晉溶辰，黃政德*，張晉如，周秋紅

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208；2.中南大學湘雅醫(yī)院，湖南長沙410008）

?

糖尿病足潰瘍高危體質的臨床特征及對傷口愈合影響的研究

晉溶辰1，黃政德1*，張晉如1，周秋紅2

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208；2.中南大學湘雅醫(yī)院，湖南長沙410008）

〔摘要〕目的研究中醫(yī)體質類型與糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）的相關性，為糖尿病足潰瘍的防治提供新思路。方法隨機收集住院2型糖尿病足潰瘍患者73例，采用標準化的中醫(yī)體質量表判定患者體質類型，并進行身高、體質量、血糖、血脂等指標的測量和觀察記錄傷口愈合速率、愈合時間、預后結局等情況。分析中醫(yī)體質對2型糖尿病足潰瘍傷口愈合的影響。結果DFU患者以痰濕質、血瘀質和濕熱質為多。其中血瘀質相對其他兩種體質足潰瘍程度較重，濕熱質感染程度較重。濕熱質的年齡最低，血瘀質相對年齡偏大。痰濕質的身體質量指數（BMI）最大，糖尿病病程最短（P<0.05）。血瘀質傷口愈合速率和時間較慢（P<0.05）。結論痰濕質、血瘀質和濕熱質是2型糖尿病足潰瘍的高危體質，不同DFU患者臨床特征不同，血瘀質的傷口愈合較慢，提示不同體質下DFU的預防及治療應有側重。

〔關鍵詞〕糖尿病足;體質;潰瘍；痰濕質；血瘀質；濕熱質

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）是糖尿病并發(fā)癥之一，累及約15％的糖尿病患者，嚴重影響患者的生活質量，是糖尿病患者致殘的原因之一。臨床上DFU患病及嚴重程度與血糖控制水平、糖尿病病程不一定相平行，說明DFU可能與不同個體的遺傳易感性有關。中醫(yī)認為體質是人體在遺傳性和獲得性的基礎上表現(xiàn)出來的功能和形態(tài)上相對穩(wěn)定的固有特性。這種固有特性往往決定著機體對某種致病因子的易感性及其所產生的疾病類型的傾向性。本研究觀察了73例DFU的體質，分析其中高危體質對DFU發(fā)病、傷口轉歸的影響，旨在為探索DFU的防治方法開辟新思路和新途徑。

1資料與方法

1.1研究對象

自2014年7月至2015年4月，在某三甲醫(yī)院內分泌科住院患者中，篩選出符合2型糖尿病且發(fā)生足潰瘍患者73例。其中，男35人，女38人。年齡40～70歲，平均（51.34±8.18）歲。

納入標準：①符合1999年WHO推薦2型糖尿病診斷及相關文獻[1]標準；②糖尿病足潰瘍wagner分級在1～5級；③神志清楚，思維及語言表達能力正常，對調查能夠理解量表內容并獨立完成體質分類量表的填寫。排除標準：①糖尿病有酮癥酸中毒、高滲性昏迷綜合癥等急性并發(fā)癥；②有其他嚴重疾病如心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、多臟器功能衰竭等;③已行下肢血管支架術、截肢術者。

1.2研究方法

1.2.1中醫(yī)體質判定標準中醫(yī)體質類型判斷參照《中醫(yī)體質分類與判定》[2]。該量表由平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質9個亞量表構成，共60個條目，各亞量表轉化分數為0～100分。體質診斷時，先根據量表計分方法計算各亞量表的得分，根據評分標準進行體質診斷。

1.2.2資料收集與隨訪詳細記錄患者入院時的病史、體格檢查、實驗室化驗及其他儀器檢查結果，包括體重指數（BMI）、糖化血紅蛋白（H6A1C）、TC、TG等。按常規(guī)給患者清創(chuàng)、換藥、控制感染、改善全身狀態(tài)等多學科綜合治療后，隨訪觀察3個月，隨訪內容包括住院天數、每次換藥傷口潰瘍面積、愈合時間、預后（愈合、未愈合、截肢/趾）等情況。隨訪主要在門診進行，部分患者多次入院治療，部分患者電話隨訪情況。

1.2.3傷口愈合速率計算方法愈合率是指在規(guī)定的療程內，原傷口面積與當前測得傷口面積之差與原傷口面積的比值，計算公式為：

傷口愈合率=（原傷口面積—當前測得傷口面積）/原傷口面積×100％

1.2.4足潰瘍嚴重程度分級DFU病情嚴重性采用臨床常用的Wagner分級方法[3]，分級方法簡述如下:0級，目前無潰瘍，但伴有足潰瘍危險因素；1級，足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染，典型表現(xiàn)為神經性潰瘍；2級，較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，累及肌肉、筋膜或關節(jié)；3級，深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎；4級，局部或足特殊部位的壞疽；5級，壞疽影響到整個足，大部分或全部壞疽。

1.2.5足潰瘍感染程度分級糖尿病足潰瘍感染嚴重程度按美國感染病協(xié)會和糖尿病足國際工作組關于糖尿病足感染的臨床分類指南[4]，分級方法簡述如下：無感染-1級：無局部化膿或全身任何炎癥征象；輕度感染-2級：化膿、紅腫、疼痛、觸痛、局部發(fā)熱、硬結中，有2個或2個以上，或蜂窩織炎直徑、潰瘍邊緣紅腫<2 cm，同時感染局限于皮膚和皮下組織，沒有局部和全身并發(fā)癥；中度感染-3級，患者全身情況包括糖代謝穩(wěn)定，有下列征象之一：直徑>2 cm的蜂窩織炎，淋巴管炎，筋膜下感染擴散，深部組織膿腫，壞疽，累及肌肉、肌腱、關節(jié)、骨骼;重度感染-4級，有全身毒血癥狀，代謝不穩(wěn)定。

1.2.6統(tǒng)計方法根據中醫(yī)體質量表各亞量表的得分，對患者的體質類型進行判定；組間比較用方差分析、Ridit分析，卡方檢驗等。以P<0.05為有統(tǒng)計學差異。統(tǒng)計分析使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件完成。

2結果

2.1 DFU的中醫(yī)體質分布

73例發(fā)生糖尿病足潰瘍對象中，除了特稟質未涉及外，其余八種體質均有分布。男女之間體質比較無統(tǒng)計學差異。其中痰濕質、濕熱質、血瘀質所占比例較多，占64.4％，可認為是DFU的高危體質，故納入后續(xù)統(tǒng)計。見表1。

表1　73例DFU的體質分布情況　（例）

2.2高危體質與足潰瘍嚴重程度的關系

痰濕質、濕熱質、血瘀質三者wagner分級Ridit分析比較差異有統(tǒng)計學意義，其中血瘀質相對其他兩種體質足潰瘍程度較重。在傷口感染的程度方面，三組比較亦有統(tǒng)計學差異，其中濕熱質感染程度較痰濕質重。見表2-3。

表2　不同DFU高危體質足潰瘍wagner分級比較?。╪,例）

表3　不同DFU高危體質足潰瘍感染程度比較　（n,例）

2.3 DFU高危體質的臨床特征

對足潰瘍三組高危體質的臨床特征比較后發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、糖尿病病程三組有統(tǒng)計學意義。其中濕熱質的年齡最低，血瘀質相對年齡偏大。痰濕質的BMI最大，糖尿病病程最短。血糖控制和血脂水平三組無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4　不同體質足潰瘍臨床特征比較?。ā纒）

表4　不同體質足潰瘍臨床特征比較?。ā纒）

組別痰濕質濕熱質血瘀質F值P值年齡（y）57.17±7.22 55.07±4.80 72.80±4.13 29.760 0.000 BMI（kg/m2）25.87±3.20 23.70±2.17 21.82±1.87 8.561 0.001病程（y）6.78±2.26 9.14±3.16 10.50±5.78 4.516 0.016 HbA1c 9.02±1.08 8.06±1.49 8.67±1.45 2.433 0.100 TC（mmol/L）4.75±1.32 5.11±1.51 4.64±1.00 0.448 0.642 TG（mmol/L）1.92±1.10 2.71±5.55 1.51±0.74 0.474 0.625愈合速率（％）0.66±0.15 0.73±0.12 0.59±0.18 3.230 0.049愈合時間（d）35.41±15.91 33.67±5.12 49.57±11.56 3.831 0.031

2.4不同DFU高危體質的足潰瘍傷口愈合情況比較

三組體質的糖尿病足潰瘍傷口愈合速率及時間比較有統(tǒng)計學意義，血瘀質愈合速率較慢，時間較長。但三組體質的預后無統(tǒng)計學意義。（χ2=5.283，P=0.260）。見表5。

表5　不同體質足潰瘍傷口預后比較　（例）

3討論

DFU屬于中醫(yī)學“痹癥”、“痿證”、“脫疽”等范疇，是糖尿病患者住院和截肢的常見原因，其發(fā)生和發(fā)展與多種因素密切相關，DFU至今缺乏特異性病因療法，其治療主要以控制血糖，抗感染，手術介入為主，但治療效果不佳。早期識別DFU高危因素，并給予相應的干預措施，是顯著降低足潰瘍和截肢發(fā)生的有效治療方法。當前西醫(yī)學對DFU危險因素的研究大多數是從年齡、BMI、病程、理化檢查等多方面討論，早期篩查較復雜，沒有針對性，且糖尿病患者發(fā)生足潰瘍不一定與糖尿病的嚴重程度、病程等相平行。中醫(yī)認為糖尿病患者氣機失?；蚱渌驅е陆蛞狠敳际д{，停滯脈道而化痰。痰阻經絡，滯于血，繼而阻滯氣血運行，致使局部血滯為瘀。楊博華[5]等人通過局部辨證，將糖尿病足濕性壞疽患足腫脹、潮紅、糜爛等責之于“濕”與“熱”。奚九一授在臨床診治中也非常重視糖尿病足濕熱證的存在，常用清熱解毒利濕之劑。本研究通過對73例DFU患者體質分布調查發(fā)現(xiàn)，DFU患者的體質有集中分布的趨勢，其中痰濕、濕熱和血瘀質是DFU的高發(fā)體質。目前痰濕體質和糖尿病、高脂血癥、原發(fā)性高血壓、腦卒中等代謝疾病具有明顯相關性[6]，已經被大量臨床流行病學調查研究所證實，如董靜等[7]從體質入手探索代謝綜合征的發(fā)病機制，結果顯示平和質、痰濕質、濕熱質是發(fā)病的主要體質類型，且發(fā)現(xiàn)痰濕質和濕熱質是發(fā)生代謝綜合征的主要危險因素。本研究調查發(fā)現(xiàn)，DFU患者中以痰濕、濕熱質、血瘀質為多，說明DFU與糖尿病有著相同的易感體質。

個體體質是種相對穩(wěn)定的內在特性，其中遺傳是決定的主要因素，然而并不是全部因素，體質也會受到后天因素的影響。個體體質不同，病情的發(fā)展也復雜多樣[8]。本研究中DFU患者的平均年齡為58.34歲，特別是血瘀質患者平均年齡72.80歲，病程超過10年，且病變程度重，傷口愈合速率慢，提示老年、病程長的DM患者并發(fā)DFU甚至截肢的危險性較大。說明DFU的發(fā)生與年齡、病程因素有關，這與國內外報道相一致。本研究發(fā)現(xiàn)，DFU患者中體質量重指數超標的患者比例很高(BMI＞24的占52.3％)，痰濕質最大，說明體質量指數超標對DFU的發(fā)病有影響，這一結果與相關文獻報道一致。糖尿病遷延不愈，臟腑、氣血津液代謝失常，正氣日損以致血瘀痰濁等邪實內生，搏阻脈絡，發(fā)展為糖尿病兼證，反映在機體的血糖和血脂代謝上，表現(xiàn)為高血糖、高血脂等代謝異常。盡管本研究顯示三組DFU高危體質的血糖、血脂無統(tǒng)計學差異，但是患者血糖血脂平均水平普遍比較高，特別是HbA1c均大于8，說明糖尿病患者血糖血脂控制不理想是DFU的危險因素。

目前，中醫(yī)學方面，應從中醫(yī)體質入手還是從中醫(yī)證型入手仍有爭論。筆者認為，從體質入手可能更佳。原因其一是從事DFU傷口管理者主要是護理人員，證型判斷標準較復雜，而中醫(yī)體質更簡化，方便臨床護士傷口管理；其二，DFU早期預防是關鍵，體質較證型判斷更穩(wěn)定，可以更早期更便捷地指導預防。

由于本研究數據均來源三甲醫(yī)院內分泌科住院患者，后續(xù)的隨訪雖然大多在門診進行，但總體調查的患者Wagner分級在2～3級，感染較多，Wagner分級較重的患者數量較少，同時缺乏感染較輕，或者足潰瘍和全身情況不重沒有及時住院治療等情況的資料，這可能對分析的全面性有一定影響。但從本文數據中，還是可以反映足潰瘍不同體質的特點及對DFU的影響。

參考文獻：

[1]李莉芳，唐望海，王燚亁，等.中醫(yī)體質與2型糖尿病患者胰島細胞功能的關系[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33（1）：45-47.

[2]王琦.9種基本中醫(yī)體質類型的分類及其診斷表述依據[J]．北京中醫(yī)藥大學學報，2005，28（4）：1-8．

[3] Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment [J]. Foot Ankle, 1981, 2(2):64-122.

[4] Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, et al. Validation of the Infectious Diseases Society of Americans diabetic foot infection classification system [J]. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: 562-565.

[5]楊博華，秦建輝，張東萍，等.清熱解毒利濕法治療糖尿病足濕性壞疽[J].中醫(yī)藥學刊，2006，24（7）：1 205-1 206.

[6]奚九一.奚九一談脈管病[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2004：132.

[7]董靜，王琉，吳宏東.代謝綜合征體質因素的病例-對照研究[J].中國康復理論與實踐，2007，13（5）：464-465.

[8]賀妍，謝夢洲，瞿昊宇，等.脈象識別體質初探[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2014，34（11）：25-27.

（本文編輯李杰）

Clinical Characteristics of Risk Constitution of Diabetic Foot Ulcer and its Effect on
Wound Healing

JIN Rongchen1, HUANG Zhengde1*, ZHANG Jinru1, ZHOU Qiuhong2
(1.Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410208, China; 2.Xiangya Hospital of Central South University, Changsha, Hunan 410008, China)

Abstract〔〕Objective To study the relationship between TCM constitution type and diabetic foot ulcers (DFU), and to provide new ideas for the prevention and treatment of diabetic foot ulcers. Methods 73 patients with type 2 diabetic foot ulcers were randomly collected, and the quality of the patients was determined by the standard of constitution in Chinese medicine questionnaire. method of TCM. The measurement and observation of height, weight, blood glucose, blood lipids, and other indexes were recorded. The influence of traditional Chinese medicine constitution on the wound healing of the foot ulcers in type 2 diabetes was analyzed. Results DFU patients mostly showed the symtoms with phlegm dampness, blood stasis and damp heat and quality. The blood stasis and blood stasis in the other two kinds of physical foot ulcers degree was more serious, and the degree of infection of the hot and humid quality is more important. The age of damp heat is the lowest, the blood stasis is relatively large. The BMI of phlegm dampness is the biggest, and the duration of diabetes is the shortest. The rate and time of wound healing with blood stasis were slow. Conclusion The phlegm dampness, blood stasis and damp heat quality are the high risk constitution of type 2 diabetic foot ulcers. The clinical characteristics of different DFU patients are different, and the wound healing with blood stasis is slow, which suggests that the prevention and treatment of DFU should be emphasized.

Keywords〔〕diabetic foot; constitution; traditional Chinese medicine; ulcer; phlegm-dampness constitution; dampness-heat constitution

〔通訊作者〕*黃政德，男，教授，博士研究生導師，E-mail:hzd112@163.com。

〔作者簡介〕晉溶辰，女，在讀博士研究生，研究方向：糖尿病護理管理。

〔基金項目〕湖南省教育廳一般項目（15C1029）；湖南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)護理特色技術重點研究室開放基金項目（201402）。

〔收稿日期〕2015-09-16

〔中圖分類號〕R256

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2016.04.015