白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中行鞏膜隧道切口與透明角膜隧道切口對淚膜的影響對比

胡新苗

?

·臨床論著·

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中行鞏膜隧道切口與透明角膜隧道切口對淚膜的影響對比

胡新苗

Comparison of the influence on tear film between scleral tunnel incision and clear corneal tunnel incision in phacoemulsification

Xin-Miao Hu

Foundation item:Henan Medical Science and Technology Key Problem Tackling Project(No. 201404035)

Citation:Hu XM.Comparison of the influence on tear film between scleral tunnel incision and clear corneal tunnel incision in phacoemulsification.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):833-836

摘要

目的：比較白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)中分別行鞏膜隧道切口與透明角膜隧道切口對淚膜的影響。

方法：將2012-02/2015-06在我院進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的患者94例126眼納入本研究。隨機(jī)均衡分為研究組和對照組，研究組(A組)46例63眼，行鞏膜隧道切口；對照組(B組)48例63眼，行透明角膜隧道切口。參考白內(nèi)障LOCS Ⅱ核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分為：AⅡ組、BⅡ組；AⅢ組、BⅢ組；AⅣ組、BⅣ組?；颊咴谛g(shù)前1d和術(shù)后1、7、30、90d進(jìn)行主觀干眼癥狀問卷評分(subjective symptoms of dry eye questionnaire scores，SDES)，同時測定患者淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、角膜熒光素鈉染色評分(staining scores of sodium fluorescein，SCSF)、淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)，對比不同手術(shù)切口對患者淚膜影響。

結(jié)果：研究組和對照組患者術(shù)前淚膜功能指標(biāo)進(jìn)行比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后第1、7d，研究組和對照組患者淚膜功能指標(biāo)與術(shù)前1d比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第30d，僅BⅣ組淚膜功能指標(biāo)與術(shù)前1d有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；AⅢ組患者在術(shù)后第1d時SDES、SCSF、SⅠt低于BⅢ組；AⅣ組在術(shù)后第1、7d時在SDES、SCSF指標(biāo)方面低于BⅣ組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

結(jié)論：在進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)時，Ⅲ級和Ⅳ級核白內(nèi)障采用透明角膜隧道切口進(jìn)行手術(shù)，能夠加重對患者淚膜功能損傷，手術(shù)效果比鞏膜隧道切口方式差，尤其Ⅳ級核中更為明顯。因此，可以在Ⅳ級核進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)治療時選擇鞏膜隧道切口。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)；鞏膜隧道切口；透明角膜隧道切口；淚膜

引用：胡新苗.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中行鞏膜隧道切口與透明角膜隧道切口對淚膜的影響對比.國際眼科雜志2016;16(5):833-836

0引言

目前，白內(nèi)障的主要治療方式是手術(shù)，治療效果較好。隨著白內(nèi)障超聲乳化相關(guān)臨床理論逐漸成熟、手術(shù)技術(shù)水平提高及人工晶狀體材料發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)伴隨出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率已經(jīng)處于較低水平[1]；且隨著社會生活水平的改善，人們對白內(nèi)障手術(shù)效果的要求越來越高，由脫盲變?yōu)橐笫孢m、持久、清晰的視力，甚至有患者希望具備調(diào)節(jié)功能。患者手術(shù)視覺質(zhì)量與淚膜狀況存在密切關(guān)系。相關(guān)研究結(jié)果表明[2]，部分白內(nèi)障患者在進(jìn)行手術(shù)后短時間內(nèi)無顯著不適反應(yīng)，但后期隨訪時眼部出現(xiàn)疼痛、干澀及異物感等，證實白內(nèi)障采用角膜隧道切口進(jìn)行摘除術(shù)能夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)干眼等癥狀。因此，對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜狀況進(jìn)行研究的臨床意義較為顯著，但目前對白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)不同切口導(dǎo)致的淚膜狀況改變的相關(guān)研究較少。本研究主要是對比鞏膜隧道切口和透明角膜切口對淚膜的影響，現(xiàn)將研究內(nèi)容報告如下。

1對象和方法

1.1對象將2012-02/2015-06在我院進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的患者94例126眼納入本研究，均經(jīng)經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行確診，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢測結(jié)果均符合白內(nèi)障診斷[3]，且符合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的手術(shù)指征，并對患者進(jìn)行白內(nèi)障LOCS Ⅱ核硬度分級[4]?；颊咴谠簝?nèi)進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，將其隨機(jī)均衡分為研究組和對照組，研究組(A組)46例63眼，行鞏膜隧道切口，其中男26例33眼，女20例30眼，年齡48～75(平均64.8±6.49)歲；對照組(B組)48例63眼，行透明角膜隧道切口，其中男25例32眼，女23例31眼，年齡47～75(平均65.2±5.34)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者存在免疫性疾病、結(jié)締組織疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病，嚴(yán)重干眼、眼瞼內(nèi)翻或外翻、瞼板腺功能障礙、青光眼等眼部疾病，患者有外傷史、激素類藥物服用史、眼部手術(shù)史等。兩組患者年齡、性別、核硬度分級等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法患者手術(shù)前30min進(jìn)行散瞳，手術(shù)前10min進(jìn)行表面麻醉。對研究組患者采用鞏膜隧道切口，位置選在11∶00位，基底是穹隆部，將球結(jié)膜剪開7mm左右后向后分離，直至角膜緣后5mm處，將手術(shù)區(qū)鞏膜暴露，采用電凝方式進(jìn)行止血，隧道選在角膜緣后2.5mm，采用垂直切開方式切開1/2鞏膜厚度，深入透明角膜內(nèi)，深度約為2.0mm，穿刺刀選擇3.2mm，與虹膜面平行穿刺，進(jìn)入前房完成自閉式切口。對照組手術(shù)采用透明角膜隧道切口，位置選在11∶00位，作板層切口，長度為3.2mm，深度為1/2角膜厚度，板層下1.75mm位置改變行刀方向，刺入前房，最終進(jìn)行自閉式透明角膜隧道切口[6]。后續(xù)的操作內(nèi)容基本相同，包括角膜輔助切口、環(huán)形撕囊、水分離分層、囊袋內(nèi)原位劈核、乳化晶狀體核，后注吸皮質(zhì)、拋光后囊膜、囊袋內(nèi)植入人工晶狀體、黏彈劑置換，切口自閉，對前房深度進(jìn)行觀察，狀況良好時將手術(shù)眼睛包扎，手術(shù)完成。兩組患者手術(shù)完成后均需要妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，第1wk 4次/d，1wk后改為3次/d，持續(xù)2wk后停藥。手術(shù)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，手術(shù)順利，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.2檢查方法手術(shù)前后均對患者進(jìn)行主觀干眼癥狀問卷評分(subjective symptoms of dry eye questionnaire scores，SDES)，同時測定患者淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、角膜熒光素鈉染色評分(staining scores of sodium fluorescein，SCSF)、淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)檢查，檢查時在上午9∶00～11∶00恒溫、恒濕、無風(fēng)、安靜的暗室內(nèi)進(jìn)行，檢查時間為術(shù)前1d和術(shù)后第1、7、30、90d。(1)SDES：主要對患者眼部是否存在異物、干燥、灼熱感等進(jìn)行詢問，并進(jìn)行評分。0分：指患者無相關(guān)癥狀；1分：偶然存在1次相關(guān)癥狀；2分：患者經(jīng)常出現(xiàn)相關(guān)癥狀；3分：指患者持續(xù)存在相關(guān)癥狀，將3種癥狀評分累加獲得最終評分[7]。(3)BUT：抽取3mL生理鹽水，滴5滴浸潤熒光素鈉試紙頭端，置入患者下瞼結(jié)膜囊，再滴1滴熒光素鈉溶液后，立即取出，患者眨眼，在13mm裂隙燈鈷藍(lán)光斑下觀察，記錄最后瞬目后睜眼至角膜觀察到第一個黑斑出現(xiàn)的時間間隔，測量3次并取其均值[8]。(3)SCSF：患者眼部進(jìn)行熒光素鈉染色后在裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察，角膜分為鼻下、鼻上、顳下、顳上四個部分，分別觀察其染色狀況，并進(jìn)行計分：0分：指無染色；1分：點狀染色少于5個；2分：點狀染色點在5～10個，點與點之間無融合成片現(xiàn)象；3分：患者眼部染色呈絲狀、染色成片或是潰瘍[9]。(4)淚液分泌試驗(SⅠt)檢查：采用淚液檢測濾紙條進(jìn)行檢測，方法是反折濾紙條，反折端放置在眼下瞼結(jié)膜囊內(nèi)中外1/3處，需要避免反折端對眼表造成刺激，濾紙條下端自然垂下，患者輕閉上眼，濾紙5min后取下，測量并記錄濾紙濕潤段的長度[10]。

2結(jié)果

2.1術(shù)前兩組患者淚膜功能指標(biāo)對比術(shù)前兩組患者淚膜功能狀況的指標(biāo)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.2各時間點不同組別SDES評分比較AⅢ組與BⅢ組相比，前者在術(shù)后第1d和第7d低于后者，AⅣ組在術(shù)后第1d和第7d低于BⅣ組，此外AⅣ組在術(shù)后第30d進(jìn)行檢測時仍低于BⅣ組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他組別在不同時間點比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；在術(shù)后不同時間點與術(shù)前1d比較時，所有等級組均在術(shù)后第1、7d高于術(shù)前1d，BⅣ組在術(shù)后第30d仍高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.3各時間點不同組別BUT比較在不同組別比較中，AⅣ組在術(shù)后第1、7d時BUT高于BⅣ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在不同時間點比較中，所有等級組均在術(shù)后第1d及AⅢ組、BⅢ組、AⅣ組、BⅣ組在術(shù)后7d相對于術(shù)前1d時的BUT，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余時間點無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表1兩組患者基本資料對比

組別眼數(shù)年齡(x±s,歲)性別(眼)男女核硬度分級(眼)ⅡⅢⅣ研究組63眼64.8±6.493330192618對照組63眼65.2±5.343231212517 t/χ2/Z-0.3270.1860.148P0.7450.6660.929

表2兩組患者術(shù)前淚膜功能指標(biāo)對比

組別SDES(分)BUT(s)SCSF(分)SⅠt(mm/5min)研究組0.53±0.277.81±0.691.47±0.5211.23±2.17對照組0.48±0.317.57±0.821.36±0.4811.64±2.43 t0.8321.5321.066-0.862P0.4070.1290.2890.391

表3不同組別各時間點SDES評分比較

±s，分)

注：A組：行鞏膜隧道切口；B組：行透明角膜隧道切口；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ為白內(nèi)障核硬度分級。aP<0.05vs術(shù)前；cP<0.05vs對照組(同級核硬度)。

表4不同組別各時間點BUT比較

，s)

注：A組：行鞏膜隧道切口；B組：行透明角膜隧道切口；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ為白內(nèi)障核硬度分級。aP<0.05vs術(shù)前；cP<0.05vs對照組(同級核硬度)。

表5不同組別各時間點SCSF評分比較

±s，分)

注：A組：行鞏膜隧道切口；B組：行透明角膜隧道切口；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ為白內(nèi)障核硬度分級。aP<0.05vs術(shù)前；cP<0.05vs對照組(同級核硬度)。

2.4各時間點不同組別SCSF評分比較在不同組別比較中，AⅡ組、AⅢ組、AⅣ組在術(shù)后第1、7d時SCSF評分分別低于BⅡ組、BⅢ組、BⅣ組SCSF；AⅣ組在術(shù)后第30d時SCSF低于BⅣ組SCSF，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在不同時間點比較中，所有等級組術(shù)后第1、7d及BⅣ組術(shù)后第30d時SCSF相對于術(shù)前1d時SCSF，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余時間點無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表5)。

2.5各時間點不同組別SⅠt比較在不同時間點比較中，所有等級組術(shù)后第1d時SⅠt相對于術(shù)前1d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余時間點無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表6)。表6不同組別各時間點SⅠt比較

，mm/5min)

注：A組：行鞏膜隧道切口；B組：行透明角膜隧道切口；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ為白內(nèi)障核硬度分級。aP<0.05vs術(shù)前。

3討論

白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)切口分別選在鞏膜面和角膜面上，兩種切口均能損傷眼表，但損傷程度存在差異，核較硬患者手術(shù)時差異尤為顯著。因此在對Ⅱ級核白內(nèi)障進(jìn)行手術(shù)時，晶狀體核軟度小，超聲能量較少，熱量低，手術(shù)損傷小，且手術(shù)時間短，因此兩組患者手術(shù)方式組織損傷狀況相似，本文數(shù)據(jù)結(jié)果顯示AⅡ組與BⅡ組在淚膜功能改變上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。且術(shù)后第1、7d，研究組和對照組患者淚膜功能評分與術(shù)前1d比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第30d僅BⅣ組淚膜功能與術(shù)前1d有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在核硬度相對較高的組別，差異較為顯著。分析原因是手術(shù)超聲能量較高，熱量較多，手術(shù)時間持續(xù)較長，導(dǎo)致患者眼表長時間腫脹、脫落，表層細(xì)胞微絨毛、微皺襞脫落較為嚴(yán)重。本研究采用透明角膜切口的患者眼表損傷程度較重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，尤其是BⅢ組和BⅣ組患者，淚膜功能降低程度較大。對結(jié)果進(jìn)行分析，切口選擇不同，患者眼表形態(tài)出現(xiàn)不同改變，使得患者術(shù)后眼表及淚膜黏附性降低，淚膜功能降低程度不同[11]。研究組選擇鞏膜隧道切口，距離角膜光學(xué)區(qū)較遠(yuǎn)，角膜改變程度較??；對照組切口選擇透明角膜，切口與光學(xué)區(qū)較近，易對角膜功能造成影響，從而影響淚膜與眼表間的附著關(guān)系。相關(guān)研究表明[12]，角膜規(guī)則性降低導(dǎo)致淚膜不均衡，使其表面張力增加，穩(wěn)定性降低，與本研究結(jié)論相似。此外術(shù)中針頭存在高頻振動，導(dǎo)致熱量增加，尤其在硬度Ⅳ級核進(jìn)行手術(shù)時，手術(shù)時間較長，導(dǎo)致?lián)p傷較重、組織水腫、對位較差，使得眼表不規(guī)則性加劇，這一現(xiàn)象在對照組患者中尤其顯著，對照組患者淚膜功能下降較為顯著，尤其在BⅢ組和BⅣ組[13]。

本研究顯示，AⅡ組與BⅡ組患者術(shù)后淚膜功能改變無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，在A、B兩組Ⅲ級和Ⅳ級核淚膜功能比較中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這一結(jié)果表明兩種切口對神經(jīng)纖維損傷不是唯一決定因素。手術(shù)選擇不同切口損傷角膜神經(jīng)纖維程度存在不同，解剖學(xué)顯示角膜神經(jīng)主要分支為三叉神經(jīng)的睫狀神經(jīng)支，由角鞏膜緣入角膜，在前1/3基質(zhì)層內(nèi)放射狀分布，神經(jīng)分級入前彈力層在上皮細(xì)胞基底膜下組成神經(jīng)叢，構(gòu)成角膜感受器，在上皮細(xì)胞層下的神經(jīng)密度較大、數(shù)量較多[14]。因此，對照組患者選擇透明角膜隧道切口，其對神經(jīng)纖維末梢等位置損傷相對于研究組較多，因此對照組患者術(shù)后角膜存在知覺障礙較為顯著，瞬目動作減少。生理學(xué)研究顯示[15]，瞬目與淚膜重建動力學(xué)存在密切關(guān)系，瞬目間期延長，使得患者淚液蒸發(fā)量增加，淚膜功能下降。此外，損傷角膜神經(jīng)纖維導(dǎo)致神經(jīng)支配組織存在一定程度營養(yǎng)功能障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致患者上皮細(xì)胞內(nèi)水腫，角膜上皮細(xì)胞表層脫落，角膜厚度降低，微絨毛脫落，淚液黏液成分的變化，淚膜黏附性降低，淚膜功能減退[16]。

綜上所述，患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后淚膜功能與切口存在密切關(guān)系，鞏膜隧道切口淚膜功能優(yōu)于透明角膜切口，此外淚膜功能與白內(nèi)障核硬度分級存在關(guān)系，核白內(nèi)障Ⅱ級時兩種切口術(shù)后淚膜功能降低無顯著差別，核分級Ⅲ級患者鞏膜隧道切口淚膜功能降低程度較輕，患者視覺質(zhì)量提高，手術(shù)滿意度較高。

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Department of Ophthalmology,Xinyang Central Hospital, Xinyang 464000, Henan Province, China

Correspondence to:Xin-Miao Hu. Department of Ophthalmology,Xinyang Central Hospital, Xinyang 464000, Henan Province, China. frame112@sina.com

Received：2015-12-01Accepted：2016-04-18

Abstract

?AIM:To study the influence on tear film by scleral tunnel incision and clear corneal tunnel incision in phacoemulsification.

?METHODS:Ninety-four patients (126 eyes) who underwent cataract surgery from February 2012 to June 2015 in our hospital were selected in this study. They were divided into research group (group A) with 46 cases (63 eyes) underwent surgery though scleral tunnel incision, and the control group (group B) with 48 cases (63 eyes) through clear corneal tunnel incision. According to referencing cataract LOCS Ⅱ nuclear hardness classification standard, patients in the two groups were subdivided into AⅡgroup, BⅡ group, A Ⅲ group, B Ⅲ group, A Ⅳ group and B Ⅳ group. On preoperatively 1d, postoperatively 1, 7, 30 and 90d, subjective symptoms of dry eye questionnaire scores (SDES), break-up time(BUT), staining scores of sodium fluorescein (SCSF), and Schirmer I test (SⅠt)were determinate to analyze the influence on tear film by different incisions.

?RESULTS:There were no statistically significant differences on preoperative tear film function between the two groups (P>0.05);there were statistically significant differences on tear film function of the two groups on preoperatively 1d with postoperatively 1 and 7d (P<0.05). On postoperatively 30d, only the tear film function of BⅣ group had significant difference with that on preoperatively 1d(P<0.05). SDES, SCSF and SⅠt of AⅢ group on postoperatively 1d were significantly lower than those of BⅢ group (P<0.05). SDES and SCSF of AⅣ group on postoperatively 1 and 7d were lower than those of BⅣ group (P<0.05).

?CONCLUSION:In the phacoemulsification, cataract with Ⅲ and Ⅳ nuclear through clear corneal tunnel incision, can sharpen tear film function damage, surgery effect was worse than through sclera tunnel incision, especially in Ⅳ level nuclear. Therefore, scleral tunnel incision can be selected in grade Ⅳ nuclear cataract in phacoemulsification.

KEYWORDS:?phacoemulsification;scleral tunnel incision；clear corneal tunnel incision；tear film

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.10

收稿日期：2015-12-01 修回日期： 2016-04-18

通訊作者：胡新苗.frame112@sina.com

作者簡介：胡新苗，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障。

基金項目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃項目(No.201404035)
作者單位：(464000)中國河南省信陽市中心醫(yī)院眼科