岳洋，華燁，王穎鋮謠，劉大勇，趙夢(mèng)明，賈智

（天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科，天津300070）

論著

不同根管通暢銼用于彎曲根管預(yù)備后診間疼痛對(duì)比分析

岳洋，華燁，王穎鋮謠，劉大勇，趙夢(mèng)明，賈智

（天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科，天津300070）

目的：探討使用不同根管通暢銼系統(tǒng)預(yù)備彎曲根管術(shù)后發(fā)生診間疼痛的情況。方法：選取急性牙髓炎患者60例，通過(guò)根尖X線(xiàn)片確定根管彎曲程度，隨機(jī)分為3組：K銼組，PathFile組，M-Path組。K銼組使用ISO標(biāo)準(zhǔn)K銼逐漸疏通根管至20#；PathFile組和M-Path組分別疏通根管從13#至19#。隨后3組分別使用M3機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)行逐步深入法根管預(yù)備。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）量表記錄患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天的患牙疼痛情況。1周后使用熱牙膠充填系統(tǒng)進(jìn)行根管充填，根尖X線(xiàn)片觀察根充效果。結(jié)果：PathFile組和M-Path組VAS評(píng)分顯著低于K銼組（P＜0.05）。結(jié)論：PathFile根管預(yù)備系統(tǒng)及M-Path系統(tǒng)能顯著降低彎曲根管預(yù)備后的疼痛反應(yīng)。

M-Path；PathFile；約診間疼痛；彎曲根管

目前，根管治療術(shù)是牙髓炎和根尖周炎最為有效的治療方法。但是在根管治療期間患牙可能會(huì)出現(xiàn)急性劇烈疼痛，包括牙齒疼痛及牙齦腫脹，甚至發(fā)展至面頰部腫脹、全身發(fā)熱等嚴(yán)重癥狀，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為根管治療期間急癥或約診間疼痛（interappointment emergency，IAE）[1]。IAE常影響患者的正常生活，增加就診次數(shù)，延長(zhǎng)療程。除此之外，IAE可以導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮情緒，容易引起醫(yī)患糾紛，故減輕或消除IAE具有重要的臨床意義[2]。研究顯示，IAE與多種因素相關(guān)，包括:患者年齡、牙位、咬合痛和牙髓活力狀態(tài)、根管預(yù)備方法等[3]。根管預(yù)備是通過(guò)機(jī)械和化學(xué)方法清除根管內(nèi)壞死物質(zhì)、微生物及其代謝產(chǎn)物，去除感染的牙本質(zhì)碎屑，成形根管，便于根管充填的方法[4]。大多數(shù)IAE是由根尖急性炎癥導(dǎo)致的，根管預(yù)備過(guò)程中根管器械的“活塞”作用使壞死物質(zhì)推出至根尖孔，造成根管預(yù)備后疼痛及腫脹[1]。當(dāng)有彎曲根管存在時(shí)，根管預(yù)備的難度隨之增加。本文主要探討使用不同根管通暢銼系統(tǒng)預(yù)備彎曲根管術(shù)后發(fā)生IAE的情況，從而初步評(píng)價(jià)其在臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2014年9月-2015年4月天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診的急性牙髓炎患者60例，其中男27例，女33例，年齡18～76歲，平均38.8歲。隨機(jī)分成3組，K銼組、PathFile組、M-Path組，各20例。其中K銼組為對(duì)照組，PathFile組為試驗(yàn)1組，M-Path組為試驗(yàn)2組。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）患者年齡≥18歲，根尖發(fā)育完成；（2）患牙牙位為下頜第一磨牙；（3）未接受過(guò)根管治療；（4）患牙根尖1/3彎曲度≥25°；（5）患牙無(wú)重度牙周炎，松動(dòng)度≤Ⅰ°；（6）牙髓炎。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）嚴(yán)重全身性或系統(tǒng)性疾病患者；（2）根管有明顯鈣化者；（3）根折、根尖及根管內(nèi)吸收。

1.2 器械與材料 根管測(cè)量?jī)x（森田，日本），X-MART機(jī)用減速馬達(dá)，PathFile鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)，ProTaper系列的SX鎳鈦根管預(yù)備銼（登士柏公司，瑞士），M-Path系統(tǒng)，M3機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)（益銳齒科公司，上海），ISO標(biāo)準(zhǔn)K銼（Mani，日本），熱牙膠充填系統(tǒng)（BLX，韓國(guó)），拔髓針，沖洗針，生理鹽水，2% NaClO，17%EDTA RC-PREP（Primier,美國(guó)）。

1.3 試驗(yàn)方法及步驟 常規(guī)預(yù)備洞形，開(kāi)髓揭頂，拔髓，建立進(jìn)入根管的直線(xiàn)通路[5-6]；10#K銼通暢根管，SX鎳鈦根管預(yù)備銼預(yù)敞根管口，測(cè)量工作長(zhǎng)度。對(duì)照組采用ISO標(biāo)準(zhǔn)K銼逐漸疏通至20#；試驗(yàn)1組采用PathFile鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)（預(yù)備方法見(jiàn)說(shuō)明書(shū)）配合EDTA凝膠RC-PREP來(lái)疏通根管從13#至19#；試驗(yàn)2組采用M-Path系統(tǒng)（預(yù)備方法見(jiàn)說(shuō)明書(shū)）配合EDTA凝膠RC-PREP來(lái)疏通根管從13#至19#；然后3組分別使用M3機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)行逐步深入法根管預(yù)備。2%NaClO與17%EDTA交替沖洗，超聲蕩洗，干燥，封氫氧化鈣糊劑根管消毒，熱牙膠垂直加壓充填根管。以上操作由同一醫(yī)生完成。

1.4 約診間疼痛情況記錄 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale,VAS）量表記錄患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天的患牙疼痛情況。VAS值從0至10逐漸增大，痛感越強(qiáng)，分值越大。0為不感疼痛，10為疼痛難忍。

2 結(jié)果

相比于使用K銼疏通根管治療牙髓炎，應(yīng)用PathFile鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)及M-Path系統(tǒng)疏通根管治療牙髓炎，患者術(shù)后疼痛反應(yīng)顯著降低，VAS評(píng)分見(jiàn)表1（P＜0.05）。根充效果如圖1～3根尖X線(xiàn)片所示。

表1 3種根管疏通銼預(yù)備根管后約診間疼痛VAS評(píng)分比較

圖1 對(duì)照組：左側(cè)下頜第一磨牙根管治療

圖2 試驗(yàn)1組：右側(cè)下頜第一磨牙根管治療

圖3 試驗(yàn)2組：右側(cè)下頜第一磨牙根管治療

3 討論

根管預(yù)備后發(fā)生約診間疼痛是根管治療常見(jiàn)術(shù)后反應(yīng)，其發(fā)生率可達(dá)11%～40%。術(shù)中操作不當(dāng)，機(jī)械預(yù)備和化學(xué)藥物的沖洗將感染物推至根尖外，堵塞根尖孔，影響分泌物的引流，是引起疼痛的常見(jiàn)原因。在后牙，根管根尖1/3彎曲發(fā)生率較高，彎曲根管預(yù)備易產(chǎn)生根尖孔偏移、側(cè)穿等，從而降低了根管治療的成功率[7]。根尖偏移(transportation)是指根管預(yù)備后,在根管尖部彎曲區(qū)域由于過(guò)度切割根管外壁的牙本質(zhì)，導(dǎo)致根尖中心點(diǎn)與原根尖中心點(diǎn)不重合的現(xiàn)象。偏移的后果可能導(dǎo)致根管的側(cè)穿或者在疏通偏移處下方的根管尖部時(shí)造成通路丟失。當(dāng)根尖孔發(fā)生偏移時(shí)，即使根管冠方根充嚴(yán)密，根管內(nèi)壁上的壞死組織和細(xì)菌及代謝產(chǎn)物依然有可能從偏移的根尖孔獲得營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，從而造成根管治療的約診間疼痛發(fā)生，甚至治療失敗[8]。

手動(dòng)不銹鋼K銼在根管預(yù)備時(shí)使用轉(zhuǎn)動(dòng)提拉法，容易將牙本質(zhì)碎屑推至根尖孔外，發(fā)生根尖部堵塞，并導(dǎo)致根尖孔的破壞。不銹鋼K銼柔韌性差，尖端切削力強(qiáng)，在預(yù)備彎曲根管時(shí)可產(chǎn)生較大的回復(fù)力，易造成根管偏移、臺(tái)階形成、側(cè)壁穿孔、根尖孔敞開(kāi)等并發(fā)癥，影響治療效果。

鎳鈦合金根管器械的彈性和抗彎曲性為不銹鋼器械的2～3倍[9]，在彎曲根管內(nèi)產(chǎn)生的回復(fù)力小，能有效減少根管內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，適合于彎曲根管的預(yù)備[10-11]。M-Path系統(tǒng)包括3支根管銼，尖端直徑分別是0.13、0.16和0.19 mm，3支M-Path根管銼的尖端直徑漸進(jìn)增加，以方便銼在不需要施加較大軸壓力下順利進(jìn)入根管。器械尖部為有部分切削力的引導(dǎo)性尖端，減少了器械與根管壁的接觸面積，提高了切削效率。Pathfile具有方形橫斷面，結(jié)合鋒利的切削刃，使其能夠保存根管完好的解剖形態(tài)，減少根尖偏移的發(fā)生[12]。M-Path與PathFile銼針在使用過(guò)程中的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作均可以將碎屑帶向根管的上方而不是推向根方。因此大大減少了機(jī)械預(yù)備將感染組織和牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔的可能性，從而降低了根管預(yù)備術(shù)后出現(xiàn)約診間疼痛的可能性。

本研究顯示，試驗(yàn)組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，根尖X線(xiàn)片示根管原始形態(tài)保持完好。這可能是因?yàn)樵囼?yàn)組在進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)，更有效地維持了根管的原始形態(tài)，避免了根尖偏移等并發(fā)癥的產(chǎn)生，減少了根管內(nèi)的壞死物質(zhì)、細(xì)菌、毒素以及刺激性藥物被推出根尖孔，進(jìn)入根尖周組織，從而有效避免了術(shù)后疼痛反應(yīng)的發(fā)生。

本文研究顯示Pathfile根管預(yù)備系統(tǒng)及M-Path系統(tǒng)顯著降低了根管預(yù)備后的疼痛反應(yīng)。PathFile和M-Path根管通暢系統(tǒng)能夠提高工作效率，保存根管完好的解剖形態(tài)，建立彈性彎曲的平滑路徑，可廣泛用于臨床根管預(yù)備。

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（2015-09-08收稿）

R781

A

1006－8147（2016）02-0176-02

岳洋(1989-)，女，實(shí)習(xí)醫(yī)師，碩士，研究方向：口腔臨床醫(yī)學(xué)；通信作者：賈智，E-mail：jiazhi1962@tmu.edu.cn。