應(yīng)用人工真皮支架修復(fù)甲床缺損57例臨床體會

郭淑女，黃少耿，謝衛(wèi)勇，吳鞏，李木衛(wèi)，胡偉，張子清

（1.遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)，廣東 珠海 519090；2.深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518116）

應(yīng)用人工真皮支架修復(fù)甲床缺損57例臨床體會

郭淑女1，黃少耿2，謝衛(wèi)勇2，吳鞏2，李木衛(wèi)2，胡偉2，張子清2

（1.遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)，廣東 珠海 519090；2.深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518116）

目的 觀察人工真皮支架修復(fù)甲床缺損的臨床療效。方法 選擇 2014 年 12 月 -2016 年5 月 57 例伴有骨外露的甲床缺損患者作為研究對象,徹底清創(chuàng)后,采用人工真皮支架支架縫于創(chuàng)面,術(shù)后3周予拆除人工真皮支架硅膠層。結(jié)果 57例甲床缺損創(chuàng)面生長良好,創(chuàng)面類上皮化。隨訪2～12個(gè)月,根據(jù)呂桂欣及程國良提出的甲床修復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)，患指外形美觀,指甲生長良好，手指功能良好。手功能優(yōu) 51 例,良6例。結(jié)論 人工真皮支架修復(fù)甲床缺損,操作簡單,不犧牲供區(qū),能最大限度修復(fù)甲床及保證功能及外觀,是修復(fù)甲床缺損的理想方法。

人工真皮支架; 甲床缺損; 修復(fù)

指甲及甲床處于手指遠(yuǎn)端,易受重物、機(jī)器、銳器等損傷, 其中在以Elsahy—B C平面[1]以遠(yuǎn)的損傷較為常見（如圖1）, 指甲除具有美化手指外，還有有保護(hù)指端、增加指腹感覺強(qiáng)度、防止指腹軟組織向背側(cè)旋轉(zhuǎn)完成捏、持、剝、搔、掐等精細(xì)動作[2]，如未予以完整修復(fù), 手指外形和功能可遺留有缺陷。故如何利用殘存甲近側(cè)皺襞下甲床根再生指甲，獲取最大的功能恢復(fù)及遺留最小損傷是臨床中努力的方向。2014 年 12 月至2016 年6 月，我們對57例62指的甲床缺損,采用人工真皮支架修復(fù),手術(shù)操作簡便,療效滿意。

圖 1手指末節(jié)平面劃分

1 資 料 和 方 法

1.1 一般資料

本組共57例62指,男38例43指,女19例19指,年齡14-56歲。致傷原因:壓傷、割傷、電鋸傷等，甲床缺損最大面積為1.5cm×1.2cm,最小為0.5cm× 0.4cm。

1.2 手術(shù)方法

病例采取神經(jīng)根阻滯麻醉或臂叢麻醉，常規(guī)處理手中骨折、神經(jīng)、血管損傷，甲床創(chuàng)面徹底止血,用生理鹽水反復(fù)沖洗,清除血凝塊。根據(jù)創(chuàng)面大小選擇適宜尺寸的人工真皮支架(Pelnac,日本Gunze Limited), 劇創(chuàng)面外形裁剪，覆蓋于甲床缺損處，海綿層緊貼創(chuàng)面, 沿刨面皮緣間斷縫合固定, 硅膠面切小口，便于引流滲血滲液。術(shù)后定期換藥, 2～3周見表層硅膠膜與膠原海綿層分離,缺損甲床處見粉紅色肉芽組織,表明創(chuàng)面類真上皮組織已經(jīng)形成。

1.3 結(jié) 果

參考呂桂欣等[3]的評定標(biāo)準(zhǔn),甲床缺損修復(fù)的療效評定依據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn):1)外形光滑、無縱嵴及橫溝; 2)無裂甲、嵌甲、鉤甲;3)新生甲附著力達(dá)3/5或以上;4)甲上皮無粘連和切跡;5)無感覺過敏及疼痛癥狀。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):達(dá)其中4條或以上者;良:有2條或3條達(dá)標(biāo)者; 差:只有一條或無達(dá)標(biāo)者。通過臨床觀察，本組病例獲2～12個(gè)月隨訪,手外形及功能優(yōu) 51 例,良6例,優(yōu)良率為100%?；贾钢讣咨L光滑、平坦,外形美觀，指端無疼痛及感覺過敏等癥狀。

1.4 經(jīng)典病例

女，29歲，被刀割傷致右示指甲床大部分缺損(圖2)，術(shù)中使用人工真皮支架（皮耐克）覆蓋修復(fù)(圖 3)，術(shù)后3周予以拆除硅膠膜(圖4)，見創(chuàng)面生長好，術(shù)后10月復(fù)查，見指甲正常生長，手指功能好(圖 5)。

圖2 右示指甲床缺損

圖3 皮耐克覆蓋后

圖4 術(shù)后3周

圖5 術(shù)后10月

2 討 論

指甲的解剖結(jié)構(gòu)包括生發(fā)基質(zhì)、甲床、甲板、甲皺襞等，目前較受大家接受的是一元學(xué)說[4]指甲生長僅來源于甲基質(zhì), 甲床及甲皺襞只是指甲良好生長的條件。指甲甲床的血供[5]主要來自指掌側(cè)固有動脈的尺側(cè)支和橈側(cè)支共同發(fā)出的指背動脈弓分支、指腹動脈弓分支及甲皺支，甲床內(nèi)縱行小動脈在上中1/3及中下l/3交界處相吻合,分別形成甲床第二、第三級動脈弓。由此，擁有再生基質(zhì)及獨(dú)立血供系統(tǒng)的甲床,為甲床的損傷及缺損的修復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

顧玉東[6]曾提出甲床缺損可分為三型，其中伴或不伴有甲周、指腹軟組織損傷，甲床缺損超過4mm以上時(shí)，需甲床斷層移植或全層移植或皮膚真皮移植。早期常使用殘端修整的方法處理甲床缺損，使病患僅因?yàn)榧状驳膯渭內(nèi)睋p導(dǎo)致手指短縮,最終遺留功能殘損,留下一生遺憾。目前常用的甲床缺損治療方法及優(yōu)劣對比如下（表1）。

人工真皮支架為再生模板和基材，在人體中具良好生物相容性、可降解性及抗菌性，支持細(xì)胞和組織，影響細(xì)胞的發(fā)展形態(tài)，調(diào)控和誘導(dǎo)細(xì)胞與組織的分化，以此形成新的組織或器官[12]。目前臨床常用的人工真皮支架是Pelnac(商品名：皮耐克)，由美國科學(xué)家Yannas[13]、Burke[14]研制成功,由硅膠薄膜和膠原海綿組成的雙層結(jié)構(gòu), 使創(chuàng)面修復(fù)時(shí)的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞等借助膠原海綿的網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)向里面侵入生長, 3周左右生長出血運(yùn)良好的類似真皮的組織，替代人體的真皮結(jié)構(gòu),覆蓋外露的骨面[15]。術(shù)中使用人工真皮支架的經(jīng)驗(yàn)上，主要有三點(diǎn)：1）書中注意保護(hù)甲根部，創(chuàng)面雪徹底止血，盡量保證無菌。2）在使用人工真皮支架上，本研究中的絕大多數(shù)病例均采用真皮覆蓋后間斷縫合，和曾林如等[16]報(bào)到的需要置長線打包，術(shù)后同樣可以取得滿意的療效，同時(shí)更加簡化了手術(shù)操作；另外，人工真皮支架全覆蓋甲床或僅覆蓋缺損處甲床，術(shù)后療效一致。3）在甲根部損傷或缺損的病例不適用，因生發(fā)基質(zhì)受損致新生甲可能不平整或無指甲生長。

表1 甲床損傷修復(fù)方法和優(yōu)劣對比

綜上所述，證實(shí)在不伴甲根缺損的不同程度甲床缺損病例中使用人工真皮支架手術(shù)操作簡單，無需二期手術(shù)，不犧牲供區(qū)，術(shù)后外觀及功能幾近正常，術(shù)后療效好，病人滿意度高，是修復(fù)甲床缺損的理想選擇。

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郭淑女，整形外科研究生.

張子清（1961-），男，研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師主要從事手、顯微外科方面研究

E-mail：Dr_ZhangZQ@sina.com.