)置多款保障計(jì)劃及保費(fèi)，以增加投保人的多樣化選擇。

目前綜合終身健保計(jì)劃由五家保險(xiǎn)公司提供，包括職總英康保險(xiǎn)合作社、友邦人壽、大東方人壽、英杰華人壽和保誠(chéng)人壽。約有60%的公民選擇投保綜合健保雙全計(jì)劃。

終身健保推出后，綜合終身健保將主要由終身健保以及額外私人保險(xiǎn)項(xiàng)目組成，這兩者所提供的受保范圍并沒有重疊。終身健保由中央公積金局承保，保費(fèi)可全部用保健儲(chǔ)蓄賬戶支付，僅賠償入住公立醫(yī)院B2級(jí)或C級(jí)病房的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司承保的綜合住院保險(xiǎn)，可用保健儲(chǔ)蓄賬戶來支付保費(fèi)，但設(shè)定上限（40歲以下每年限額300新元，41－70歲每年限額600新元，71歲以上每年限額900新元）。涵蓋私人醫(yī)院病房、政府A級(jí)和B1級(jí)病房住院費(fèi)等額外受保范圍。60%本地居民已購(gòu)買綜合終身健保計(jì)劃，為自己提供更好的醫(yī)療保健保障。由于綜合終身健保計(jì)劃包含額外私人受保項(xiàng)目，保費(fèi)比終身健保高。

保險(xiǎn)公司將客戶所支付的終身健保保費(fèi)轉(zhuǎn)交中央公積金局。符合保費(fèi)津貼資格的客戶，將自動(dòng)獲得津貼以抵消部分終身健保保費(fèi)?？蛻粝惹耙鸦加械募膊∫材塬@得終身健保保險(xiǎn)賠償。

2終身健保特點(diǎn)

2.1強(qiáng)調(diào)個(gè)人負(fù)責(zé)、家庭互助與政府責(zé)任的平衡

在社會(huì)保障方面倡導(dǎo)“自我積累、自我保障”的核心理念，主張每一代人對(duì)自己負(fù)責(zé)，在終身健保中也體現(xiàn)了這一原則，該計(jì)劃資金主要來源于保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，體現(xiàn)了個(gè)人負(fù)責(zé)。終身健保強(qiáng)調(diào)家庭的互助共濟(jì)，具有濃厚的儒家文化色彩。參保人既可以為自己投保，也可以保障親屬，盡到孝道與責(zé)任[2]。同時(shí)，明確了在終身健保中承擔(dān)的責(zé)任，一是提供保費(fèi)津貼，提高中低收入家庭的參保能力。二是對(duì)B2、C級(jí)病房提供較大比例的費(fèi)用補(bǔ)貼，以提高低收入人群的就醫(yī)能力。三是設(shè)立了保健基金，這是醫(yī)療保障制度的最后一道“安全網(wǎng)”，可以為無錢支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人支付醫(yī)療費(fèi)用。

2.2發(fā)揮政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制的功能作用

新加坡政府認(rèn)為在為國(guó)民提供基本醫(yī)療保障的同時(shí)，也要在一定程度上引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以提高運(yùn)行效率。所以，在衛(wèi)生保健的供給上采用了公私混合供給機(jī)制，不僅保障了基本醫(yī)療需求（終身健保），也提供了多種選擇（綜合終身健保），并通過加強(qiáng)政府監(jiān)管、提供保費(fèi)津貼等形式來修正市場(chǎng)失靈和校準(zhǔn)社會(huì)公平[3]。在推出綜合健保雙全計(jì)劃時(shí)，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作，豐富保障層次，滿足參保人多樣化需求。

2.3漸進(jìn)式醫(yī)療改革和靈活調(diào)整政策機(jī)制

新加坡醫(yī)療保障制度改革走的是漸進(jìn)式道路，而不是激進(jìn)式的改革[4]。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、老齡化社會(huì)等外部環(huán)境變化，及時(shí)研究并推出新的保障計(jì)劃，同時(shí)對(duì)原有制度作出調(diào)整完善，使其不斷適應(yīng)和滿足實(shí)際需要。

1984年，推出強(qiáng)制性醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃-保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃后，由于無法保障費(fèi)用昂貴的大病醫(yī)療需求，于1990年推出健保雙全計(jì)劃；在發(fā)現(xiàn)健保雙全計(jì)劃無法滿足多層次醫(yī)療保障需求時(shí)，1994年推出了綜合健保雙全計(jì)劃；為實(shí)現(xiàn)終身醫(yī)療保障和保前疾病保障，2015年推出終身健保計(jì)劃。

3借鑒啟示

3.1加快推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)全覆蓋

目前，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度仍實(shí)現(xiàn)自愿參保，背離了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)原則上應(yīng)實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制參保的宗旨。職工基本醫(yī)保實(shí)行強(qiáng)制參保，但實(shí)際上仍存在未參保企業(yè)。新加坡從自愿參保的健保雙全制度走向強(qiáng)制參保的終身健保制度，值得我們借鑒。社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，要將我國(guó)境內(nèi)所有用人單位和個(gè)人都納入社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍。十八大報(bào)告確定了“到2020年全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”的目標(biāo)。有關(guān)方面也明確，到2020年做到所有人群“應(yīng)保盡?！?。

從我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)實(shí)際出發(fā)，短期內(nèi)還不宜實(shí)現(xiàn)全民強(qiáng)制參保，應(yīng)將進(jìn)一步提高參保率、減少重復(fù)參保作為近期工作重點(diǎn)。一是要想做到全民參保，前提是要做好全民參保登記工作。二是要查清未參保、重復(fù)參保、中斷參保繳費(fèi)的真實(shí)原因，摸清底細(xì)才能“對(duì)癥下藥”，特別是通過整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，減少重復(fù)參保。三是根據(jù)原因制定對(duì)策以提高參保率，要做到宣傳到位、政策到位、補(bǔ)償?shù)轿缓头?wù)到位。

3.2建立責(zé)任共擔(dān)的基本醫(yī)保籌資機(jī)制

新加坡醫(yī)療保障制度吸取了西方福利國(guó)家追求高福利而導(dǎo)致財(cái)政危機(jī)，從而影響制度可持續(xù)性的教訓(xùn)，充分考慮了本國(guó)的經(jīng)濟(jì)狀況，在政府、企業(yè)、個(gè)人之間合理實(shí)行了費(fèi)用分?jǐn)俒5]。早在1993年，新加坡政府發(fā)表了一份題為“負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保障”白皮書，闡述政府的醫(yī)療理念以及控制醫(yī)療成本的措施，使所有國(guó)民均能負(fù)擔(dān)基本的醫(yī)療費(fèi)用。目前，新加坡醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP不足5%，是發(fā)達(dá)國(guó)家中比重最低的國(guó)家之一，也低于我國(guó)。我國(guó)應(yīng)借鑒新加坡的經(jīng)驗(yàn)，建立各方共擔(dān)的醫(yī)療籌資機(jī)制，強(qiáng)調(diào)?；?，并嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

3.3科學(xué)測(cè)算和定期調(diào)整社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍

基于高超的社會(huì)管理水平和精細(xì)的數(shù)據(jù)采集分析，新加坡政府對(duì)終身健保的保費(fèi)、自付額、自付比例、索賠限額等進(jìn)行了調(diào)整，同時(shí)，通過差異化的報(bào)銷和補(bǔ)助政策，鼓勵(lì)參保會(huì)員選擇與其經(jīng)濟(jì)實(shí)力相適應(yīng)的就診機(jī)構(gòu)，避免就醫(yī)過于集中，防止醫(yī)療成本的快速上漲和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策應(yīng)根據(jù)籌資水平變化、醫(yī)療費(fèi)用上漲、老齡化趨勢(shì)等因素準(zhǔn)確測(cè)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍并實(shí)現(xiàn)定期調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展；同時(shí)，在提升社區(qū)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保差異化支付政策，在政策上向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)合理就醫(yī)和使用醫(yī)療資源，進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。

3.4推進(jìn)構(gòu)建“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”醫(yī)療保障體系

新加坡通過建立保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、終身健保、保健基金計(jì)劃的“3M”計(jì)劃，并輔以綜合健保雙全、樂齡健保計(jì)劃等補(bǔ)充醫(yī)療保障體系網(wǎng)，構(gòu)建起多層次的醫(yī)療保障規(guī)劃，保證衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。我國(guó)要建立“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”醫(yī)療保障體系，從目前來看，“全覆蓋、?；尽钡娜蝿?wù)已基本完成，挑戰(zhàn)較大的是“多層次、可持續(xù)”的目標(biāo)。因此，要充分利用國(guó)家密集出臺(tái)“新國(guó)十條”、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》和健康險(xiǎn)稅優(yōu)政策，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的時(shí)機(jī)，大力發(fā)展各類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為市場(chǎng)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，一方面可以通過提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充業(yè)務(wù)和高端健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，實(shí)行補(bǔ)充、替代等多方面的功能，滿足多層次的醫(yī)療保障需求；另一方面通過開發(fā)重大疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等產(chǎn)品，滿足人們對(duì)重大疾病、失能、護(hù)理等多樣化的保障需求。在重大疾病保險(xiǎn)方面，應(yīng)通過發(fā)展終身重疾和定期重疾、傳統(tǒng)重疾和特定重疾產(chǎn)品的疊加保障等方式，提高重疾總體保障水平。根據(jù)消費(fèi)者需求進(jìn)行分類，進(jìn)一步細(xì)化重大疾病產(chǎn)品，特別是癌癥產(chǎn)品、女性重大疾病產(chǎn)品、老年癌癥保險(xiǎn)產(chǎn)品和輕癥責(zé)任，給客戶提供更多的保障選擇。在護(hù)理保險(xiǎn)方面，目前，我國(guó)尚未普遍建立護(hù)理保障制度，僅在青島等地探索試點(diǎn)，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)可為老年護(hù)理率先開展探索和提供保障。

[1]孫曉明.發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療體制與保險(xiǎn)制度[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2012:581.

[2]郭偉偉.戰(zhàn)后新加坡社會(huì)保障制度的特點(diǎn)及功效評(píng)析[J].上海黨史和黨建,2009(10):59.

[3]丁純.世界主要醫(yī)療保障制度模式績(jī)效比較[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009:311.

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[5]李磊.中外社會(huì)保障制度漫談[M].上海:上海人民出版社,2011:48.

(本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Toward Lifelong and Compulsive Protection: Studies on Medishield Life In Singapore and its Implications for China

Feng Pengcheng (China Life Insurance Company, Beijing, 100033)

On November 1, 2015, a Medishield Life Plan (lifelong health care) has been launched in Singapore. The program will take the ef f ort of lifelong and mandatory protection, aiming to help members of the Central Provident Fund to pay for high medical expenses. Some of their practices could be good references for China.

Singapore, Medishield Life, high medical expenses

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-63-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.018

2015-12-9

馮鵬程，金融學(xué)碩士，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)部健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理處經(jīng)理，主要研究方向：商業(yè)健康保險(xiǎn)。