湯澤萍，王文娟

?

·臨床醫(yī)學(xué)·

老年高血壓病患者清晨平均血壓達(dá)標(biāo)與清晨診室血壓達(dá)標(biāo)心腦血管事件發(fā)生率的比較

湯澤萍，王文娟

[關(guān)鍵詞]老年高血壓??；清晨平均血壓達(dá)標(biāo)；清晨診室血壓達(dá)標(biāo)；心腦血管事件

歐洲高血壓指南明確清晨高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為>135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到較高水平，這一現(xiàn)象稱為血壓晨峰[1]。一定程度的血壓晨峰是一種生理現(xiàn)象，過(guò)度的血壓晨峰則是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素[2]。血壓晨峰加速靶器官損害，并引發(fā)心腦血管事件，如急性心肌梗死、急性腦卒中、心源性猝死均集中發(fā)生在凌晨[4-5]。近年來(lái)，臨床習(xí)慣將清晨血壓控制在140/90 mmHg以下(冠心病、糖尿病患者要求降至130/80 mmHg以下)。然而筆者發(fā)現(xiàn)心腦血管事件控制并不理想，尤其是老年高血壓病患者，因此對(duì)老年高血壓病患者清晨平均血壓及清晨診室血壓達(dá)標(biāo)心腦血管事件發(fā)病率的差異進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料根據(jù)AHA、JNC及2010中國(guó)高血壓防治指南等,評(píng)價(jià)清晨血壓控制程度的標(biāo)準(zhǔn)如下：清晨診室血壓<140/90 mmHg；24 h動(dòng)態(tài)血壓清晨平均血壓<135/85 mmHg[3，5]?，F(xiàn)將我部2010-2013年體檢人員中確診原發(fā)性高血壓病、年滿65歲的患者，測(cè)量24 h動(dòng)態(tài)血壓或清晨診室血壓(測(cè)量時(shí)間均在晨醒后4 h內(nèi))。24 h動(dòng)態(tài)血壓者測(cè)量清晨平均血壓(晨醒后4 h的平均血壓)，達(dá)標(biāo)者入選清晨平均血壓達(dá)標(biāo)組(A組)，清晨診室血壓達(dá)標(biāo)者入選清晨診室血壓達(dá)標(biāo)組(B組)。既往有糖尿病、心肌梗死、腦梗死和腦出血病史者不入選。A組98例，其中男性62例，女性36例，平均年齡(69.01±11.13)歲；B組84例，其中男性53例，女性31例，平均年齡(68.61±10.42)歲。2組在性別、年齡及其他臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2觀察項(xiàng)目2組患者常用降壓藥物不變，根據(jù)其情況，給予藥物調(diào)整以使清晨平均血壓或清晨診室血壓達(dá)標(biāo)。觀察1年后每組心、腦血管事件(急性心肌梗死、心源性猝死、急性腦梗塞、腦出血)的發(fā)病率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者心血管事件發(fā)生率比較A組98例，心血管事件發(fā)生1例，發(fā)生率1.02%；B組84例，心血管事件發(fā)生6例，發(fā)生率7.14%，A組心血管事件發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組患者腦血管事件發(fā)生率比較A組98例，腦血管事件發(fā)生1例，發(fā)生率1.02%，B組84例，腦血管事件發(fā)生7例，發(fā)生率8.33%，A組腦血管事件發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者心腦血管事件發(fā)生情況比較[例(%)]

注：A組為清晨平均血壓達(dá)標(biāo)組，B組為清晨診定血壓達(dá)標(biāo)組

3討論

動(dòng)脈血壓是血液流向各組織器官的動(dòng)力，它形成的壓力和血液流速，促使血液暢通無(wú)阻地流向人體各組織器官，保障著組織器官的血液和氧氣供應(yīng)。老年人高血壓患病率較高，與較年輕的患者相比,發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。長(zhǎng)期高血壓使血管彈性降低，脆性增加；承受長(zhǎng)期高壓會(huì)使血管內(nèi)膜粗糙不平，膽固醇和類脂質(zhì)容易沉積在血管壁，形成動(dòng)脈粥樣硬化、血管彈性減弱及管腔狹窄。這種情況下，晨峰血壓很容易并發(fā)心腦血管事件。晨峰現(xiàn)象的發(fā)生可能主要與自主神經(jīng)功能損害有關(guān)[6]。清醒后交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增強(qiáng)，血漿中兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)水平顯著升高，心率加快、心搏量加大、心輸出量增加，血壓急劇升高；另外，清醒后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；血漿皮質(zhì)醇也于清晨達(dá)到高峰；晨間血液黏度增高；覺(jué)醒后體力活動(dòng)的增加,心肌需氧量及血小板黏附性也增加；直立也是引起血壓增高的原因[7]。上述均易出現(xiàn)血壓晨峰現(xiàn)象。

有研究發(fā)現(xiàn)，24 h平均血壓與心臟及脈管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變之間呈相關(guān)關(guān)系。在左室肥厚的原發(fā)性高血壓患者中，有證據(jù)顯示左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)與24 h平均血壓之間有密切的關(guān)系[8-10]；相反，并沒(méi)有證據(jù)顯示LVMI與診室血壓存在相關(guān)關(guān)系。許多臨床研究也證實(shí)，與診室血壓相比，24 h動(dòng)態(tài)血壓是更好的心血管事件預(yù)測(cè)因子。Portaluppi等[11]針對(duì)高危組高血壓患者的大樣本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與診室血壓存在較大的差異，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能更好的診斷隱匿性高血壓,動(dòng)態(tài)血壓提供的數(shù)據(jù)比診室血壓更加可靠。而隱匿性高血壓與持續(xù)性高血壓對(duì)心、腦、腎等重要靶器官的損害程度相似。在臨床工作中，清晨診室血壓常規(guī)測(cè)量時(shí)間基本上是8：00以后，臨床醫(yī)生在診室中測(cè)量到的只是患者8：00以后的血壓，但患者晨起至8：00的血壓，醫(yī)生并不了解，因此存在對(duì)患者整個(gè)清晨血壓認(rèn)識(shí)上的“盲區(qū)”。所以不能單靠清晨診室血壓的情況來(lái)評(píng)估清晨平均血壓及預(yù)后。有相關(guān)性分析顯示，清晨平均血壓與24 h平均血壓、日間平均血壓、夜間平均血壓、清晨診室血壓之間均存在相關(guān)性,但與清晨診室血壓的相關(guān)性最弱,其次為夜間平均血壓，而與24 h平均血壓和日間平均血壓的相關(guān)性最強(qiáng)，收縮壓之間的相關(guān)性要強(qiáng)于舒張壓之間的相關(guān)性[10]；有關(guān)聯(lián)性分析顯示，2種不同的測(cè)量手段得出的血壓達(dá)標(biāo)率之間存在關(guān)聯(lián)性，但是關(guān)聯(lián)性較弱[10]。

清晨血壓監(jiān)測(cè)有兩方面的意義，一是篩查，測(cè)量清晨血壓可用來(lái)發(fā)現(xiàn)并診斷隱匿性清晨高血壓患者;二是評(píng)估，即使診室血壓達(dá)標(biāo)的患者，也有可能存在清晨血壓不達(dá)標(biāo)的情況，故有必要通過(guò)清晨血壓監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確評(píng)估血壓控制情況。診室血壓得到控制的高血壓患者，約60%清晨血壓并未得到有效控制，腦卒中和心肌梗死(尤其是腦卒中)的發(fā)生率在清晨時(shí)段明顯高于其他時(shí)段，即清晨高血壓顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)[11]。臨床醫(yī)生必須重視患者的清晨血壓情況，通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以了解清晨高血壓，指導(dǎo)醫(yī)生依據(jù)高血壓發(fā)生時(shí)間調(diào)整降壓藥物應(yīng)用，將清晨血壓控制在理想范圍，從而減少心腦血管事件的發(fā)生。方偉等[12]對(duì)6個(gè)前瞻性研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，有效控制晨峰高血壓可帶來(lái)心腦血管事件的降低。本研究也證明，老年高血壓病患者通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)使清晨平均血壓達(dá)標(biāo)患者較清晨診室血壓達(dá)標(biāo)患者心血管事件和腦血管事件的發(fā)病率明顯降低。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Giles TD. Circadian rhythm of blood pressure and the relation to cardiovascular events[J]. J Hypertens Suppl, 2006, 24(2): S11-S16. DOI:10.1097/01.hjh.0000220098.12154.88.

[2]Li Y，Thijs L，nansenTW，et al.International database on ambulatory blood pressure monitoring in relation to cardiovascular outcomes investigators：prognostic value of the mo ming blood pressure su in 5645 subjectsfrom 8 populations[J].Hypertension，2010，55(4)：1040-1048.

[3]Kario K, White WB. Early morning hypertension: what does it contribute to overall cardiovascular risk assessment?[J]. J Am Soc Hypertens, 2008, 2(6): 397-402. DOI:10.1016/j.jash.2008.05.004.

[4]White WB. The risk of waking-up: impact of the morning surge in blood pressure[J]. Hypertension, 2010, 55(4): 835-837. DOI:10.1161/hypertensionaha.109.148908.

[5]廖遠(yuǎn)芬. 高血壓患者血壓晨峰與自主神經(jīng)功能損害的相關(guān)性分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2014，(3):172-172. DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2014.03.203.

[6]FitzGerald L, Ottaviani C, Goldstein IB, et al. Effects of dipping and psychological traits on morning surge in blood pressure in healthy people[J]. J Hum Hypertens, 2012, 26(4): 228-235. DOI:10.1038/jhh.2011.34.

[7]Feola M, Boffano GM, Procopio M, et al. Ambulatory 24-hour blood pressure monitoring: correlation between blood pressure variability and left ventricular hypertrophy in untreated hypertensive patients[J]. G Ital Cardiol, 1998, 28(1): 38-44.

[8]Verdecchia P, Schillaci G, Guerrieri M, et al. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension[J]. Circulation, 1990, 81(2): 528-536.

[9]Ikeda T, Gomi T, Shibuya Y, et al. Morning rise in blood pressure is a predictor of left ventricular hypertrophy in treated hypertensive patients[J]. Hypertens Res, 2004, 27(12): 939-946.

[10] Franklin SS. Pulse pressure as a risk factor[J]. Clin Exper Hypert, 2004, 26(7-8): 645-652. DOI:10.1081/CEH-200031962.

[11] Portaluppi F, Bagni B, degli Uberti E, et al. Circadian rhythms of atrial natriuretic peptide, renin, aldosterone, cortisol, blood pressure and heart rate in normal and hypertensive subjects[J]. J Hypertens, 1990, 8(1): 85-95.

[12] 方偉，祝光禮，魏麗萍. 中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象的影響[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2009, 27(5):1110-1112.

(本文編輯：王映紅)

(收稿日期：2015-11-12)

[中圖分類號(hào)]R541

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.026

·短篇論著·

[作者單位]100841北京，海軍機(jī)關(guān)門(mén)診部?jī)?nèi)一科(湯澤萍)，浙江省義烏市中心醫(yī)院急診科(王文娟)