嚴(yán)宏達(dá),楊楠,趙明華,鄭利群

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雷火灸大椎、腎俞結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙療效觀察

嚴(yán)宏達(dá),楊楠,趙明華,鄭利群

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院,中山 528400)

目的 觀察雷火灸大椎、腎俞結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙的臨床療效。方法 將60例缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療＋認(rèn)知訓(xùn)練,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用雷火灸治療。兩組治療前后分別采用蒙特利爾認(rèn)知量表、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表、日常生活能力評(píng)定和韋氏記憶量表評(píng)定,觀察患者主要臨床癥狀,比較兩組臨床療效,每組療程8星期。結(jié)果 雷火灸結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練治療總有效率為80.0%,單純認(rèn)知訓(xùn)練治療總有效率為70.0%。兩組總體療效上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 說明所選穴位有改善輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知及日常生活能力的效果,雷火灸大椎、腎俞結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練臨床療效優(yōu)于單純認(rèn)知訓(xùn)練,所以在臨床預(yù)防和治療輕度認(rèn)知功能障礙中,我們可以將雷火灸同現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合,以提高療效。

針灸療法;雷火針灸療法;卒中;認(rèn)知障礙;認(rèn)知訓(xùn)練;Barthel指數(shù);蒙特利爾認(rèn)知量表;簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表;韋氏記憶量表

認(rèn)知功能障礙是癡呆發(fā)展的過渡階段,國內(nèi)外研究均顯示認(rèn)知功能障礙患者是癡呆的高危人群,如果能在此階段采取有效措施干預(yù)認(rèn)知功能的發(fā)展過程將有可能降低癡呆的發(fā)病率。因此提出防止癡呆從防治輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)開始[1],通過對(duì)認(rèn)知功能的早期干預(yù)治療,防止血管性癡呆(vascular dementia,VD)的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)降低整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者采用雷火灸大椎、腎俞結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙患者30例,并與常規(guī)治療結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練30例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例卒中后輕度認(rèn)知功能障礙患者均為2015年1月至2016年2月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)科患者,按就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組中男18例,女12例;年齡最小45歲,最大80歲,平均65歲;頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)19例,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)11例。對(duì)照組中男17例,女13例;年齡最小43歲,最大79歲,平均66歲;頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)22例,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)8例。兩組性別、年齡、發(fā)病部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],①有記憶減退的主訴。②日常生活能力正常。③總體認(rèn)知功能正常。④與年齡不相符的記憶障礙(低于年齡和文化程度匹配的正常對(duì)照1.5SD)。⑤沒有癡呆。

腦血管疾病的證據(jù),參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3],①有與腦卒中病史相關(guān)的局灶體征。②有時(shí)雖無局灶性體征,但有影像學(xué)檢查(CT或MRI)證實(shí)的腦血管病證據(jù),可為多發(fā)大血管性梗死(MID);單個(gè)重要部位(丘腦、PCA、ACA);腔隙梗死(多發(fā)、底節(jié)、白質(zhì));廣泛的腦室旁白質(zhì)病變。③標(biāo)準(zhǔn)中要求癡呆應(yīng)與腦血管疾病有關(guān);在卒中后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生;排除卒中前即有AD(5.5%～16.3%);突然或快速起病;波動(dòng)或階梯樣病程。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有缺血性腦卒中病史,并經(jīng)CT或頭顱MRI證實(shí),排除腦出血。②本人、家屬或醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有記憶或其他認(rèn)知功能,與本人以前的水平相比出現(xiàn)減退。③客觀檢查記憶障礙(或其他一項(xiàng)認(rèn)知障礙)評(píng)分比正常同齡人平均值低1.5SD。④日常生活能力維持正常,一些復(fù)雜的日?；顒?dòng)可受到輕微影響,但其嚴(yán)重程度還不足達(dá)到目前的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑤修訂簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表等篩選評(píng)分未達(dá)到癡呆的分值。⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重視力、聽力障礙者。②心、肺、肝、腎、腦功能衰竭者。③可能干擾認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的疾病。④抑郁癥、其他精神心理疾患、神智障礙或服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物者。

2 治療方法

兩組均行基礎(chǔ)治療,參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》[4],伴發(fā)疾病的治療不限制,但不得使用其他神經(jīng)營養(yǎng)劑;抗血小板聚集;血壓、血糖管理。

2.1 治療組

采用基礎(chǔ)治療＋雷火灸＋認(rèn)知訓(xùn)練,每日1次,每星期5次,于治療8星期后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.1.1 雷火灸

取大椎、腎俞,定位參照《腧穴名稱與定位》(2006, GB/T12346)[5]。采用溫?zé)嵫a(bǔ)法,即雷火灸距離皮膚3～5 cm自然燃燒,每穴施灸時(shí)間約20 min,皮膚慢慢地呈現(xiàn)淡紅色紅暈或肌肉組織呈現(xiàn)柔軟,皮膚始終感覺能承受的溫?zé)岫?熱度又逐漸向深部組織滲透。

2.1.2 認(rèn)知訓(xùn)練

2.1.2.1 記憶訓(xùn)練

①圖片記憶法,給患者一定數(shù)量的圖片,讓其說出名稱后拿走圖片,開始時(shí)每隔數(shù)分鐘問一次圖片內(nèi)容,回答正確后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間。每日訓(xùn)練選擇不同的圖片內(nèi)容。②日常生活活動(dòng)記憶,利用視、聽、味、嗅等多種感覺輸入來配合,如聽完廣播,讓其說出收聽的內(nèi)容;吃完午餐后問其所吃的東西等。

2.1.2.2 計(jì)算訓(xùn)練

口算和筆算相結(jié)合,由易到難進(jìn)行。能完成100以內(nèi)的各種運(yùn)算后,要求患者去超市購物付錢,提高其計(jì)算及解決問題的能力。

2.1.2.3 智力訓(xùn)練

①觀察能力訓(xùn)練,如找錯(cuò)別字,尋找圖畫中的人物、動(dòng)物及對(duì)應(yīng)數(shù)量。②自然事物分類訓(xùn)練,如水果分類、蔬菜分類、廚具分類、車子分類等。③視覺空間辨識(shí)能力訓(xùn)練,如拼圖訓(xùn)練,說出一個(gè)實(shí)物三維空間的形狀、大小、遠(yuǎn)近。④右腦訓(xùn)練,如打麻將、下象棋、跳棋、五子連珠等。

2.2 對(duì)照組

予認(rèn)知訓(xùn)練,方法同治療組,每日1次,每星期5次,于治療8星期后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)。②認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)。③日常生活能力評(píng)定,采用修訂的Barthel指數(shù)(modifield barthel index,MBI),滿分為100分。④韋氏記憶量表評(píng)定,采用湖南醫(yī)科大學(xué)龔耀先教授修訂的韋氏記憶量表(WMS)。(所有量表檢測(cè)均由專業(yè)人員進(jìn)行操作)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)延緩衰老委員會(huì)制定的《血管性癡呆診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6],療效標(biāo)準(zhǔn)以療效百分?jǐn)?shù)為主要依據(jù)。

3.2.1 得分增加為有效的指標(biāo)

療效指數(shù)=[(治療后得分－治療前得分)/治療前得分]×100%

顯效:療效指數(shù)≥20%。

有效:療效指數(shù)為12%～19%。

無效:療效指數(shù)＜12%。

惡化:療效指數(shù)＜﹣12%。

3.2.2 得分減少為有效的指標(biāo)

療效指數(shù)=[(治療前得分－治療后得分)/治療前得分]×100%

顯效:療效指數(shù)≥20%。

有效:療效指數(shù)為12%～19%。

無效:療效指數(shù)＜12%。

惡化:療效指數(shù)＜﹣12%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用分析。以＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后認(rèn)知功能比較

由表1可見,兩組治療前后MoCA評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),兩組治療都有效;兩組治療后MoCA評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組效果較好。

表1 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組3021.87±10.2128.98±7.071)2) 對(duì)照組3021.63±10.4027.03±6.761)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較

由表2可見,兩組治療前后MMSE評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說明兩組治療都有效;兩組治療后MMSE評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組效果較好。

表2 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組3024.48±5.3328.78±5.451)2) 對(duì)照組3024.55±3.4227.01±1.871)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較

由表3可見,兩組治療前后ADL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說明兩組治療都有效;兩組治療后ADL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組效果較好。

表3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組3028.43±2.5654.09±3.591)2) 對(duì)照組3030.22±2.4946.10±3.121)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組治療前后WMS評(píng)分比較

由表4可見,兩組治療前后WMS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說明兩組治療都有效;兩組治療后WMS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組效果較好。

表4 兩組治療前后WMS評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后WMS評(píng)分比較 (±s,分)

項(xiàng)目分類治療組對(duì)照組 治療前治療后治療前治療后 瞬時(shí)記憶背數(shù)11.5±3.114.8±2.91)2)11.3±2.413.8±3.11) 短時(shí)記憶再認(rèn)12.1±1.715.6±3.31)2)11.3±2.412.6±2.71) 回憶10.8±2.713.7±2.61)2)8.8±2.910.7±3.41) 長(zhǎng)時(shí)記憶順數(shù)11.5±3.414.8±3.11)2)11.3±2.413.8±3.11) 倒數(shù)13.3±4.516.7±3.21)2)12.3±3.514.7±3.31)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.5 兩組總體療效比較

兩組總體療效分析采用行列表的卡方分析,＜0.05,說明兩組在總體療效上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,由兩組的總有效率可知治療組的效果較好。

表5 兩組總體療效比較 [例(%)]

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

4 討論

目前將MCI定義為介于正常衰老和早期AD間的過渡狀態(tài),通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn),MCI患者轉(zhuǎn)化為AD的可能性明顯高于正常老年人群。隨著人口的老齡化,隨著高血壓、糖尿病、血脂異常、甲狀腺激素分泌異常等危險(xiǎn)因素增多,各種認(rèn)知功能障礙性疾病越來越常見,因此對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙早期積極干預(yù)就顯得尤為重要[7-10]。

針灸作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種療法,從古至今一直應(yīng)用于癡呆病的治療,有其自身特有的優(yōu)勢(shì)。大量文獻(xiàn)及臨床研究提示針灸可改善認(rèn)知功能,提高患者的生活質(zhì)量[11-13]?！锻ㄐ敢x》:“神門去心性之癡呆?！薄稑?biāo)幽賦》:“大鐘治心內(nèi)之癡呆。”《針灸大成》:“呆癡,神門、少商、涌泉、心俞?！睂O平[14]則立法祛瘀通經(jīng)、益智鍵腦,取穴百會(huì)、膻中、關(guān)元、神門、太溪、飛揚(yáng)、太白、豐隆、風(fēng)池、本神、曲池、太沖,每日治療1次,60 d為1個(gè)療程,共觀察30例,治療后記憶商增值優(yōu)13例,良11例,一般3例,差3例,優(yōu)良率80.0%,與對(duì)照組相比具有顯著性差異(＜0.05)。說明認(rèn)知功能障礙可作為針灸的有效適應(yīng)證,同時(shí)注意補(bǔ)瀉手法、辨證取穴和結(jié)合耳針、火針、頭皮針的綜合應(yīng)用。

雷火灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、升陽益氣、化瘀散結(jié)及防病保健作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為輕度認(rèn)知障礙多屬“健忘”“善忘”“呆病”范疇。本病病位在于腦,涉及肝、腎、心、脾。其病性為本虛標(biāo)實(shí),以腎精虧虛為本,痰、瘀為標(biāo),病機(jī)為多臟腑功能失調(diào),致腦絡(luò)瘀阻,髓海失養(yǎng)[15-18]。督脈“上額交巔,入絡(luò)腦”,說明督脈與腦有直接的聯(lián)系,能通調(diào)髓海,疏通腦絡(luò)。督脈內(nèi)聯(lián)腎、腦、心,是腎氣腎水之通路,主生腎氣,交通心腎,是精神氣血匯聚所在,對(duì)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)具有統(tǒng)率作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也已證實(shí),艾灸在改善VD大鼠行為學(xué)評(píng)分及提高記憶成績(jī)均有確切療效,其作用機(jī)制可能存在著艾灸調(diào)控VD大鼠海馬內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、fam樣酪氨酸激酶-1、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體的表達(dá)水平,促進(jìn)了要害部位的血管生成,并最終激發(fā)了腦內(nèi)神經(jīng)的損傷修復(fù)機(jī)制[19]。雷火灸督脈穴位可以振奮陽氣,疏通經(jīng)絡(luò),健腦補(bǔ)髓,醒腦開竅,安神定志[20-22]。大椎屬督脈穴位,為“諸陽之會(huì)”[23-25],為手足諸陽之會(huì),灸之具有升陽益氣、平肝熄風(fēng)、清心寧神之功效[26]。腎俞為腎的背俞穴,灸之可益腎填髓充腦[27-29],故治療呆證以益腎填髓、醒腦啟智立法選穴。

認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)減輕癥狀及延緩癥狀的進(jìn)展具有重要作用。目前常用訓(xùn)練主要包括記憶力訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練、智力思維訓(xùn)練及知覺障礙訓(xùn)練[30]。認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練需遵循以下原則。①訓(xùn)練制定的計(jì)劃以評(píng)定為基礎(chǔ),以保證訓(xùn)練計(jì)劃有針對(duì)性。②訓(xùn)練方法必須有專業(yè)性,切忌將游戲與專業(yè)訓(xùn)練混為一談。③訓(xùn)練內(nèi)容設(shè)計(jì)應(yīng)具有連續(xù)性,訓(xùn)練程度由易到難,循序漸進(jìn)。④將基本技能的強(qiáng)化訓(xùn)練及能力的提高訓(xùn)練相結(jié)合。⑤強(qiáng)化訓(xùn)練與代償訓(xùn)練相結(jié)合。

因此,目前提出防治癡呆從干預(yù)輕度認(rèn)知功能障礙開始,重視輕度認(rèn)知功能障礙的早期干預(yù)治療,可降低發(fā)展為癡呆的比例,從而提高患者生活質(zhì)量,降低整個(gè)家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雷火灸大椎、腎俞結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練能改善疾病的臨床表現(xiàn),延緩疾病的進(jìn)程,給本病的預(yù)防和治療帶來希望。從目前研究的現(xiàn)狀來看,下一步仍需大樣本、多中心的合作研究,從中西醫(yī)結(jié)合角度深入探討MCI的發(fā)病機(jī)理、誘發(fā)因素、證候演變規(guī)律,為尋找更有效的預(yù)防及治療手段奠定基礎(chǔ)。

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Therapeutic Observation of Thunder-fire Moxibustion at Dazhui (GV14) and Shenshu (BL23) plus Cognitive Training for Mild Cognitive Impairment Due to Ischemic Cerebral Stroke

-,,-,-.

,,528400,

Objective To observe the clinical efficacy of thunder-fire moxibustion at Dazhui (GV14) and Shenshu (BL23) in treating mild cognitive impairment (MCI) due to ischemic cerebral stroke. Method Sixty patients with MCI due to ischemic cerebral stroke were randomized into a treatment group and a control group, 30 cases each. The control group was intervened by joint treatment plus cognitive training, while the treatment group was by thunder-fire moxibustion in addition to that given to the control group. The two groups were evaluated by the Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Mini-Mental State Examination (MMSE) and Wechsler Memory Scale (WMS), the major symptoms were observed, and the clinical efficacies were compared between the two groups. The two groups were both treated for 8 weeks. Result The total effective rate was 80.0% in the treatment group, versus 70.0% in the control group, and the difference was statistically significant(＜0.05). Conclusion The selected acupoints can improve the cognition and activities of daily living (ADL) in MCI patients; thunder-fire moxibustion at Dazhui and Shenshu plus cognitive training can produce a better clinical efficacy than dry cognitive training. Therefore, we can combine thunder-fire moxibustion with modern rehabilitation to enhance the therapeutic efficacy in preventing and treating MCI.

Acupuncture-moxibustion; Thunder-fire drugs-moxa roll moxibustion; Stroke; Cognitive impairment; Cognitive training; Barthel Index; Montreal Cognitive Assessment; Mini-Mental State Examination; Wechsler Memory Scale

1005-0957(2016)12-1410-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.12.1410

廣東省中山市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(2015A020330)

嚴(yán)宏達(dá)(1982 - ),男,主治醫(yī)師,碩士,Email:yanhongda2086 @163.com

2016-04-25