趙梓綱　呂世超

一、皮膚感染

皮膚感染是糖尿病患者最常見的皮膚表現(xiàn)，發(fā)病率顯著高于健康人群，高血糖和酮癥酸中毒時更易發(fā)生。原因主要是由于局部皮膚干燥、皮膚小血管損害、末梢神經(jīng)受累、多核白細(xì)胞功能障礙以及抗體和補(bǔ)體功能低下等。

據(jù)統(tǒng)計，在病情控制不佳的糖尿病患者中，并發(fā)真菌感染者高達(dá)40%，且感染后不易治愈，即使治愈也易復(fù)發(fā)。真菌感染主要由皮膚癬茵和白念珠菌感染所致，好發(fā)部位是外陰、黏膜、皺褶部位及指（趾）甲（圖1、圖2）。外陰念珠菌感染在糖尿病患者中最常見，其瘙癢程度與血糖及尿糖升高程度相關(guān)，另外，口角炎、擦爛、甲真菌病、股癬、足癬及癬菌病亦較常見。鼻腦毛霉病與糖尿病關(guān)系密切，一般起于鼻腔感染，隨后擴(kuò)散至眼及腦部，可危及生命。

糖尿病患者中，皮膚化膿性感染（圖3）發(fā)病率約為20%，較健康人群顯著升高，主要為金黃色葡萄球菌感染，常表現(xiàn)為癤、癰、毛囊炎、汗腺炎。嚴(yán)重感染可加重糖尿病病情，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。銅綠假單胞菌感染也較常見，多表現(xiàn)為趾間及甲下感染，另外其引起的惡性外耳炎是一種少見但嚴(yán)重的外耳道感染，致死率達(dá)50%。紅癬是由微小棒狀桿菌所致表皮感染，通常發(fā)生于間擦部位，病情控制差者易患此病。

病毒感染 單純皰疹、帶狀皰疹及尖銳濕疣最常見。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，糖尿病引起的免疫學(xué)異常和末梢神經(jīng)病變是包括病毒感染在內(nèi)的各種皮膚感染的重要基礎(chǔ)，因此，糖尿病可能增加病毒感染發(fā)病率。

二、血管病變所致皮膚改變

壞疸 一般是由閉塞性動脈硬化引起，多為濕性壞疽，常見發(fā)病部位為足、外生殖器。足部壞疽（圖4）在40歲以上糖尿病患者中發(fā)病率較非糖尿病人群升高50倍，是導(dǎo)致患者殘疾、死亡和活動能力喪失的重要原因，病情嚴(yán)重者可死于膿毒癥。

丹毒樣紅斑 糖尿病患者下肢和足背可出現(xiàn)境界清楚的紅斑，可能為局部微循環(huán)受累所致微血管功能性改變。該類患者無發(fā)熱、血沉增快和白細(xì)胞增多，使之區(qū)別于丹毒。

無痛性水腫性紅斑 常發(fā)生于四肢及面部（圖5），多見于中年以上男性。酮癥酸中毒患者的面部常潮紅，病情控制不良者兩頰及下頜可出現(xiàn)持續(xù)性潮紅，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，在血糖控制后擴(kuò)張血管可恢復(fù)正常。

紫癜 多出現(xiàn)于高齡患者下肢，足部、小腿多見，一般為淤點。

神經(jīng)血管性潰瘍 一般由血管病變、血液高凝狀態(tài)及自主神經(jīng)損傷引起。自主神經(jīng)損傷所致潰瘍多見于腳趾、足跟及趾骨等壓力高和易反復(fù)損傷部位，可為無痛性潰瘍，經(jīng)久不愈。靜脈性潰瘍易發(fā)生于淺表靜脈曲張相關(guān)部位，動脈性潰瘍則常伴疼痛，多發(fā)生于遠(yuǎn)端。

三、神經(jīng)病變所致皮膚改變

皮膚瘙癢 瘙癢（圖6）可以是糖尿病起病癥狀之一，多見于高齡患者，可全身泛發(fā)或局限于外陰及肛周，主要與感染、皮膚干燥或血液循環(huán)不良有關(guān)。

元汗癥 糖尿病患者的皮膚干燥，尤其是小腿伸側(cè)，可伴無汗癥。

糖尿病足 發(fā)病率為1-2%，通常由血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變引起，表現(xiàn)為皮膚易發(fā)生皸裂、蜂窩織炎和深部組織感染。

眼、足綜合征 發(fā)病率較低，患者有神經(jīng)性足損害和典型糖尿病視網(wǎng)膜病變。

四。膠原異常所致皮膚病

膠原沉著癥 II型糖尿病患者血糖控制不良可導(dǎo)致頸后、背部皮膚變厚，較少見。

環(huán)狀肉芽腫 最常見于四肢遠(yuǎn)端伸側(cè)，臨床表現(xiàn)多樣，特殊類型包括巨大型、皮下結(jié)節(jié)型、穿通性及播散型環(huán)狀肉芽腫。

糖尿病性硬腫病 多見于伴糖尿病的肥胖成人，頸背部、肩部常見，表現(xiàn)為非凹陷性皮膚硬腫（圖7）。

蠟樣皮膚和直關(guān)節(jié) 較少見，通常見于I型糖尿病。

五、代謝障礙相關(guān)皮膚病

發(fā)疹性黃瘤 見于少數(shù)嚴(yán)重糖尿病患者，多出現(xiàn)于中年以上男性。常見于肘膝伸側(cè)、臀部，也可發(fā)生于黏膜，表現(xiàn)為桔黃色丘疹或結(jié)節(jié)?？赡芘c血糖控制不佳、甘油三酯升高時胰島素抵抗妨礙血液中脂肪清除有關(guān)。另外，瞼黃瘤常見于中年女性，與高脂血癥、肝膽疾病和糖尿病有關(guān)。

遲發(fā)性皮膚卟啉癥 多發(fā)于中老年患者，男性多見，由血紅素合成代謝障礙引起，以面頸、手背等日光暴露部位的散在皮疹和尿卟啉大量增多為特征。

胡蘿卜素沉著癥 多見于糖尿病伴高脂血癥者，血清胡蘿卜素水平升高，常見于手足掌側(cè)及鼻唇溝等部位皮膚變?yōu)殚冱S色，無自覺癥狀，鞏膜無黃染，預(yù)后良好。

壞死松解性游走性紅斑 較罕見，好發(fā)于中年女性，患者多伴發(fā)胰高血糖素瘤，口周和摩擦部位多見，表現(xiàn)為泛發(fā)性、游走性環(huán)狀或花邊狀紅斑，中央紫癜樣，有水皰、膿皰、糜爛、結(jié)痂，留有色素沉著。組織病理示表皮上半部松解壞死，為特征性表現(xiàn)。

六、糖尿病相關(guān)其他皮膚病

濕疹 在糖尿病患者中發(fā)病率為30-40%，其發(fā)生除與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)外，還與細(xì)菌和真菌感染密切相關(guān)。

脛前色素斑 為糖尿病最常見的皮膚病變，發(fā)病率為30%，是由皮膚血供變化引起，常為糖尿病早期表現(xiàn)（圖8）。

糖尿病性大皰病 多發(fā)生于40-75歲男性，是糖尿病特征性表現(xiàn)，多見于足及腳趾，水皰常自發(fā)于正常皮膚。表皮內(nèi)水皰一般為內(nèi)容物澄清、無菌及無出血性水皰，常于2-5周內(nèi)自愈，不留瘢痕或萎縮。其發(fā)病與糖尿病病程及外周神經(jīng)病變有關(guān)。

類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死 糖尿病患者中發(fā)病率為0.3%，在健康人群中極罕見。好發(fā)于30-40歲人群，85%為女性。多發(fā)于小腿，最初表現(xiàn)為邊界清楚的紅斑丘疹，逐漸擴(kuò)大為不規(guī)則斑片，中心為蠟黃色，周圍組織呈鮮紅色輕微隆起（圖9）。類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死與血糖控制情況的關(guān)系仍存在爭議。

黑棘皮病 一種以皮膚色素增生、天鵝絨樣增厚、角化過度、疣狀增殖為特征的罕見皮膚?。▓DIO）。多見于未成年人，好發(fā)于頸后、背部、外生殖器及皮膚皺褶部位。其發(fā)生可能與一種在細(xì)胞受體水平上刺激角質(zhì)形成細(xì)胞和真皮成纖維細(xì)胞的因子水平升高有關(guān)，有證據(jù)表明，黑棘皮病、肥胖與胰島素抵抗間存在密切聯(lián)系。

銀屑病 有報告顯示，部分銀屑病與I型糖尿病有關(guān)。另有研究表明，II型糖尿病患者中銀屑病患病率為4. 8%。