不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后高齡患者淚膜功能的變化

盧　嬿　魯智莉　馬　翔　王姝伊　秦秀虹

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，遼寧　大連　116011)

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不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后高齡患者淚膜功能的變化

盧嬿魯智莉馬翔王姝伊秦秀虹

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，遼寧大連116011)

〔摘要〕目的觀察高齡患者施行兩種不同切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后淚膜功能的變化。方法82例82眼高齡(>70歲)相關(guān)性白內(nèi)障患者臨床資料，按其手術(shù)切口分為A組40例40眼，行角鞏膜緣切口超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；B組42例42眼，行透明角膜切口超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。觀察分析術(shù)前、術(shù)后1、7 d、1、3 個(gè)月的淚膜破裂時(shí)間(BUT)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SIt)和角膜熒光素染色(FSC)情況。結(jié)果BUT：兩組術(shù)后均明顯縮短，組間差異顯著(P<0.05)。SIt：兩組術(shù)后明顯增加，A組7 d后恢復(fù)；B組7 d開始減少，3個(gè)月恢復(fù)。組間術(shù)后1、7 d、1個(gè)月差異顯著(P<0.05)，3個(gè)月時(shí)差異不顯著(P>0.05)。FSC：兩組術(shù)后明顯增加，A組術(shù)后7 d恢復(fù)，B組術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)。組間術(shù)后1、7 d、1個(gè)月差異顯著(P<0.05)，3個(gè)月時(shí)差異不顯著(P>0.05)。結(jié)論白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)對(duì)高齡患者淚膜功能產(chǎn)生一定影響，角鞏膜緣切口對(duì)淚膜功能影響更小，術(shù)后恢復(fù)更快。

〔關(guān)鍵詞〕白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)；角鞏膜緣切口；透明角膜切口；淚膜

隨著我國(guó)人口老齡化速度的加快，年齡相關(guān)性白內(nèi)障成為首要致盲眼病，手術(shù)是目前最有效的治療方法。超聲乳化吸除術(shù)以其術(shù)程短，損傷少，恢復(fù)快，成為目前主流術(shù)式。患者術(shù)后會(huì)有不同程度的不適感，如眼痛、眼磨、畏光、干澀等〔1〕。本研究觀察高齡患者接受不同切口方式的超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后淚膜功能的變化。

1資料與方法

1.1一般資料2013年7月至2014年7月我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的高齡患者(年齡>70歲)82例82眼臨床資料，男39例39眼，女43例43眼，年齡70～75歲，平均(72.8.2±2.0)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他眼病，如瞼緣炎、翼狀胬肉、葡萄膜炎、青光眼、淚器疾病等；既往存在眼部手術(shù)史；患有影響淚液分泌的全身疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、干燥綜合征、Steve-johnson綜合征等；晶狀體核硬度Ⅳ級(jí)以上者。將患者按施行手術(shù)切口方式分成A組40例40眼,男20例20眼,女20例20眼,平均年齡(72.3±2.1)歲；B組42例42眼,男19例19眼,女23例23 眼，平均年齡(73.2±1.9)歲，兩組性別、年齡、病情無(wú)明顯差異。

1.2術(shù)前檢查裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈眼前節(jié)檢查、散瞳后眼底檢查、非接觸式眼壓測(cè)量、眼軸測(cè)量、角膜曲率檢查、眼B超檢查、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)檢查及心電圖、血壓、胸片等全身狀態(tài)檢查。

1.3手術(shù)方法術(shù)前0.5 h復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，5 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3～5次，充分表麻。A組施行3.2 mm角鞏膜緣切口的白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，B組行透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)。兩組術(shù)中均植入相同品牌后房型折疊人工晶狀體，切口水密。術(shù)畢給予妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，眼貼包扎。術(shù)者為同一醫(yī)生。

1.4檢查內(nèi)容分別于術(shù)前3 d，術(shù)后1、7 d、1、3個(gè)月通過測(cè)定淚膜破裂時(shí)間(BUT)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SIt)和角膜熒光素染色(FSC)三項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估淚膜功能。BUT使用鈷藍(lán)光觀察經(jīng)熒光素鈉染色的角膜，計(jì)算眨眼后出現(xiàn)第一處黑斑所需時(shí)間，15 s以上為正常，低于10 s為淚膜不穩(wěn)定。SIt的檢測(cè)方法：將淚液分泌檢測(cè)試紙置于下瞼外眥處，安靜閉眼5 min，取出，測(cè)量其濕潤(rùn)處長(zhǎng)度值，以10 mm/5 min 為正常值，以<10 mm/5 min為低分泌，以<5 mm/5 min為干眼癥。FSC評(píng)分：將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限依據(jù)熒光素鈉染色的程度計(jì)0～3分，以12分制記錄總得分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1BUT檢查結(jié)果兩組BUT術(shù)后均明顯縮短(P<0.05)。兩組術(shù)后1、7 d、1、3個(gè)月時(shí)差異顯著(P<0.05)，見表1。

2.2SIt檢查結(jié)果兩組術(shù)后1 d明顯增加(P<0.05)。A組7 d、1、3個(gè)月時(shí)與術(shù)前差異不明顯(P>0.05)。B組7 d、1個(gè)月時(shí)減少，與術(shù)前差異顯著(P<0.05)，3個(gè)月時(shí)無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組術(shù)后1、7 d、1個(gè)月時(shí)差異顯著(P<0.05)，3個(gè)月時(shí)無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.3FSC檢查結(jié)果A組在術(shù)后1 d明顯增加(P<0.05),7 d、1、3個(gè)月時(shí)顯著差異(P>0.05)。B組術(shù)后1、7 d明顯增加(P<0.05)，1、3個(gè)月時(shí)無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組術(shù)后1、7 d、1個(gè)月時(shí)差異顯著(P<0.05)，3個(gè)月時(shí)無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1兩組術(shù)前后的BUT、SIt、FSC比較(x±s)

組別n時(shí)間BUT(s)SIt(mm)FSC(分)A組40術(shù)前11.5±1.0513±1.793.8±2.14術(shù)后1d7.7±0.822)17±1.672)7.2±1.62)術(shù)后7d8.66±0.522)15.8±1.175.67±1.63術(shù)后1個(gè)月8.83±0.752)14.5±1.053.83±1.17術(shù)后3個(gè)月10.8±0.752)12.67±1.753.5±1.76B組42術(shù)前11.6±1.2112.83±1.473.67±1.97術(shù)后1d5.5±1.381)2)14.67±0.821)2)9.17±1.171)2)術(shù)后7d6±1.221)2)10.83±0.981)2)8.17±1.61)2)術(shù)后1個(gè)月7.33±1.031)2)11.17±0.751)2)5.5±1.051)術(shù)后3個(gè)月9.67±0.821)2)12.17±0.753.83±1.33

與A組比較：1)P<0.05；與術(shù)前比較：2)P<0.05

3討論

白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)主要采用角鞏膜緣切口和透明角膜切口。角鞏膜緣切口比鄰血管，能夠促進(jìn)愈合。但切口周圍存在角膜緣干細(xì)胞、結(jié)膜干細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞，手術(shù)過程將損傷部分結(jié)構(gòu)。透明角膜切口周圍無(wú)血管，出血量少，更適用于正在接受抗凝治療的患者及有結(jié)膜病變的患者。但它缺乏球結(jié)膜覆蓋，創(chuàng)口缺乏保護(hù)，術(shù)后短期內(nèi)感染的可能性增加，且由于切口穿透角膜全層，愈合后瘢痕可能造成一定程度的角膜散光〔2〕。盡管這兩種術(shù)式都屬于微創(chuàng)手術(shù)，但研究發(fā)現(xiàn)，它們?cè)诙鄠€(gè)方面可以引起淚膜改變〔3〕。目前臨床常用BUT、SIt、FSC測(cè)試組合〔4〕，淚膜穩(wěn)定的兩個(gè)重要因素是具有親水作用的黏蛋白和完整的角膜上皮。黏蛋白主要來(lái)源于杯狀細(xì)胞的分泌，杯狀細(xì)胞正常功能喪失或減弱、乳化角膜上皮的損傷都會(huì)影響淚液附著力〔5〕。高齡患者的上述細(xì)胞數(shù)目減少，瞼板腺功能、淚腺分泌功能減退〔6〕。手術(shù)切口的局部隆起、術(shù)中組織損傷、愈合過程中伴隨的炎性反應(yīng)、愈合后遺留的瘢痕組織，均可造成黏蛋白黏附能力降低，分析這是造成兩種切口術(shù)后BUT均明顯縮短，直至3個(gè)月仍未恢復(fù)的原因。尤其是透明角膜切口處上皮的微絨毛和微皺襞被破壞，增大了角膜表面不規(guī)則性，凹凸不平的表面上黏蛋白數(shù)量的減少，加劇了淚膜的表面張力，破壞了淚膜的穩(wěn)定性。兩組術(shù)后1 d SIt、FSC均不同程度增加，A組術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平，與劉祖國(guó)等〔3〕研究結(jié)果一致。術(shù)后早期由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的眼表充血與炎癥刺激〔7〕造成一過性增加。正常情況下，每次瞬目動(dòng)作將淚液中各種成分均勻涂布于角膜表面，正常的瞬目頻率有助于維持淚膜的穩(wěn)定性。部分角膜神經(jīng)在手術(shù)過程中受損，尤其是三叉神經(jīng)眼支的睫狀長(zhǎng)神經(jīng)，手術(shù)切斷的部分神經(jīng)干將對(duì)切口周圍和角膜中央知覺造成影響〔8〕。這種影響尤其體現(xiàn)為瞬目間歇延長(zhǎng)、動(dòng)作遲緩，進(jìn)而造成黏蛋白在眼球表面分布不均，直接影響了水液層和脂質(zhì)層附著，淚膜重建困難〔9〕。Botelno等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，淚液分泌功能還與角膜感覺神經(jīng)密切相關(guān)。正常的角膜知覺不但能夠引起刺激性淚液分泌，還能有效地終止淚液分泌，當(dāng)角膜知覺減退時(shí)，這種平衡將被打破，角膜無(wú)法感知正常的淚液需求，造成分泌量減少。并且，切口處神經(jīng)纖維內(nèi)的乙酰膽堿和膽堿酯酶由于受到神經(jīng)干被切斷的影響，造成運(yùn)輸障礙〔11〕，以至于上皮細(xì)胞代謝緩慢，細(xì)胞間骨架交聯(lián)缺失〔12〕，這些都對(duì)角膜上皮修復(fù)產(chǎn)生影響。角鞏膜緣切口遠(yuǎn)離角膜中央部位，對(duì)角膜上皮、基質(zhì)層、角膜知覺、結(jié)膜的影響已被降至較低水平〔13,14〕，其周圍血管攜帶的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與藥物，能有效控制眼部的炎性反應(yīng)〔15,16〕，對(duì)眼部造成的不良影響有限。

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〔2014-12-17修回〕

(編輯苑云杰)

〔中圖分類號(hào)〕R776.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)08-1963-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.083

通訊作者：秦秀虹(1980-)，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，主要從事白內(nèi)障、眼底病研究。

第一作者：盧嬿(1982-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事眼視光學(xué)、眼表疾病、白內(nèi)障研究。