魏建房++張媛媛

【摘要】 目的 研究兩種手術(shù)方法治療翼狀胬肉的療效。方法 對(duì)240例（240只眼）翼狀胬肉患者分別行角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)（190例）、羊膜移植+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)（50例）， 觀察兩種手術(shù)方法的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 隨診215例， 總復(fù)發(fā)率為8.37%。角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)復(fù)發(fā)12例， 復(fù)發(fā)率為7.10%；羊膜移植+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)復(fù)發(fā)6例， 復(fù)發(fā)率為13.04%。結(jié)論 兩種手術(shù)方法與非顯微鏡下單純手術(shù)切除胬肉手術(shù)相比， 復(fù)發(fā)率大大降低。

【關(guān)鍵詞】 翼狀胬肉；干細(xì)胞移植；羊膜移植；復(fù)發(fā)率

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病， 治療的主要手段為手術(shù)治療。以前非顯微鏡下翼狀胬肉單純切除手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～50%[1]。2011年1月～2014年1月， 本科共收治240例

（240只眼）翼狀胬肉患者， 其中190例行角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)， 50例復(fù)發(fā)性胬肉行羊膜移植+角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)， 觀察復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2011年1月～2014年1月共收治240例

（240只眼）翼狀胬肉患者， 年齡最小38歲， 最大75歲。年齡主要集中在55～68歲。其中男115例， 女125例。納入標(biāo)

準(zhǔn)：翼狀胬肉或復(fù)發(fā)性翼狀胬肉頭部進(jìn)入角膜緣內(nèi)≥2 mm?；佳蹮o淚囊炎， 無干眼癥， 無倒睫， 眼壓在正常范圍內(nèi)。全身病如高血壓、糖尿病及其他不能承受手術(shù)的疾病控制至正常范圍。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前沖洗淚道， 測眼壓、血壓、血糖、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、傳染病等。滴抗生素眼液4次/d?！? d。

1. 2. 2 手術(shù)方式及操作

1. 2. 2. 1 角膜緣干細(xì)胞移植 方法：所有手術(shù)均在顯微鏡下操作?；颊哐雠P于手術(shù)臺(tái)上， 術(shù)眼滴奧布卡因滴眼液1次， 常規(guī)消毒術(shù)眼， 鋪無菌巾， 術(shù)眼貼膜， 開瞼器開瞼， 結(jié)膜下及胬肉下注射2%利多卡因液+鹽酸腎上腺素混合液0.3 ml， 與角膜緣胬肉頸部剪開胬肉表面的球結(jié)膜， 自結(jié)膜下向內(nèi)眥部分離致半月皺襞， 切除其下方胬肉體部。于角膜上胬肉頭部外0.5 mm劃一弧線， 深達(dá)前彈力層， 小心向角膜緣方向分離胬肉頭部， 盡最大可能使角膜表面平整、光滑， 鞏膜面出血燒灼止血， 胬肉組織清除干凈即可。依鞏膜面結(jié)膜缺損面積大小取角膜緣外上方結(jié)膜瓣， 要求大于創(chuàng)面0.5 mm， 分離至角膜緣灰線上0.5 mm。角膜緣上下固定于淺層鞏膜

4針， 間斷縫合剩余結(jié)膜瓣， 涂紅霉素眼膏， 包扎患眼。

1. 2. 2. 2 羊膜移植+角膜緣干細(xì)胞移植 方法：主要用于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉。按1.2.2.1中方法切除胬肉， 盡量使角鞏膜面光滑、平整， 視創(chuàng)面大小制作大于創(chuàng)面2 mm的羊膜植片， 將植片平鋪于角鞏膜緣后創(chuàng)面上， 將植片間斷縫合固定于淺層鞏膜表面， 然后按1.2.2.1中方法行角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。術(shù)后涂紅霉素眼膏， 加壓包扎患眼。

2 結(jié)果

所行240只眼的手術(shù)， 均為術(shù)后12 d拆線， 術(shù)后滴妥布霉素地塞米松眼液， 4～5次/d， 共4周。要求不適隨診， 術(shù)區(qū)結(jié)膜充血1個(gè)月后消退。3個(gè)月～2年共隨診215例， 其中復(fù)診96例， 電話隨診119例；其中角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)169例， 羊膜移植+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)46例。總計(jì)復(fù)發(fā)18例， 其中角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)12例， 復(fù)發(fā)率為7.10%；羊膜移植+角

膜緣干細(xì)胞移植術(shù)6例， 復(fù)發(fā)率為13.04%， 總復(fù)發(fā)率為8.37%， 與非顯微鏡下單純手術(shù)切除胬肉手術(shù)相比， 胬肉復(fù)發(fā)率大大降低。

3 討論

翼狀胬肉又稱角膜及角膜緣結(jié)膜日光性變性， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究其主要病因及發(fā)病機(jī)制有：①細(xì)胞凋亡；②角膜緣干細(xì)胞的轉(zhuǎn)化與缺失；③P53基因突變；④端粒酶的異常活化；⑤免疫機(jī)制問題[2-4]。本病常發(fā)生于眼鼻側(cè)， 亦可發(fā)生于顳側(cè)， 或鼻顳兩側(cè)瞼裂部角結(jié)膜緣， 單眼或雙眼， 發(fā)展緩慢， 或持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年無明顯進(jìn)展， 亦可發(fā)展迅速， 大多數(shù)病側(cè)發(fā)生在瞼裂斑的基礎(chǔ)上， 其頭部伸向或越過角膜緣， 頸部位于頭部之后稍窄的區(qū)域， 體部較肥厚， 大多位于瞼裂部結(jié)膜及角膜緣附近， 頭部呈白色渾濁， 微隆起， 靜止期胬肉較薄不充血， 進(jìn)行期胬肉生長較快、肥厚， 較多新生血管， 伴結(jié)膜充血， 胬肉可深達(dá)或越過角膜中央， 嚴(yán)重影響視力。本病常見于戶外工作者， 或長期暴露于日光或風(fēng)沙的人群， 翼狀胬肉切除后， 部分患者在切除處出現(xiàn)隆起的血管性瘢痕， 此種瘢痕也可進(jìn)行性長大， 通常稱之為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉。

翼狀胬肉手術(shù)在本院眼科手術(shù)量排在第二位（首位是白內(nèi)障手術(shù)）， 以往采用肉眼下單純切除手術(shù)， 復(fù)發(fā)率為30%～50%， 并且復(fù)發(fā)性胬肉生長更快， 有的復(fù)發(fā)胬肉在還未出院就已經(jīng)開始復(fù)發(fā)。術(shù)區(qū)長期充血不消退。從2008年， 本科采用角膜緣干細(xì)胞移植、羊膜移植+角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉， 復(fù)發(fā)率大大降低， 收到很好的治療效果。研究證實(shí)角膜緣干細(xì)胞存在于角膜緣基底細(xì)胞中， 人類角膜緣的vogt柵欄結(jié)構(gòu)即角膜緣干細(xì)胞所在區(qū)， 是分開角膜和結(jié)膜的獨(dú)特結(jié)構(gòu)。有研究認(rèn)為[5]， 人角膜緣上下兩個(gè)部位角膜干細(xì)胞較多。作者手術(shù)的結(jié)果可以明顯看出角膜緣干細(xì)胞移植復(fù)發(fā)率低， 是因?yàn)榻悄じ杉?xì)胞是角膜上皮再生的來源， 且可阻止異常組織和淺層新生血管侵入角膜的柵欄和屏障， 可防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)。手術(shù)病例要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：像高血壓、糖尿病及嚴(yán)重的其他全身病；眼局部的淚囊炎， 高眼壓、倒睫， 嚴(yán)重的瞼緣炎， 瞼板腺功能障礙等， 待治療后再手術(shù)。局部麻醉藥和付腎素不能用得太多， 作者用的量大為0.3 ml， 因?yàn)槠浔旧砜梢砸鸾M織充血、水腫及炎癥。角膜表面的胬肉組織要去除干凈， 表面光滑， 但不能清除過深， 一般至前彈力層， 深入角膜基質(zhì)層會(huì)遺留瘢痕。鞏膜表面也要清除干凈。取結(jié)膜瓣盡量取外上方的， 因?yàn)榇颂幗悄ぞ壐杉?xì)胞較豐富， 必須分到角膜緣內(nèi)≥0.5 mm， 結(jié)膜瓣下筋膜盡量去除干凈， 防止攣縮。移植瓣的四個(gè)角縫線移動(dòng)要固定在淺層鞏膜上， 確保平整， 不攣縮， 完整的貼附在裸露的鞏膜面上， 不要有層間積液、積血。只要不是復(fù)發(fā)性的胬肉， 沒必要縫太多的線。復(fù)發(fā)性胬肉尤其注意， 角膜上的瘢痕組織既要清除干凈， 防止角膜穿孔的可能， 鞏膜面也不能刮除太深， 近內(nèi)眥的淺層鞏膜不要破壞， 否則瓣很難成活[6]。要注意， 提起胬肉體部來切除， 以防切到經(jīng)常粘連在胬肉下的直肌。本院術(shù)中所用羊膜盡量新鮮， 但均要排除傳染病供體。羊膜與取得的瓣應(yīng)大于鞏膜創(chuàng)面， 縫合應(yīng)致密， 注意結(jié)膜對(duì)結(jié)膜縫合。術(shù)后雙眼遮蓋加壓2～3 d。

翼狀胬肉手術(shù)是眼科常見外眼手術(shù)， 其復(fù)發(fā)率高， 有潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥， 有時(shí)比原發(fā)病更嚴(yán)重， 所以術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察。

參考文獻(xiàn)

[1]孫秉基， 徐錦堂.角膜病的理論基礎(chǔ)與臨床.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1994：431-438.

[2]李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社， 1997：201-202.

[3]葛堅(jiān).眼科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：143-144.

[4]宋琛.手術(shù)學(xué)全集（眼科卷）.北京：人民軍醫(yī)出版社， 1994：77-78.

[5]李冬梅.眼部整形美容手術(shù)圖譜.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 385-386.

[6]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：606-608.

[收稿日期：2016-01-22]