杜林娜

053000　河北省衡水市第四人民醫(yī)院

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·論著·

支氣管肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合注藥在肺部感染患者中的應(yīng)用價值

杜林娜

053000河北省衡水市第四人民醫(yī)院

【摘要】目的觀察支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合注藥治療肺部感染的臨床應(yīng)用價值。方法100例肺部感染患者隨機分為灌洗組和對照組，每組50例。2組均接受常規(guī)治療，灌洗組在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，通過支氣管肺泡灌洗聯(lián)合注藥，對以上2組治療效果進行評價分析。結(jié)果灌洗組有效率明顯高于對照組(P<0.05)。呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)時間和平均住院日均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合注藥在肺部感染患者的治療中起到協(xié)同治療作用，可顯著提高治愈率，縮短病程，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肺部感染;支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)注藥治療

肺部感染性疾病在呼吸內(nèi)科和感染科、重癥醫(yī)學(xué)科是一種常見病，誘因包括細(xì)菌、病毒、真菌及結(jié)核分支桿菌等感染。反復(fù)發(fā)作、有基礎(chǔ)疾病及老年肺部感染中大多數(shù)為革蘭氏陰性菌及混合感染細(xì)菌，或者為耐藥菌株肺炎克雷白、鮑曼不動桿菌、綠膿桿菌等感染，病情較重，經(jīng)驗應(yīng)用抗生素長時間不能緩解，或者需聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素也不能緩解病情，且大多數(shù)重癥肺部感染患者受支氣管黏膜局部充血水腫的影響引流不暢、膿栓，分泌物阻塞等，導(dǎo)致病情加重[1],部分患者因病情加重轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科進一步治療，所以患者病死率有所增加，死亡原因主要為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、呼吸衰竭、感染性休克、急性窒息等等，對患者的生命健康造成嚴(yán)重影響[2]。尤其老年重癥肺炎患者應(yīng)用常規(guī)吸痰、廣譜抗生素抗感染、體位引流、祛痰等治療效果不理想，病死率較高。反復(fù)肺部感染患者多為氣道嚴(yán)重狹窄、阻塞性肺炎、分泌物多不易咳出，經(jīng)內(nèi)科積極綜合治療后仍不能緩解，是呼吸內(nèi)科醫(yī)生感到較為棘手的疾病，也是一個治療難題，如處理不及時，極易引起呼吸衰竭，導(dǎo)致低氧血癥甚至死亡[3]；而且肺膿腫患者全身應(yīng)用抗生素病情恢復(fù)慢，療程長。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、患者耐受程度高的優(yōu)點，我院在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用支氣管肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合注藥治療肺部感染，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2011至2014年收治的呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、神經(jīng)外科住院患者100例，隨機分為灌洗組和對照組，每組50例。灌洗組中，男28例，女22例；年齡20～71歲，平均年齡(42±12)。對照組中，男26例，女24例；年齡25～78歲，平均年齡(48±11)。2組一般資料有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)患者均符合社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，白細(xì)胞降低或升高，肺部可聞及異常啰音，胸片示片狀陰影，痰培養(yǎng)或見致病菌生長；(2)給予常規(guī)治療1周；(3)給予支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合注藥；(4)無嚴(yán)重心肺功能不全表現(xiàn)，根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)判定心功能分級的客觀性[4]能耐受支氣管鏡檢查，并簽知情同意書。

1.3治療方法常規(guī)組接受內(nèi)科常規(guī)治療，包括氧療、應(yīng)用抗生素、化痰及對癥支持等治療，灌洗組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上采用肺泡灌洗術(shù)，根據(jù)患者的胸片或胸部CT選擇病變部位，先予2%利多卡因作黏膜表面麻醉，患者緊張或恐懼明顯時，可用咪達唑侖加用芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后，經(jīng)鼻進入到達支氣管、肺段或亞段，先用支氣管鏡對病變部位充分吸痰，再根據(jù)患者的支氣管鏡下表現(xiàn)情況采用相應(yīng)治療措施：(1)對痰栓或支氣管黏膜水腫或狹窄所致的急性阻塞性肺部感染患者用支氣管鏡將痰液吸引干凈，并用集痰器收集支氣管腔內(nèi)的分泌物送細(xì)菌學(xué)檢查；(2)對反復(fù)肺部感染靜脈用藥效果欠佳時用37℃ 100 ml 09%氯化鈉溶液分次灌洗，每次注入灌洗液20 ml，總量為100 ml,總時間不超過30 min，密切觀察患者的生命體征變化，如血壓>180 mm Hg，血氧低于90%或嚴(yán)重心律失常情況，暫停止，本組最少灌洗2次，最多5次；(3)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，對病變的肺段或亞段選擇敏感抗生素或經(jīng)驗性選擇灌洗液注藥。

1.4灌洗液的配制根據(jù)患者疾病及感染病原菌的種類分別配制：用無菌0.9%氯化鈉溶液60 ml+丁胺卡那400 mg聯(lián)合左氧氟沙星分次灌洗支氣管結(jié)核患者；甲硝唑100 ml分次灌洗肺膿腫患者；頭孢哌酮舒巴坦2.0 g多次灌洗革蘭氏陰性桿菌感染患者；左氧氟沙星0.2克局部注藥灌洗社區(qū)獲得性肺炎患者，并將灌洗液最好加溫到37℃，減少患者咳嗽不適。

1.5臨床觀察指標(biāo)(1)患者治療前后24 h咳嗽、咳痰、喘息等主要癥狀；(2)肺部體征緩解情況；(3)輔助檢查：血常規(guī)(1周2次)X線胸片(1周1次)、血氣分析(治療前后6 h)的變化；(4)連續(xù)觀察2周，至第2周末觀察療效。

1.6評價療效標(biāo)準(zhǔn)(1)顯效，灌注后2周內(nèi)體溫正常，外周血常規(guī)恢復(fù)正?；蛳陆?咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，痰液可咳出，X線或胸部CT浸潤影吸收超過2/3；(2)有效，灌注2周后仍有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，血常規(guī)(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞)無明顯下降或稍下降，X線胸片或胸部CT浸潤影吸收<1/2；(3)無效，灌洗2周后癥狀或體征無明顯變化或惡化,X線胸片或CT示病灶無吸收或病灶擴大[5]?？傆行?(顯效+有效)/總數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較灌洗組有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者有效率比較　n=50，例(%)

注：與灌洗組比較，*P<0.05

2.22組治療前呼吸道癥狀、胸片吸收時間、住院時間比較2組治療后比較，灌洗組發(fā)熱、呼吸道癥狀緩解時間、胸片陰影吸收時間及住院日均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前呼吸道癥狀、胸片吸收時間、住院時間比較　±s

注：與灌洗組比較，*P<0.05

2.32組治療后血氣分析比較灌洗治療前后PaO2、PaCO2、SaO2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.42組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為22%，對照組為36%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)對癥治療后，2組患者不良反應(yīng)均得以緩解。見表4。

表32組灌洗治療前后PaO2、PaCO2、SaO2比較

組別PaO2(kPa)PaCO2(kPa)SaO2(%)灌洗組 治療前7.3±0.68.5±0.487±7 治療后8.4±0.6*7.2±0.4*97±6*對照組 治療前7.2±0.68.6±0.488±6 治療后7.7±0.6#8.2±0.4#92±7#

注：與治療前比較，*P<0.05；與灌洗組比較，#P<0.05

表4　2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較　n=50,例(%)

注：與灌洗組比較,*P<0.05

3討論

反復(fù)肺部感染是呼吸內(nèi)科最為常見的一種急癥,多由一種或幾種致病力強大的致病菌或混合感染所致,患者病情往往較重，甚至發(fā)展快,如果處理不當(dāng)，病死率也較高。尤其有基礎(chǔ)疾病及反復(fù)感染患者，治療療程較長，極易產(chǎn)生耐藥菌，病程拖延，并發(fā)癥多，是預(yù)后堪慮的一類病例，如慢性阻塞性肺疾病急性加重、間質(zhì)性肺炎、腦血管疾病所致肺部感染，以上幾種疾病反復(fù)肺部感染后肺間質(zhì)內(nèi)血管易變形、扭曲、受壓，導(dǎo)致局部血運循環(huán)不良，進而導(dǎo)致肺泡缺氧明顯加重感染[6]。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)對肺部感染患者氣管內(nèi)分泌物予以了直接清除，部位準(zhǔn)確，有助于將痰液抽吸干凈，從而使治療效果得到改善[7，8]一少部分臨床疑似肺結(jié)核患者還并發(fā)支氣管結(jié)核，需要支氣管鏡診斷，同時需注入藥物提高治愈率，緩解支氣管狹窄的發(fā)生。以上病例在給予全身藥物治療時，抗生素在局部感染部位相對濃度較小，長期或大量應(yīng)用抗生素，可有耐藥菌產(chǎn)生[9，10]。我院對肺部感染者分別用常規(guī)治療加纖支鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合注藥與綜合常規(guī)治療相比，2組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。纖維支氣管鏡檢查所作痰菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性及敏感性均明顯高于對照組,準(zhǔn)確性明顯高于其他途徑[11]，以上數(shù)據(jù)顯示纖支鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合注藥用于反復(fù)肺部感染有較好的治療效果。

本組觀察中的灌洗組肺部感染患者中，其中以難治性肺部感染為多見，病因先后多為肺炎球菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等感染，在患者治療過程中先可根據(jù)經(jīng)驗用藥，待痰培養(yǎng)結(jié)果回報后再根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，如果患者痰液

不易咳出，應(yīng)用抗生素效果差，可給予支氣管鏡下肺泡灌洗及注藥治療，從統(tǒng)計資料分析，觀察組病例癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，從呼吸道癥狀減輕的時間、胸片或胸部CT影像吸收及住院日相對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這些結(jié)果表明纖支鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合注藥在肺部感染中有明顯治療效果。

支氣管鏡下肺泡灌洗治療肺部感染的體會,結(jié)合文獻[12，13]:(1)能夠有效、快速排除氣道內(nèi)分泌物,緩解氣道阻塞,改善通氣及換氣功能，解除痰液阻塞及痰液淤滯的惡性循環(huán)[14，15]；(2)局部灌入藥液,使病變部位藥物濃度增高,達到有效抗感染作用；(3)經(jīng)纖支鏡抽吸的痰液受污染影響小,痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高,盡早選擇敏感抗生素,提高患者治愈率。

綜上所述,纖支鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合注藥療效確切,安全性高,并發(fā)癥少,技術(shù)易于掌握,給肺部感染患者提供了較好的治療方法,值得臨床推廣。

參考文獻

1錢會銀，王曉培.纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰術(shù)治療重癥監(jiān)護室肺部感染.臨床醫(yī)學(xué)，2012，32：67-69.

2Rosell A，Xaubet A，Agusti C，et al. A new BAL fluid instillation and aspiration technique：a multicenter randomized study. Respir Med，2006，100:529-535.

3劉靜，曾玉蘭，鄒瀟，等.床邊纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療老年吸入性肺炎并低氧血癥54例.中國老年學(xué)雜志，2013，33：661-662.

4宣逸群,周建英.治療性肺灌洗術(shù)的臨床應(yīng)用.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2011，10:797-800.

5李雅昆.床邊經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)在老年重癥肺炎療效觀察.醫(yī)藥前沿，2012，2:167.

6纖維支氣管鏡支氣管下肺泡灌洗術(shù)在重癥肺部感染治療中的應(yīng)用效果觀察.中國實用醫(yī)藥2013，8：70-71.

7樊勛.早期支氣管鏡配合機械通氣治療重癥顱腦損傷致呼吸衰竭并氣道誤吸的應(yīng)用.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5：1163-1165.

8陳藝壇.支氣管肺泡灌洗搶救重癥肺炎合并呼吸衰竭臨床研究.中國內(nèi)鏡雜志，2010，13:972.

9肖正倫主編.危重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)與ICU.第1版.廣州：廣東人民出版社，2004.199-207.

10陳玉琴，任華蓉.經(jīng)口氣管插管病人口腔護理方法的改進.職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2003，18：313.

11張杰,張洪玉,翁心植.肺部感染的病源學(xué)診斷方法.中國內(nèi)鏡雜志,1998,4:60-63.

12liebler JM,Makin CJ.Fiberoptic bronchoscopy for diagnosis and treatmentcrit.Care Clin,2000,16:83-100.

13趙世龍,邢麗華.支氣管肺泡灌洗在肺部疾病診治中的應(yīng)用.國際呼吸雜志，2010，30：1341-1344.

14宣逸群,周建英.治療性肺灌洗術(shù)的臨床應(yīng)用.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2011，10:797-800.

15陸建保.經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療吸入性肺炎21例.上海醫(yī)學(xué)，2012，35:1056-1057.

(收稿日期：2015-10-13)

【中圖分類號】R 563.1

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)10-1579-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.045